血管内治疗前侧支循环评估的重要性

血管内治疗前侧支循环评估的重要性演讲人目录前侧支循环评估的方法学：从“形态学”到“功能学”的跨越前侧支循环的解剖与生理基础：代偿机制的“精密网络”引言：侧支循环——血管内治疗的“隐形战场”血管内治疗前侧支循环评估的重要性总结：前侧支循环——血管内治疗“以患者为中心”的基石5432101血管内治疗前侧支循环评估的重要性02引言：侧支循环——血管内治疗的“隐形战场”引言：侧支循环——血管内治疗的“隐形战场”作为一名神经介入科医师，我始终记得2022年初冬那个深夜的急诊：68岁的男性患者，突发左侧肢体无力、言语含糊，CT排除脑出血后，CTA提示右侧大脑中动脉M1段闭塞。时间就是大脑，我们立即启动血管内治疗。术中造影发现，虽然主血管完全堵塞，但患者右侧大脑前动脉通过前交通动脉向患侧代偿，同时患侧大脑中动脉的软脑膜支也可见逆行显影——这些“生命通道”般的侧支循环，最终让我们在闭塞后8分钟成功实现再通，患者术后3天即可下床活动。这个病例让我深刻体会到：前侧支循环的评估，绝非血管内治疗中的“附加项”，而是贯穿术前决策、术中操作、术后预后的“核心枢纽”。随着机械取栓、球囊扩张、支架植入等血管内治疗技术的飞速发展，针对急性缺血性卒中、颅内动脉狭窄、动脉瘤等疾病的疗效已得到广泛证实。然而，主血管的再通只是“万里长征第一步”，真正的疗效与安全性，高度依赖于前侧支循环的代偿能力。本文将从解剖生理基础、评估方法学、临床核心价值、疾病特异性应用及未来挑战五个维度，系统阐述前侧支循环评估在血管内治疗中的重要性，旨在为临床实践提供理论支撑与实践指导。03前侧支循环的解剖与生理基础：代偿机制的“精密网络”前侧支循环的定义与解剖构成前侧支循环（anteriorcollateralcirculation）特指前循环系统（颈内动脉系统）中，当主血管（如颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉）发生狭窄或闭塞时，通过吻合血管网络维持远端血供的代偿通路。其解剖结构复杂且个体差异显著，主要包括三大类：1.Willis环侧支：作为颅内最重要的代偿结构，由前交通动脉（Acom）、后交通动脉（Pcom）及两侧大脑前动脉（ACA）、大脑中动脉（MCA）、大脑后动脉（PCA）的起始段构成。其中，前交通动脉连接两侧ACA，是同侧ICA闭塞时对侧ACA向患侧MCA代偿的关键通路；后交通动脉连接ICA和PCA，但其在“前循环侧支”中的作用更多体现在颈内动脉闭塞时对后循环的代偿，而非前循环内部。前侧支循环的定义与解剖构成2.软脑膜吻合支（leptomeningealcollaterals,LMCs）：位于大脑皮质表面，是大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉终末支之间的网状吻合。当MCA或ACA主干闭塞时，LMCs可通过“逆行灌注”为缺血半暗带供血，其代偿能力与血管直径、吻合支密度、血流速度直接相关。研究显示，LMCs的开放通常在闭塞后数小时至数天逐渐建立，是急性期再灌注后重要的“后备通路”。3.眼动脉侧支：作为ICA海绵段的分支，眼动脉可通过视网膜中央动脉与颈外动脉的面动脉、颞浅动脉等形成“颈外-颈内”代偿。在慢性ICA闭塞中，眼动脉侧支的开放提示代偿较好，但在急性缺血中，其代偿效率远低于Willis环和LMCs。侧支循环的代偿机制与时间窗No.3侧支循环的代偿并非“被动开放”，而是缺血级联反应中的“主动自救”。当主血管狭窄超过70%或急性闭塞时，远端血管压力下降，触发以下机制：-血流动力学代偿：通过吻合支重新分配血流，维持缺血核心区周围半暗带的灌注压。研究表明，侧支循环良好者，半暗带体积可增加30%-50%，为血管内治疗提供“时间窗延长的可能”。-血管新生与重塑：慢性缺血状态下，缺氧诱导因子（HIF-1α）等因子促进VEGF等表达，推动吻合支管径增粗、新生血管形成，这一过程需数周至数月，因此对急性期治疗影响有限，但对慢性狭窄患者的治疗决策至关重要。No.2No.1侧支循环的代偿机制与时间窗值得注意的是，侧支循环的代偿能力具有“时间依赖性”：急性闭塞后30分钟内，以Willis环代偿为主；1-6小时，LMCs逐渐开放；6小时后，若侧支未充分建立，缺血核心区将扩大，再灌注损伤风险显著增加。这一特性决定了侧支评估必须“争分夺秒”，尤其在血管内治疗的“时间窗内”发挥关键作用。04前侧支循环评估的方法学：从“形态学”到“功能学”的跨越前侧支循环评估的方法学：从“形态学”到“功能学”的跨越准确评估前侧支循环状态，是制定血管内治疗策略的前提。近年来，随着影像技术的进步，评估方法已从传统的有创造影发展为多模态、无创、动态的评估体系，为临床提供了“解剖-功能-代谢”三维视角。数字减影血管造影（DSA）：评估的“金标准”尽管DSA具有有创、辐射等缺点，至今仍是侧支循环评估的“金标准”。其优势在于：-实时动态观察：可清晰显示造影剂在侧支血管内的充盈速度、方向、范围，直观判断代偿程度。常用的侧支分级系统包括ASITN/SIRS分级（0级：无侧支；1级：慢速侧支充盈患段远端；2级：快速侧支充盈患段远端，但不完全；3级：快速侧支完全充盈患段远端；4级：超过正常侧支供血）和Maas分级（基于LMCs显影范围），这些分级与预后显著相关。-评估侧支动态变化：在机械取栓术中，可通过造影观察首次取栓后侧支开放情况的变化——若侧支改善提示血栓负荷减少，若恶化需警惕再闭塞可能。CT血管成像（CTA）：急诊评估的“快速通道”作为急性缺血性卒中的首选影像学方法，CTA通过多层螺旋CT重建血管图像，可无创评估侧支循环。其技术要点包括：-多期相扫描：动脉期评估主血管闭塞情况，静脉期或延迟期观察侧支充盈，避免因血流缓慢导致的假阴性。-CTA侧支评分（e.g.MAST评分）：结合LMCs显影范围、Willis环完整性等，量化侧支代偿能力。研究显示，CTA侧支评分≥3分的患者，取栓后90天良好预后（mRS0-2分）的概率是评分＜2分患者的2.3倍。-局限性：对于严重钙化、血流极慢的患者，CTA可能低估侧支代偿能力，需结合CT灌注（CTP）或MRI进一步评估。（三）磁共振血管成像（MRA）与灌注成像（PWI/MRI）：功能代谢的“深度解析CT血管成像（CTA）：急诊评估的“快速通道””MRA（包括时间飞跃法MRA和对比增强MRA）可无创显示血管解剖，对Willis环的评估敏感度达85%-90%，但对LMCs的显示能力弱于CTA和DSA。其优势在于可联合PWI（灌注加权成像）和DWI（弥散加权成像），通过“不匹配模式”（DWI-PWI不匹配）判断缺血半暗带体积，而侧支循环正是决定“不匹配范围”的关键因素。例如，当DWI病灶小而PWI低灌注范围大，且侧支评分良好时，提示半暗带体积大，即使超过传统6小时时间窗，仍可能从血管内治疗中获益。MRCLEANII亚组分析显示，MRI侧支评分良好的患者，延长至24小时时间窗的取栓仍可获益。经颅多普勒超声（TCD）：床旁动态的“实时监测”TCD通过检测大脑中动脉、大脑前动脉的血流方向、速度，评估侧支开放情况：-眼动脉试验：压迫患侧颈总动脉时，若同侧大脑中动脉血流速度下降＜30%，提示前交通动脉代偿良好。-椎动脉压迫试验：评估后交通动脉代偿。TCD的优势在于床旁操作、无辐射、可动态监测，尤其适用于无法搬动的重症患者，但其准确性操作者依赖性强，对后循环侧支评估价值有限。新兴技术：人工智能与分子影像的“精准赋能”随着AI技术的发展，深度学习模型已可实现CTA/MRA图像的自动侧支分割与评分，减少人为误差。例如，基于U-Net网络的算法对CTA侧支的识别准确率达92%，可快速输出侧支评分，为急诊决策争取时间。此外，分子影像技术（如靶向血管内皮生长因子的PET-CT）正尝试探索侧支新生机制，虽仍处于研究阶段，但为个体化评估提供了新方向。四、前侧支循环评估在血管内治疗中的核心价值：贯穿全程的“决策罗盘”前侧支循环的评估，绝非“影像科报告中的一个数字”，而是直接决定血管内治疗“是否做、何时做、怎么做、怎么做”的核心依据。其临床价值可概括为以下五个维度：筛选适宜人群：扩大治疗时间窗的“关键标尺”传统血管内治疗的时间窗为发病6小时（前循环）或24小时（后循环，基于影像筛选），但侧支循环良好的患者即使超时仍可能获益。2018年发表的EXTEND-IA研究显示，对于侧支循环良好（CTA评分≥2分）且发病6-12小时的患者，阿替普酶联合取栓的90天良好预后率显著高于标准治疗组（49%vs13%）。2023年发布的THRIVE研究进一步证实，侧支评估可指导“个体化时间窗”——侧支差的患者需严格遵循6小时窗，侧支良好者可延长至12小时甚至更长。预测治疗预后：判断疗效与风险的“晴雨表”侧支循环状态与血管内治疗后的血管再通率、出血转化风险、神经功能恢复直接相关。-与再通率的关系：SWIFTPRIME研究亚组分析显示，取栓前侧支分级≥3分的患者，支架取栓器的首次再通率（TICI2b/3级）达82%，显著低于侧支分级1-2分的患者（58%）。-与出血转化的关系：侧支差的患者，因缺血半暗带体积小、再灌注后血流骤增，易发生出血性转化（HT）。MRCLEAN研究显示，侧支分级0-1分的患者HT发生率是3-4分患者的2.1倍。-与长期预后的关系：一项纳入12项RCT的Meta分析显示，侧支循环良好（ASITN/SIRS3-4级）的患者，90天良好预后风险比（RR）为2.35（95%CI1.92-2.87），死亡风险RR为0.51（95%CI0.36-0.73）。指导治疗策略：优化技术选择的“导航仪”侧支循环的评估结果直接影响手术方式的选择：-对于侧支良好、血栓负荷大的患者：首选支架取栓器（如Solitaire）或抽吸导管（如ACE60），因其可通过“支架回收”或“抽吸+中间导管到位”实现高效再通，减少血管损伤。-对于侧支差、血栓负荷小的患者：优先采用抽吸导管直接抽吸，避免反复操作导致血管痉挛；若合并动脉粥样硬化斑块，可考虑球囊扩张+支架植入，减少再狭窄风险。-对于侧支不良、已发生大面积梗死的患者：需谨慎评估手术获益与风险，若NIHSS评分＞25分且ASPECTS＜6分，手术可能导致恶性脑水肿，预后极差，可考虑姑息治疗。监测术中变化：动态调整方案的“实时反馈”血管内治疗过程中，侧支循环状态可能发生动态变化：-首次造影后：若侧支开放不良，提示血栓负荷大或远端血管阻力高，需增加中间导管支撑或更换更粗的抽吸导管。-取栓后：若侧支评分较术前改善，提示再通成功，可结束操作；若侧支评分恶化或出现新发侧支，需警惕血管夹层或急性血栓形成，立即行DSA复查。-球囊扩张/支架植入后：需观察侧支血流是否恢复，若仍存在“滞留”现象，需考虑残余狭窄或慢血流，给予替罗非班等药物。指导术后管理：预防并发症的“预警系统”侧支循环状态影响术后管理策略：-侧支差的患者：因再灌注后易出现高灌注综合征（HPS），需严格控制血压（目标收缩压＜140mmHg）、避免情绪激动，并定期复查CT排除出血或梗死扩大。-侧支良好的患者：虽HPS风险低，但仍需警惕再闭塞，术后24小时内需复查CTA，监测血管通畅度。-慢性狭窄患者：若侧支依赖眼动脉或LMCs，术后需长期抗血小板治疗（如阿司匹林+氯吡格雷），并定期随访评估侧支稳定性。五、不同疾病状态下前侧支循环评估的特异性：“量体裁衣”的临床思维前侧支循环的重要性在不同血管疾病中存在差异，需结合疾病特点制定个体化评估策略。急性缺血性卒中：与“时间赛跑”的核心依据急性前循环大血管闭塞（如ICA、M1段）是血管内治疗的主要适应证，此时侧支评估的核心是“快速判断半暗带体积”。对于发病＜6小时的患者，若CTA显示侧支≥2分且ASPECTS≥6分，需立即取栓；对于6-24小时患者，需联合PWI-DWI不匹配评估，若侧支良好且不匹配比＞1.8，仍可考虑治疗。此外，对于串联病变（如ICA合并M1闭塞），需优先评估Willis环代偿，若前交通动脉开放，可先处理M1段闭塞；若未开放，需先处理ICA狭窄，避免“盗血现象”。颈动脉狭窄：决定治疗方式的“分水岭”对于重度颈动脉狭窄（＞70%），侧支评估是选择CEA（颈动脉内膜剥脱术）、CAS（颈动脉支架植入术）或药物治疗的“金标准”。1-Willis环完整且LMCs良好：可耐受暂时性血流阻断，CAS或CEA均可选择；2-Willis环不完整（如前交通动脉缺如）：LMCs成为主要代偿通路，需避免术中高灌注，CAS可能更优（因手术时间短、阻断血流少）；3-侧支极差（如眼动脉侧支未开放）：手术风险极高，需先纠正侧支（如颈外动脉搭桥）再处理狭窄。4颅内动脉瘤：评估载瘤动脉闭塞风险的“预判工具STEP1STEP2STEP3STEP4对于大型或宽颈动脉瘤，载瘤动脉闭塞（trapping）是常用策略，但需评估侧支是否允许患侧脑组织存活。术前需行DSA或MRA评估：-前交通动脉开放：可闭塞一侧大脑前动脉，不影响对侧供血；-后交通动脉开放：可闭塞颈内动脉海绵段，由大脑后动脉代偿；-侧支不良者：需行血流重建术（如血管搭桥、支架辅助弹簧圈栓塞），避免大面积梗死。动脉粥样硬化性狭窄：预测进展与再狭窄的“生物标志物对于症状性颅内动脉狭窄（如MCA狭窄），侧支循环状态与卒中复发风险直接相关。研究显示，侧支不良的患者年复发率达15%-20%，而侧支良好者＜5%。因此，对于侧支差的患者，需积极强化抗血小板治疗（如阿司匹林+西洛他唑）或考虑血管内治疗（如球囊扩张）；对于侧支良好者，可先优化药物治疗并定期随访。六、前侧支循环评估的临床挑战与未来方向：从“经验医学”到“精准医学”的跨越尽管前侧支循环评估的重要性已得到公认，但临床实践中仍面临诸多挑战，未来需从技术标准化、评估动态化、预测模型个体化等方向突破。当前临床挑战1.评估标准不统一：尽管ASITN/SIRS、MAST等评分广泛应用，但不同研究对“侧支良好”的定义存在差异，导致跨研究可比性差。012.急诊评估效率不足：在基层医院，CTA/MRA的获取时间可能延误侧支评估，尤其对于夜间或偏远地区的患者。023.侧支动态监测困难：现有技术多侧重于术前静态评估，术中、术后的侧支动态变化仍依赖反复造影，辐射与成本较高。034.个体差异未充分纳入：年龄、高血压、糖尿病等因素会影响侧支重塑能力，但现有评分系统未整合这些变量。04未来发展方向1.人工智能辅助的自动化评估：开发基于深度学习的CTA/MRA侧支分割算法，实现“一键式”评分，减少人为误差，缩短评估时间。例如，我院正在研发的“Collateral-AI系统”，可在5分钟内完成CTA侧支评分，准确率达94%。2.多模态影像融合技术：将CTA/MRA的解剖信息与PWI/DWI的功能代谢信息融合，构建“侧支-灌注-梗死”三维模型，更精准预测半暗带体积。3.侧支