护理查对制度

护理查对制度一、总则（一）制定目的为规范护理行为，强化全流程安全管控，防范护理差错、事故与不良事件，保障患者生命安全与诊疗权益，提升护理质量与同质化水平，依据国家卫生健康委护理核心制度、患者安全目标及医疗机构质量管理规范，结合临床护理工作实际，制定本制度。（二）核心原则全员必守：全院护理人员、规培护士、实习护士、护理员及参与护理操作的相关人员，均须严格执行本制度，无例外、无豁免。全程必查：所有护理操作、治疗、给药、标本采集、输血、手术、器械使用等环节，必须执行操作前、操作中、操作后三查闭环。双人必核：高风险操作（输血、毒麻药品、高危药品、化疗药、肠外营养、新生儿护理、手术清点等）必须双人核对、双签名确认。身份必准：执行任何操作前，至少使用两种身份标识（姓名+住院号/门急诊号/出生日期），严禁仅以床号、房间号作为唯一识别依据。有据必依：所有查对均以医嘱、执行单、标签、腕带、条码等书面/电子信息为准，口头核对仅为辅助，抢救时口头医嘱须复诵确认。有疑必停：凡信息不符、标签不清、药品异常、患者质疑、流程存疑时，立即停止操作，查清纠正后方可继续。（三）适用范围本制度适用于全院各临床科室、门急诊、手术室、产房、新生儿科、重症医学科、消毒供应中心、静脉用药调配中心、血库、内镜中心、介入室等所有护理工作场景，覆盖医嘱执行、给药、输液输血、标本采集、饮食护理、器械物品、护理文书、患者转运等全流程。二、核心查对标准（三查八对一注意）（一）三查操作前查：核对患者身份、医嘱有效性、用物药品完整性、过敏史、患者适配状态。操作中查：核对操作内容、剂量浓度、用法时间、配伍禁忌、患者反应。操作后查：核对执行结果、观察不良反应、记录完整性、用物处置合规性。（二）八对对床号、姓名、住院号对药名、剂量、浓度、用法、时间对药品批号/有效期、过敏史（三）一注意注意用药/操作后患者反应，及时评估、记录与处置异常情况。三、分场景查对细则（一）医嘱查对制度医嘱须经双人核对后方可执行；长期医嘱每日总核对，临时医嘱执行前即时核对。电子医嘱打印执行单后，须核对患者信息、医嘱内容、频次、剂量、起止时间，确认无误方可执行。抢救时执行口头医嘱，护士复诵一遍，医师确认无误后执行，保留空安瓿/包装，抢救结束后6小时内补记医嘱并双人核对签名。护士长/责任组长每周至少1次总查对医嘱，做好查对记录，发现问题立即整改。停止医嘱、更改医嘱、出院转科医嘱，须及时更新执行单、标识与腕带信息，防止误执行。（二）服药、注射、输液查对制度备药前检查药品质量：标签清晰、无过期、无浑浊、无沉淀、无破损、无松动，不符合者严禁使用。摆药后须经第二人核对方可执行；口服药、注射药、静脉药分区域摆放，防止混淆。给药前询问过敏史，皮试药物须确认皮试结果阴性，阳性者醒目标识并禁止使用。毒麻、精神、高危药品执行五专管理，双人核对剂量、空安瓿回收、剩余药液双人销毁签字。静脉输液/输血加药、换瓶、调速，均须核对执行单与患者腕带；多种药物联用核对配伍禁忌。患者提出疑问时，立即暂停操作，重新核对医嘱、药品、身份，确认无误后方可继续。操作后观察疗效与不良反应，做好记录，异常及时报告医师处理。（三）输血查对制度（高风险双人三查八对）取血时：双人核对发血单与病历，核对姓名、住院号、血型、血袋号、血液成分、剂量、有效期、交叉配血结果，检查血袋无渗漏、无溶血、无凝块、无变色。床旁输注前：双人再次核对上述信息，核对患者腕带，确认无误后开始输注。输注中：前15分钟慢滴（20-30滴/分），密切观察生命体征与过敏、发热、溶血反应，无异常再调至常规速度。输注后：血袋保留24小时备查，记录输血起止时间、量、反应，双签名。严禁擅自改变血液成分、混合不同供血者血液、超时输注。（四）标本采集查对制度采集前核对医嘱、标本类型、容器、条码、患者身份、检验项目、采集时间。床旁核对腕带+口头确认姓名，粘贴条码，确保一人一管一条码，禁止提前贴码、统一贴码。采集后再次核对标本信息、量、质量，立即送检，防止错采、漏采、混采、超时送检。特殊标本（血气、血培养、痰培养、病理标本）严格核对采集要求、无菌操作、固定液与容器。标本交接时双方核对数量、信息、状态，签字确认。（五）手术/介入/内镜查对制度（Time-out三方核对）术前：核对患者身份、手术名称、手术部位（左右侧）、体表标识、术前医嘱、过敏史、备血、影像资料、植入物信息。入室后：手术护士、麻醉医师、手术医师三方暂停核对，确认身份、部位、方式、耗材、风险预警。术中：清点器械、纱布、缝针、耗材，术前、关腔前、关腔后、皮肤缝合后四次清点，记录无误。术后：核对患者身份、标本、引流管、皮肤完整性、随身物品，送回病房与病区护士交接双签名。（六）新生儿/儿科查对制度新生儿出生后立即佩戴双腕带，填写姓名、性别、出生日期、母亲姓名、住院号、床号。喂奶、给药、治疗、护理、沐浴、称重等操作，均须双人核对腕带，严禁抱错、喂错、用错。身份识别采用足纹/指纹/条码多重确认，转科、出院、探视严格核对身份。（七）饮食与鼻饲查对制度核对饮食医嘱、患者身份、饮食种类、禁食/流质/半流质/糖尿病饮食/过敏忌口。鼻饲前核对胃管在位、胃液性状、温度、浓度、量、速度，防止误吸、误注、污染。禁食患者醒目标识，交接班重点交接，防止误进食、误给药。（八）消毒供应中心查对制度回收：查对器械名称、数量、完整性、污染程度、初步处理情况。清洗消毒：查对流程、参数、消毒剂浓度、时间、效果监测。包装：双人查对器械、敷料、灭菌指示卡、包装完整性、标识信息。灭菌：查对灭菌器参数、温度、压力、时间、化学指示物、生物监测结果。发放：查对科室、名称、数量、灭菌有效期、包装完好，双方签字。（九）药品与物资查对制度药品入库、出库、基数清点，查对名称、规格、剂量、批号、有效期、数量、质量。高危药品、急救药品、冷藏药品专区存放、醒目标识、每日查对、班班交接。急救物品、器械、耗材，查对完好性、功能、有效期、数量，确保随时可用。（十）护理文书查对制度记录客观、真实、准确、及时、完整，与操作同步，禁止提前、漏记、错记、涂改。核对生命体征、出入量、用药时间、病情变化、护理措施、执行签名，信息一致。电子文书核对账号权限、操作留痕、修改痕迹，确保可追溯。（十一）患者转运与交接查对制度转运前核对身份、病情、管路、氧疗、监护、药品、影像资料、随身物品。科室间交接执行SBAR+查对清单，双交接、双签名，重点交接风险患者、特殊治疗、过敏史、皮肤状况。四、信息化与腕带身份查对要求住院患者入院即佩戴防水防脱落腕带，信息准确清晰，严禁涂改、转借、擅自取下。执行操作优先使用PDA扫码核对，扫码+人工双重确认，电子与书面信息一致。门急诊、无腕带患者，使用姓名+身份证号/手机号/出生日期两种标识确认。意识不清、失语、镇静、新生儿、老年痴呆患者，必须双人核对+家属确认。五、查对异常处置与报告发生查对不符、信息错误、药品异常、操作失误等，立即停止操作，保护患者，启动应急处置。按不良事件上报流程及时报告护士长、护理部、医务科，主动分析原因，落实整改。严禁隐瞒、谎报、迟报，严禁擅自销毁证据、违规修改记录。对差错隐患、流程缺陷、标识不清、系统漏洞，及时上报并提出改进建议。六、培训、考核与监督护理部负责制度培训、修订、督导；新员工岗前培训必考，在岗人员每年复训考核。科室每月自查，护理部不定期抽查、专项督查，将查对执行率纳入绩效考核、评优评先。对严格执行、主动发现隐患避免事故者予以表彰奖