跌倒坠床事件与科室绩效考核风险扣分

跌倒坠床事件与科室绩效考核风险扣分演讲人跌倒坠床事件与科室绩效考核风险扣分一、引言：跌倒坠床事件作为科室安全管理的"晴雨表"与绩效考核的"重砝码"在临床一线工作十余年，我曾亲历过这样一个场景：一位78岁的高血压、糖尿病患者夜间如厕时，因地面湿滑且未及时呼叫护士，不慎跌倒导致右侧髋部骨折，术后卧床三月，不仅承受剧烈的身体疼痛，更因自理能力丧失陷入抑郁——其子女因照护问题与科室产生纠纷，最终不仅患者家庭承受了沉重的经济与心理负担，科室当月绩效也因此被扣除相应分数，并被医院安全管理委员会通报批评。这起事件让我深刻意识到：跌倒坠床绝非简单的"意外"，它是衡量科室安全管理水平的"试金石"，更是绩效考核体系中不可忽视的"风险标尺"。随着医疗体制改革的深入，"以患者为中心"的服务理念已成为行业共识，而患者安全作为医疗质量的核心，直接关系到医院的生存与发展。跌倒坠床作为住院患者最常见的安全事件之一，不仅对患者造成身心伤害，更会引发医疗纠纷、影响科室声誉，并通过绩效考核机制转化为直接的经济与管理压力。因此，从行业视角看，跌倒坠床事件与科室绩效考核的关联，本质上是医疗安全目标与绩效管理目标的深度耦合——前者是"底线要求"，后者是"动力机制"，二者通过风险扣分的纽带，共同推动科室构建更科学、更严密的安全防控体系。本文将从跌倒坠床事件的定义危害、原因根源、考核关联、防控策略四个维度，系统剖析二者间的逻辑关系，为科室管理者提供兼具理论高度与实践价值的思路参考。二、跌倒坠床事件的定义、分类与危害：从个体伤害到系统风险的传导01核心概念的界定与分类核心概念的界定与分类准确界定跌倒坠床事件的内涵与外延，是分析其与绩效考核关联的逻辑起点。根据《中国患者安全目标（2023版）》及世界卫生组织（WHO）定义，跌倒指突发、不自主、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面；坠床指从床、轮椅、平车等诊疗设施上坠落的事件。二者虽常被合并讨论，但存在本质区别：跌倒多发生在地面或平面上，与患者自身活动能力、环境障碍相关；坠床则更多与设施设计、照护流程相关，如床栏未升起、轮椅约束不当等。从事件性质与后果严重程度，可分为四类：1.可预见事件：通过风险评估识别高风险患者，但因防控措施未落实导致的跌倒坠床，如Morse跌倒评分≥45分患者未安排专人陪护而跌倒；核心概念的界定与分类2.不可预见事件：虽已严格执行防控流程，但因突发状况（如患者突发晕厥、癫痫）导致的事件，此类事件在绩效考核中通常酌情减轻扣分；3.轻度事件：仅造成软组织挫伤、皮肤擦伤等轻微伤害，无需特殊处理；4.重度事件：导致骨折（尤其是髋部、桡骨远端）、颅内出血、甚至死亡，或需手术干预、长期康复治疗的事件，此类事件往往触发最高级别的绩效扣分与追责机制。02危害的多维传导：从个体到系统的连锁反应危害的多维传导：从个体到系统的连锁反应跌倒坠床事件的危害绝非孤立存在，而是通过"患者-科室-医院"三层传导机制，形成个体伤害与系统风险的叠加效应。对患者：身心创伤与医疗负担的双重打击从个体层面看，跌倒坠床的直接后果是生理损伤。老年患者因骨质疏松，跌倒后髋部骨折发生率高达20%-30%，且1年内死亡率超20%，幸存者中50%以上遗留永久性功能障碍。此外，跌倒还会引发严重的心理创伤——患者常因害怕再次跌倒而减少活动，导致肌肉萎缩、深静脉血栓等"废用综合征"，形成"跌倒-恐惧-活动减少-再次跌倒"的恶性循环。据我院2022年数据显示，发生跌倒的患者平均住院日延长5.7天，医疗费用增加32%，其中因心理康复产生的占比达18%。对科室：绩效损失与声誉危机的直接冲击科室作为医疗服务的"最小作战单元"，是跌倒坠床事件的"第一责任主体"。在绩效考核体系中，此类事件通常被纳入"不良事件管理"或"患者安全"指标模块，扣分标准与事件等级、可避免性直接挂钩。以我院为例：轻度可避免事件扣科室绩效500元/例，重度事件扣2000元/例，若引发医疗纠纷并造成赔偿，额外扣除当月科室绩效总额的5%-10%；若事件被上级卫生健康部门通报，则取消科室年度评优资格。除经济与荣誉损失外，科室还面临人力资源的隐性消耗：事件发生后，需由护士长、主治医师、质控专员组成调查组，完成根本原因分析（RCA）、事件上报、整改方案制定等工作，耗时约4-6小时/例；医护人员需投入额外时间与患者及家属沟通，处理纠纷时更可能分散临床工作精力，导致整体服务效率下降。对医院：监管压力与公信力的长期削弱从系统层面看，跌倒坠床事件的高发生率会直接影响医院在等级评审、JCI认证等评估中的表现。我国《三级医院评审标准（2022年版）》明确要求，"住院患者跌倒发生率"作为核心监测指标，需持续改进并达标；JCI标准更是将"降低患者跌倒风险"作为患者安全目标的重点内容，若发生严重跌倒事件，医院可能面临认证降级或暂停认证的风险。此外，在信息化时代，单起跌倒事件经社交媒体传播，可能演变为医院公信力危机。2023年某省级医院曾因一起老年患者坠床致死事件被网络曝光，尽管最终调查结果为患者自身疾病导致，但医院舆情评分仍下降23%，当季度门诊量减少15%，间接经济损失超千万元。这警示我们：跌倒坠床事件的防控，既是技术问题，更是关乎医院生存发展的战略问题。对医院：监管压力与公信力的长期削弱三、跌倒坠床事件的根本原因分析：基于"人-机-环-管"系统的深度解构跌倒坠床的发生绝非偶然，而是多重风险因素交织作用的结果。要有效防控事件、降低绩效扣分，必须突破"归咎于个人"的惯性思维，从"人-机-环-管"（Man-Machine-Environment-Management）系统视角，剖析其深层根源。03人的因素：风险识别与照护能力的双重短板患者因素：生理脆弱性与行为依从性的矛盾患者是跌倒坠床事件的主体，其生理、心理及行为特征直接构成风险基础。从临床数据看，三类患者为高危人群：-老年患者：≥65岁患者跌倒发生率是青少年的3倍，主要因肌肉萎缩、平衡能力下降、反应迟缓（如帕金森病患者），且常合并多种慢性病（如高血压、糖尿病），需服用降压药、利尿剂等，增加体位性低血压风险；-意识障碍患者：如谵妄、昏迷患者，因躁动不安、无自主意识，易发生坠床；-特殊疾病患者：如脑卒中后偏瘫（患侧肢体无力）、癫痫（突发抽搐）、骨关节疾病（活动受限）患者，因运动功能障碍，转移过程中易失衡。患者因素：生理脆弱性与行为依从性的矛盾值得注意的是，部分患者存在"风险认知盲区"：如一位65岁冠心病患者自述"我能自己走路"，拒绝使用助行器；一位糖尿病患者因担心"麻烦护士"，夜间未按铃呼叫便自行下床。这种"高估自身能力、低估风险存在"的行为依从性问题，成为防控链条中的薄弱环节。医护人员因素：风险评估、沟通与执行的"最后一公里"梗阻作为防控措施的执行主体，医护人员的能力与态度直接决定风险管控效果。当前存在三大突出问题：-风险评估流于形式：部分护士对Morse跌倒评估量表掌握不熟练，仅通过"年龄>65岁""有跌倒史"等表面指标打分，未关注患者用药（如苯二氮卓类、抗抑郁药）、步态（如"摇摆步"）、排泄习惯（如夜尿频繁>2次/晚）等细节，导致高风险患者漏评率高达18%（我院2022年质控数据）；-沟通技巧不足：健康教育时使用专业术语（如"体位性低血压"），患者及家属无法理解；或仅口头告知"注意安全"，未演示正确的起床、如厕方法，导致宣教效果大打折扣；-巡视执行不到位：夜间、节假日等人力资源薄弱时段，护士因工作繁忙或存在"侥幸心理"，未按每小时巡视一次的要求落实，给可避免事件留下空间。04设备与环境因素：物理空间的"隐性风险点"环境设施设计缺陷病房作为患者的主要活动空间，其环境设计的合理性直接影响跌倒风险。常见问题包括：-地面安全不达标：卫生间、走廊地面未使用防滑材料，清洁后未放置"小心地滑"警示牌；积水、积水未及时清理，尤其雨季或患者排泄物污染时；-设施布局不合理：床头呼叫按钮位置过高（如距床面>60cm），行动不便患者无法触及；床边无夜灯或亮度不足，夜间如厕时因光线昏暗碰撞家具；轮椅、助行器等辅助设备未固定放置，患者取用时被绊倒；-床栏使用不规范：部分医院为"方便护理"，使用高度不足的床栏（<30cm），或未完全升起（仅升起1/2），导致患者从缝隙中坠床；对于意识障碍患者，虽使用约束带，但未评估约束部位皮肤情况，导致局部缺血、烦躁后挣脱坠床。设备维护与更新滞后随着设备使用年限增加，部分功能逐渐失效，却未及时维护或更换。如呼叫系统线路老化导致按钮失灵，患者无法及时求救；病床刹车装置磨损，移动时床体滑动；助行器轮子卡顿，导致患者失去平衡。这些"设备性风险"因隐蔽性强，常被管理者忽视，却直接导致跌倒事件发生。05管理因素：制度流程与监督考核的"系统性漏洞"风险评估与防控流程碎片化目前多数科室的跌倒防控流程存在"断点"：入院时完成初始评估，但缺乏动态调整机制——如患者术后病情变化（使用镇痛泵、下床活动减少）、新增用药（如镇静剂）时，未重新评估风险；高风险患者虽有"跌倒风险"标识，但不同班次护士对标识的认知不一致，导致防控措施（如陪护、床栏使用）落实时断时续。应急处理与事件上报机制不健全跌倒事件发生后，部分科室存在"瞒报、漏报"现象：因担心影响绩效考核，仅进行简单处理而未上报至医务科、质控科；或上报内容不完整，缺少事件经过、原因分析、整改措施等关键信息，导致无法从系统中提取有效数据，难以制定针对性改进策略。培训与监督的"形式化"倾向虽然医院定期组织跌倒防控培训，但内容多以理论讲解为主，缺乏情景模拟、案例分析等实操性环节；培训后未考核效果，部分医护人员仍对风险评估工具掌握不熟练。监督方面，质控科多通过"每月检查"发现问题，但缺乏实时监控手段，如未利用信息化系统追踪高风险患者的防控措施落实情况，导致问题整改"滞后"。06流程因素：健康教育的"供需错配"流程因素：健康教育的"供需错配"健康教育是跌倒防控的重要环节，但目前存在"供给侧"与"需求侧"的脱节：-内容标准化，缺乏个体化：所有患者均发放相同的"防跌倒手册"，未根据患者文化程度、疾病特点调整内容——如对文盲患者仅发放文字手册，未使用图文并茂的宣传画；对糖尿病患者未重点讲解"低血糖性头晕"的预防；-形式单一，互动性不足：多以口头宣教或集中讲座为主，未采用"一对一演示""家属参与式培训"等方式，导致患者及家属对关键技能（如"3个30秒"起床法：醒后躺30秒、坐30秒、站30秒）掌握率不足40%；-缺乏效果反馈：宣教后未通过提问、演示等方式评估患者掌握情况，也未根据反馈结果补充宣教，形成"单向灌输"而非"双向互动"。流程因素：健康教育的"供需错配"四、跌倒坠床事件与科室绩效考核的关联机制：从扣分逻辑到改进动力的转化跌倒坠床事件与科室绩效考核的关联，并非简单的"事件发生-扣分"线性关系，而是通过指标设计、权重分配、结果应用等机制，形成"风险识别-责任落实-持续改进"的闭环管理。理解这一关联机制，是降低绩效扣分、提升安全水平的关键。07绩效考核指标体系中的跌倒坠床事件定位绩效考核指标体系中的跌倒坠床事件定位在现行科室绩效考核方案中，跌倒坠床事件通常归属于"医疗质量与安全"维度下的"不良事件管理"或"患者安全目标"子模块，其指标设计遵循"可量化、可追溯、可改进"原则，主要包括以下三类：发生率指标：绝对数量的直接约束住院患者跌倒发生率是最核心的指标，计算公式为：（期内住院患者跌倒例数/同期住院患者总数）×100%。该指标设定"基准值"与"控制值"：如三甲医院基准值通常为0.3‰，控制值≤0.2‰；一旦超过控制值，即触发扣分机制。例如我院规定：发生率≤0.2‰不扣分，0.2‰-0.3‰扣0.5分，>0.3‰每0.1‰加扣0.3分，最高扣2分/月（科室绩效总分100分）。上报率与及时性指标：信息完整性的保障跌倒坠床事件上报率要求100%发生，漏报1例扣0.2分；上报及时性要求事件发生后24小时内完成系统上报，每延迟1小时扣0.1分，延迟24小时以上按瞒报处理，扣1分/例并通报批评。此指标旨在防止"瞒报漏报"，确保数据真实可靠，为后续分析提供基础。严重程度与可避免性指标：责任界定的精细化根据事件后果，将跌倒坠床分为轻度、中度、重度（参照《医疗安全（不良）事件分级标准》），重度事件扣分权重是轻度的3-5倍；同时引入"可避免性"评估：若已落实防控措施（如高风险患者使用床栏、专人陪护）但仍发生，判定为"不可避免事件"，酌情减轻扣分（如扣50%）；若因未评估、未宣教等主观原因导致，判定为"可避免事件"，全额扣分并追究个人责任。08风险扣分的多维度影响：从经济到管理的连锁反应风险扣分的多维度影响：从经济到管理的连锁反应跌倒坠床事件的绩效扣分，绝非"扣钱"这么简单，而是通过经济、荣誉、发展三个维度，对科室形成全方位压力，进而转化为改进动力。经济层面：直接绩效损失与间接成本增加直接影响是科室绩效奖金的扣除。例如某科室月绩效总额10万元，若发生1起重度可避免事件（扣2分，按每分对应1000元计算），直接损失2000元；若引发医疗纠纷赔偿10万元，额外扣除绩效总额的10%（1万元），合计损失1.2万元。间接成本包括：事件处理消耗的人力成本（调查、沟通、整改约耗时20小时，按人均时薪100元计算，隐性成本2000元）；患者住院日延长导致的床位周转率下降（如前文案例，患者延长住院5.7天，按日均床位费500元计算，损失2850元）；纠纷赔偿的直接经济支出（2022年全国医疗纠纷赔偿中，跌倒坠床占比约12%，平均赔偿金额8.5万元）。荣誉层面：评优资格与科室声誉受损绩效考核结果与科室评优评先直接挂钩：年度绩效排名后10%的科室，取消"优秀科室""文明科室"等评选资格；发生严重跌倒坠床事件并通报的科室，科主任、护士长年度考核不得评为"优秀"，直接影响其职务晋升与职称评聘。声誉方面，院内通报会直接影响科室在患者心中的形象——据我院患者满意度调查显示，发生过跌倒事件的科室，当月"安全感"维度评分下降0.3-0.5分（满分5分），间接导致患者流失率增加。发展层面：资源投入与学科建设受限医院对科室的资源分配（如设备购置、人才引进、科研经费）与绩效考核结果挂钩。绩效扣分严重的科室，可能被削减年度预算，影响安全设施更新（如防滑地面改造、智能监测设备采购）；在重点专科、特色科室评选中，安全指标不达标实行"一票否决"，阻碍学科发展。（三）扣分与改进的联动机制：从"被动担责"到"主动防控"的转变现代绩效管理强调"以改进为导向"，跌倒坠床事件的扣分并非最终目的，而是通过"发现问题-分析原因-制定措施-效果评估"的闭环，推动科室持续改进。根本原因分析（RCA）的强制要求发生跌倒坠床事件后，科室必须在72小时内完成RCA，从"人、机、环、管、流程"五个维度，绘制"鱼骨图"，找出根本原因（如"护士对评估量表掌握不足""地面防滑材料未更换"）。RCA报告需提交质控科审核，未通过则需重新分析，并额外扣0.5分。整改措施的跟踪与验证针对RCA结果，科室需制定具体整改方案，明确责任人与完成时限（如"1周内完成全体护士Morse评估培训""1个月内更换卫生间防滑地砖"）。质控科通过现场检查、系统追踪等方式验证整改效果，未达标则继续扣分并延长整改期限。持续改进的激励机制为鼓励主动防控，医院设立"患者安全特别奖"：年度内未发生跌倒坠床事件的科室，奖励绩效总额的5%；发生率同比下降30%以上的科室，额外奖励2万元，并作为科室评优的重要依据。这种"奖惩结合"的机制，有效推动了科室从"怕扣分"到"防事件"的观念转变。五、跌倒坠床事件的预防与风险管控策略：构建"全流程、多维度、系统化"的防控体系基于前文对事件原因与考核关联的分析，降低跌倒坠床事件发生率、减少绩效扣分，必须摒弃"头痛医头、脚痛医脚"的零散应对，构建"风险评估-环境优化-流程规范-全员参与-技术赋能"的系统化防控体系。09构建动态化、精准化的风险评估体系：筑牢"第一道防线"构建动态化、精准化的风险评估体系：筑牢"第一道防线"风险评估是防控的起点，核心是"精准识别高风险人群，动态调整防控强度"。优化评估工具与时机-工具选择：结合患者特点，采用针对性工具——如老年患者使用Morse跌倒评估量表（包含16个条目，总分125分，≥45分为高风险）；意识障碍患者使用STRATIFY量表（包含5个条目，≥2分为高风险）；住院患者使用HendrichⅡ跌倒风险模型（包含8个危险因素，≥5分为高风险）。-评估时机：建立"入院-动态-转归"三级评估机制：①入院时2小时内完成初始评估；②动态评估：高风险患者每日评估1次，中风险（Morse25-44分）每3天评估1次，病情变化（如手术、用药调整）时随时评估；③转归评估：患者转科、出院或跌倒风险消除时，记录评估结果并停止相应防控措施。提高风险评估的准确性010203-强化培训考核：将跌倒评估纳入新员工岗必考、在职员工季必考内容，通过"理论+实操"考核（如模拟患者评估、案例分析），确保90%以上护士能熟练使用评估工具；-建立"双核查"机制：高风险患者需由责任护士与护士长共同核查评估结果，避免主观偏差；-引入信息化辅助：电子病历系统（EMR）设置"自动提醒"功能：当评估分值达到高风险阈值时，自动弹窗提醒护士启动防控措施，并在患者腕带打印"跌倒高危"标识。10优化环境与设备管理：消除"物理性风险点"优化环境与设备管理：消除"物理性风险点"环境与设备是防控的"硬基础"，需通过"标准化改造+日常维护"，降低环境风险。病房环境标准化改造-地面安全：卫生间、走廊、病房门口使用防滑地砖（防滑系数≥0.5），清洁时放置"小心地滑"警示牌并避开患者高峰时段；01-照明系统：床头设置可调节夜灯（亮度10-30勒克斯），夜间保持走廊照明≥50勒克斯；呼叫按钮旁安装应急照明灯，断电时自动亮起；02-设施布局：床头呼叫按钮高度调整为40-50cm（患者伸手可及）；床边轮椅、助行器等辅助设备定点放置，标识醒目；病床刹车装置每日检查，确保完好；03-卫生间改造：安装L型扶手（高度80cm）、坐式马桶（带扶手）、淋浴椅，地面铺防滑垫（底部防滑纹）。04设备维护与更新机制-建立设备台账：对病床、轮椅、呼叫系统等设备登记造册，注明购置日期、维护周期、责任人；-定期巡检：护士长每周检查1次设备状况，设备科每月进行1次全面维护，发现问题立即维修；-及时淘汰老旧设备：使用年限超过5年的病床、轮椅，或存在安全隐患（如刹车失灵、床栏损坏）的设备，立即停用并更换。11规范流程与制度：强化"制度性保障"规范流程与制度：强化"制度性保障"规范的流程与制度是防控的"软约束"，需通过"标准化流程+责任追究"，确保措施落地。制定跌倒防控标准化流程参照《患者安全管理手册》，制定"入院评估-风险标识-措施落实-健康宣教-事件处理"全流程规范，明确各环节责任人与操作标准：-风险标识：高风险患者腕带佩戴"跌倒高危"标识，床头悬挂"防跌倒"警示牌，病历夹粘贴红色标签；-措施落实：①环境干预：移除病房障碍物，保持地面干燥；②人员干预：高风险患者安排家属陪护或专人看护，下床时有人协助；③设备干预：使用床栏（高度≥30cm，完全升起）、约束带（需医生开具医嘱，每2小时放松1次，评估皮肤情况）；-健康宣教：采用"一对一演示+发放手册+家属参与"方式，重点讲解"3个30秒"起床法、助行器使用方法、低血糖预防等，患者或家属演示正确后签字确认。建立事件应急处理与上报流程-应急处理：患者跌倒后，立即启动"RACE"原则（Rescue救援、Alarm报警、Carecare、Evacuation转移）：①护士立即到场评估患者意识、生命体征，检查受伤情况；②医生10分钟内到场处理，必要时请专科会诊；③妥善保管现场物品（如湿滑地面照片、未升起的床栏），作为事件分析依据；-事件上报：护士通过"医疗安全（不良）事件上报系统"24小时内上报，内容包括事件经过、患者情况、初步原因、已采取措施；科室24小时内召开分析会，形成RCA报告，提交质控科。完善监督与考核机制-三级质控网络：护士长每日巡查，质控员每周抽查，护理部每月督查，重点检查高风险患者防控措施落实情况（如床栏使用、宣教效果）；-绩效挂钩：将跌倒防控措施落实率（≥95%）纳入护士个人绩效考核，落实率与奖金分配、评优评先直接挂钩；对未按要求落实导致事件发生的护士，扣减当月绩效10%-20%，并约谈谈话。12加强全员培训与人文关怀：提升"人文性照护"加强全员培训与人文关怀：提升"人文性照护"医护人员的能力与态度是防控的"核心动力"，需通过"分层培训+人文关怀"，激发主观能动性。分层、分众化培训-新员工培训：岗前培训中增加"跌倒防控专题"，包括风险评估工具使用、沟通技巧、应急处理，考核合格后方可上岗；-在职员工培训：每季度组织1次案例分享会，分析本院典型跌倒事件；针对高风险科室（如老年科、骨科），开展情景模拟演练（如"患者夜间跌倒应急处置"）；-辅助人员培训：对保洁员、陪护员进行培训，明确"清洁时放置警示牌""协助患者移动时动作缓慢"等要求，考核合格后方可上岗。强化人文关怀与沟通-关注患者心理：对高风险患者，主动询问其"下床时是否担心会摔倒"，倾听其顾虑，给予鼓励；对发生跌倒但未受伤的患者，及时安抚"这次没有受伤，以后我们一起注意，不会再发生了"；-家属参与式照护：邀请家属参与跌倒风险评估会，共同制定防控措施（如"夜间由家属陪护，协助如厕"）；发放《家属防跌倒手册》，指导家属观察患者异常表现（如步态不稳、头晕）。13引入信息化与智能化技术：赋能"精准防控"引入信息化与智能化技术：赋能"精准防控"随着医疗信息化发展，利用技术手段提升防控效率成为趋势。智能风险评估系统开发"跌倒风险智能评估模块"，自动抓取电子病历中的患者数据（年龄、诊断、用药、检验结果等），结合风险评估工具模型，自动生成风险评分并预警，减少人为误差。实时定位与监测设备对高风险患者佩戴智能腕带，具备"离床报警""位置定位""心率监测"功能：患者离床超过10分钟，护士站终端立即报警；夜间自动监测患者心率、体动，异常时提醒护士巡视。数据分析与决策支持通过大数据分析，汇总全院跌倒事件数据，生成"热力图"（如某科室夜间跌倒发生率高、卫生间跌倒占比大），为管理者提供决策依据（如增加夜间护士人力、改造卫生间设施）。六、案例分析与经验总结：从"事件教训"到"管理提升"的实践路径14典型案例：某老年科跌倒坠床事件的整改实践事件经过2023年3月，某老年科一名82岁阿尔茨海默病患者夜间坠床，导致右侧桡骨远端骨折，行石膏固定治疗。事件调查发现：患者入院时Morse评分为65分（高风险），但护士未在床头悬挂警示牌；夜间护士巡视时，因患者处于睡眠状态未查看床栏使用情况，导致患者从床栏缝隙中坠床。原因分析（RCA）通过鱼骨图分析，根本原因为：①人员因素：护士对阿尔茨海默病患者风险评估不足，未意识到其"躁动不安"风险；②流程因素：