超声引导下椎旁阻滞在老年胸科手术的应用

超声引导下椎旁阻滞在老年胸科手术的应用演讲人01超声引导下椎旁阻滞在老年胸科手术的应用02引言：老年胸科手术的围术期挑战与技术需求引言：老年胸科手术的围术期挑战与技术需求作为一名从事临床麻醉与围术期疼痛管理十余年的工作者，我深刻体会到老年胸科手术的特殊性与复杂性。随着人口老龄化加剧，接受胸科手术的患者年龄逐渐升高，这类患者常合并多种基础疾病（如慢性阻塞性肺疾病、冠心病、糖尿病等），重要器官功能储备下降，对手术和麻醉的耐受性显著降低。胸科手术本身创伤大，术后疼痛剧烈，若镇痛管理不当，不仅会增加患者痛苦，还可能引发呼吸抑制、咳嗽无力、肺不张等并发症，严重影响术后康复。传统胸科手术的麻醉与镇痛多依赖全身麻醉联合硬膜外镇痛，但硬膜外穿刺存在高龄患者脊柱退行性变穿刺困难、椎管内血肿风险、术后低血压等问题。近年来，超声引导下椎旁阻滞（Ultrasound-GuidedParavertebralBlock,UGPVB）因其在可视化操作下精准定位胸椎旁间隙，可有效阻滞单侧躯体感觉、运动神经，同时避免椎管内穿刺相关风险，逐渐成为老年胸科手术围术期镇痛的重要选择。本文将结合临床实践与最新研究，系统阐述UGPVB在老年胸科手术中的应用价值、技术要点、临床优势及未来发展方向，以期为同行提供参考。03老年胸科手术的生理特点与镇痛需求1老年患者的生理与病理特征老年胸科手术患者因年龄增长，机体各系统发生显著退行性改变：-呼吸系统：肺弹性回缩力下降，小气道阻力增加，肺通气/血流比例失调，合并慢性肺部疾病时，术后呼吸功能储备进一步受限，剧烈疼痛会抑制咳嗽反射，增加肺部感染风险。-心血管系统：血管弹性减退，心输出量下降，对容量波动的耐受性差，术后疼痛引发的应激反应可能导致血压剧烈波动，增加心肌缺血事件风险。-神经系统：脊髓及神经根退行性变（如椎间盘突出、黄韧带肥厚），椎旁间隙解剖结构变异增加，传统盲穿技术定位难度大；同时，老年患者对局麻药的敏感性增高，药物代谢速度减慢，需警惕局麻药毒性反应。-凝血功能：部分老年患者因合并心脑血管疾病需长期服用抗凝药物，增加了椎旁穿刺相关血肿的风险。2老年胸科手术术后镇痛的特殊性胸科手术切口长、创伤大，术后疼痛强度可达中重度，其镇痛需求具有以下特点：-区域性：疼痛主要来源于手术切口、胸壁肌肉损伤及肋间神经牵拉，呈节段性分布，需针对性阻滞相应胸椎旁节段。-高并发症风险：全身麻醉阿片类药物镇痛易导致呼吸抑制、恶心呕吐、肠麻痹等不良反应，老年患者尤其敏感；硬膜外镇痛可能引发低血压、尿潴留，甚至椎管内血肿。-促进快速康复需求：良好的术后镇痛是加速康复外科（ERAS）的核心环节，可帮助患者早期下床活动，减少深静脉血栓、肺不张等并发症，缩短住院时间。基于上述特点，一种既能提供有效节段性镇痛，又能减少全身不良反应、规避椎管内风险的麻醉技术，对老年胸科手术患者至关重要。UGPVB凭借其精准、安全、有效的优势，恰好契合这一需求。04超声引导下椎旁阻滞的解剖基础与超声成像1胸椎旁间隙的解剖结构与神经分布胸椎旁间隙（ParavertebralSpace,PVS）是UGPVB的关键解剖靶区，位于椎体两侧，呈“三角棱柱形”，其边界包括：-前壁：壁层胸膜（紧邻胸膜腔）-后壁：肋横突韧带（由横突肋骨膜、肋间内肌筋膜融合而成）-内侧壁：椎体、椎间盘及椎间孔（内含脊神经根）-外侧壁：肋间内肌及肋骨胸椎旁间隙内填充脂肪组织、肋间血管（肋间后动、静脉）和肋间神经（沿肋骨下缘走行）。脊神经根穿出椎间孔后，在PVS内分为前支（形成肋间神经）和后支（支配背部肌肉），阻滞PVS可同时阻滞躯体感觉、运动及交感神经，实现单侧胸壁的完全镇痛。1胸椎旁间隙的解剖结构与神经分布值得注意的是，胸椎旁间隙在上下节段存在解剖差异：上胸段（T1-T4）间隙较窄，壁层胸膜与椎体贴近，穿刺时气胸风险较高；中下胸段（T5-T12）间隙较宽，脂肪组织丰富，穿刺安全性相对更高。老年患者常存在胸膜增厚、肋间间隙变窄等退行性改变，超声成像对识别这些变异尤为重要。2超声引导下胸椎旁间隙的成像技术超声引导是UGPVB的核心技术，其通过高频线阵探头（5-12MHz）实时显示穿刺针与周围结构的关系，显著提高阻滞成功率并降低并发症。具体成像要点如下：2超声引导下胸椎旁间隙的成像技术2.1探头定位与扫查手法-体位：患者取侧卧位（手术侧向上）或坐位，屈膝屈髋以放松腰背肌。1-探头放置：沿棘突旁2-3cm处纵向放置探头，超声束平行于脊柱长轴，依次显示以下结构（从内到外）：2-椎体：低回声声像，伴后方声影（椎体骨皮质）；3-横突：高回声声像，后方伴声影，呈“阶梯状”排列；4-肋横突韧带：连接横突与肋骨的高回声线性结构，是识别PVS后壁的关键标志；5-胸膜：位于PVS前方，呈线状高回声，随呼吸滑动（“滑动征”）；6-肋间肌：位于PVS外侧，由内向外为肋间内肌（低回声）、肋间外肌（高回声）；7-肋间神经：位于肋骨下缘，呈圆形低回声结构，直径约1-2mm，与肋间血管伴行（动脉高回声，静脉无回声）。82超声引导下胸椎旁间隙的成像技术2.2穿刺针可视化技术-平面内技术（In-plane）：探头长轴与穿刺针平行，针尖全程可见，适用于初学者或上胸段穿刺（因间隙较窄，需精确控制针尖位置）。01-平面外技术（Out-of-plane）：探头长轴与穿刺针垂直，针尖呈点状强回声，适用于中下胸段穿刺（间隙较宽，可减少穿刺针反复调整）。02-液体扩张技术：穿刺针尖抵达PVS后，注射少量生理盐水（1-2ml），可清晰显示PVS被液体充填的“囊状”低回声声像，同时确认针尖位置正确，避免局麻药误注。033老年患者超声成像的特殊注意事项-高频探头切换：肥胖患者可采用凸阵探头（2-5MHz）初步定位，再切换线阵探头精细显示PVS；03-多切面联合扫查：结合纵向扫查（识别椎体、横突）和横向扫查（识别肋间隙、肋间神经），全面评估解剖结构。04老年患者因脊柱退行性变、肥胖、肺气肿等因素，超声图像清晰度可能下降，需采取以下优化措施：01-探头加压：适度加压探头可推开肺气，改善胸膜显影；0205超声引导下椎旁阻滞在老年胸科手术中的临床应用1麻醉与镇痛方案的选择UGPVB在老年胸科手术中的应用可分为“单次阻滞”“连续阻滞”及“复合全身麻醉”三种模式，需根据手术类型、患者基础状态及手术时长个体化选择。1麻醉与镇痛方案的选择1.1单次椎旁阻滞-适应证：短小手术（如胸腔镜肺楔形切除术、胸膜活检术）或术后镇痛需求≤48小时的患者。-操作流程：超声定位目标胸椎旁间隙（通常覆盖手术切口上下各1-2个节段），穿刺针针尖抵达PVS后，注射0.3-0.5%罗哌卡因（或布比卡因）15-20ml/节段，总量不超过0.3mg/kg（罗哌卡因）。-优势：操作简单，避免导管留置相关感染风险；老年患者局麻药总量控制严格，需预防局麻药systemictoxicity（LAST）。1麻醉与镇痛方案的选择1.2连续椎旁阻滞-适应证：中大型手术（如肺叶切除术、食管癌根治术）或术后镇痛需求＞48小时的患者。-操作流程：超声定位后，采用Tuohy针（17-19G）穿刺至PVS，置入导管（20-22G），导管尖端留置3-5cm，固定后连接电子镇痛泵。背景剂量5-8ml/h，单次给药2-4ml/次，锁定时间15-30min，药物采用0.1-0.2%罗哌卡因复合2μg/ml芬太尼。-优势：可持续提供镇痛，减少术后阿片类药物用量，降低呼吸抑制风险；老年患者可联合非甾体抗炎药（NSAIDs）增强镇痛效果，减少局麻药用量。1麻醉与镇痛方案的选择1.3复合全身麻醉-适应证：所有老年胸科手术患者，尤其是合并严重心肺疾病、无法耐受单纯区域麻醉者。-方案设计：全麻诱导前实施UGPVB（覆盖手术区域），术中以七氟醚、瑞芬太尼维持麻醉，术后开启连续镇痛泵。-优势：区域麻醉阻滞手术区域伤害性信号传导，减少全麻药物用量，降低术后应激反应；老年患者术后苏醒更平稳，认知功能障碍（POCD）发生率降低。2不同手术类型的阻滞节段选择-胸廓成形术：根据手术范围选择相应节段，通常需覆盖3-5个连续节段。05-食管癌手术：经左胸切口需阻滞T5-T10，经右胸切口需阻滞T3-T9；03胸科手术切口位置不同，需阻滞相应的胸椎旁节段，具体如下：01-纵隔肿瘤手术：前纵隔肿瘤（T1-T4）阻滞T1-T4，后纵隔肿瘤（T5-T12）阻滞T5-T12；04-胸腔镜肺手术：肺上叶（T1-T4）、中叶（T4-T6）、下叶（T6-T8）手术，分别阻滞T1-T4、T4-T6、T6-T8节段；023典型病例分享病例1：78岁男性，肺癌（右上肺）合并COPD，行胸腔镜右上肺叶切除术-术前评估：FEV11.2L（预计值55%），PaO₂75mmHg，长期使用沙美特罗/氟替卡松。-麻醉方案：全麻诱导前超声引导下T2-T4椎旁阻滞（单次，0.3%罗哌卡因20ml/节段），全麻诱导（丙泊酚、罗库溴铵、芬太尼），术中瑞芬太尼+七氟醚维持。-术后镇痛：术后开启连续椎旁镇痛（T2-T4导管，0.1%罗哌卡因8ml/h+芬太尼2μg/ml），VAS评分≤3分，术后第1天下床活动，无肺部并发症，术后5天出院。病例2：82岁女性，食管中段癌合并高血压、糖尿病，行食管癌根治术（左胸入路）3典型病例分享-术前评估：血压控制良好（140/85mmHg），空腹血糖7.8mmol/L，心电图示ST-T改变。-麻醉方案：全麻诱导前超声引导下T5-T10连续椎旁阻滞（置管，0.2%罗哌卡因10ml/h背景量），全麻诱导（依托咪酯、顺式阿曲库铵、舒芬太尼），术中右美托咪定辅助镇痛。-术后镇痛：椎旁镇痛联合口服对乙酰氨基酚1gq6h，术后VAS评分≤2分，未使用阿片类药物，术后第3天恢复进食，无低血压或血糖波动，术后7天出院。上述病例充分证实，UGPVB可有效改善老年胸科手术患者的镇痛效果，促进术后快速康复。06超声引导下椎旁阻滞的优势与潜在风险1核心优势1.1镇效确切，减少全身不良反应椎旁阻滞可精准阻滞手术区域的伤害性传入神经，阻断疼痛信号向中枢传导，同时抑制交感神经兴奋，降低术后应激反应。研究显示，与硬膜外镇痛相比，UGPVB术后24h吗啡用量减少40%-60%，恶心呕吐发生率降低50%，呼吸抑制发生率降低70%，尤其适用于老年患者。1核心优势1.2安全性高，规避椎管内风险UGPVB不涉及椎管内穿刺，避免了硬膜外血肿、全脊麻、神经根损伤等严重并发症。老年患者常服用抗凝药（如利伐沙班、阿司匹林），UGPVB的穿刺路径（经胸壁肌肉进入PVS）远离椎管，出血风险显著低于硬膜外阻滞。1核心优势1.3促进术后快速康复良好的镇痛效果可帮助患者早期下床活动，减少深静脉血栓、肺不张等并发症。一项纳入12项RCT研究的Meta分析显示，接受UGPVB的老年胸科手术患者，术后住院时间缩短1.5-2.0天，30天再入院率降低25%。1核心优势1.2操作灵活，适应个体化需求UGPVB可根据手术范围选择单节段或多节段阻滞，也可联合其他区域阻滞（如腹横肌平面阻滞、肋间神经阻滞），实现“多模式镇痛”，满足不同患者的镇痛需求。2潜在风险与并发症防治尽管UGPVB安全性较高，但仍需警惕以下并发症，并采取针对性防治措施：2潜在风险与并发症防治2.1气胸-发生率：0.5%-2%，上胸段（T1-T4）穿刺风险较高。01-原因：穿刺针突破壁层胸膜或穿刺过程中患者咳嗽导致肺组织损伤。02-防治：超声实时显示胸膜滑动征，穿刺时嘱患者屏气，针尖避免穿透胸膜；术后监测呼吸频率、血氧饱和度，必要时行胸部X线检查。032潜在风险与并发症防治2.2局麻药全身毒性反应（LAST）STEP3STEP2STEP1-发生率：0.1%-0.5%，老年患者因药物代谢减慢，风险增加。-原因：局麻药误入血管或单次剂量过大。-防治：注射前回抽无血液，采用小剂量、低浓度局麻药，联合脂乳剂（20%Intralipid）作为抢救药物。2潜在风险与并发症防治2.3神经损伤-发生率：＜0.1%，多为暂时性神经麻痹。01-原因：穿刺针直接损伤肋间神经或针尖注药压力过高。02-防治：超声引导下缓慢穿刺，针尖避开神经结构，注药时压力监测（≤15psi）。032潜在风险与并发症防治2.4局部血肿或感染-发生率：＜0.5%，连续导管留置时间＞72小时风险增加。-防治：严格无菌操作，穿刺点消毒范围≥10cm，定期更换敷料，怀疑感染时及时拔除导管并送检。073�险险管理的核心原则3�险险管理的核心原则-个体化评估：术前详细询问病史（尤其是抗凝药使用史、脊柱手术史），完善凝血功能、肺功能检查；01-超声引导：全程可视化操作，避免盲穿；02-药物选择：优先选用长效酰胺类局麻药（罗哌卡因、布比卡因），控制单次剂量和总剂量；03-术后监测：常规监测生命体征、镇痛效果、神经功能，及时发现并处理并发症。0408超声引导下椎旁阻滞的优化策略与未来展望1技术优化：提升阻滞精准度与安全性-三维超声与人工智能辅助：传统二维超声对PVS三维结构显示有限，三维超声可实时重建PVS立体形态，人工智能算法可自动识别肋间神经、血管等结构，降低操作难度；-神经刺激器联合超声引导：通过神经刺激器诱发相应肌肉收缩（如肋间肌收缩），联合超声确认针尖位置，可进一步提高阻滞成功率，尤其适用于解剖变异明显的老年患者；-新型穿刺针设计：如“尖端弯曲穿刺针”可减少针尖对胸膜的损伤，“超声兼容导管”可实时显示导管位置，避免导管移位。2药物优化：增强镇痛效果与安全性-长效局麻药复合药物：如罗哌卡因联合右美托咪定（α2受体激动剂），可延长镇痛时间、减少局麻药用量；脂质体布比卡因（如Exparel）可持续释放药物，提供72h以上镇痛；-非阿片类镇痛药：如帕瑞昔布（COX-2抑制剂）、加巴喷丁（钙通道调节剂），联合椎旁阻滞可减少阿片类药物用量，降低不良反应；-局麻药递送系统：如温敏型水凝胶凝胶，可在体温下固化缓慢释放局麻药，延长作用时间。3多模式镇痛策略的整合UGPVB并非孤立技术，需与其他镇痛方式联合，实现“1+1＞2”的效果：-椎旁阻滞+切口浸润：手术结束时在切口周围注射0.25%罗哌卡因，可阻断切口末梢神经；-椎旁阻滞+静脉患者自控镇痛（PCA）：低剂量阿片类药物PCA（如舒芬太尼0.02μg