卫生院医院性感染制度

PAGE卫生院医院性感染制度一、总则（一）目的为加强卫生院医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《医院感染管理办法》等相关法律法规及行业标准，结合我院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员、患者及陪住人员。（三）定义医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。（四）基本原则1.预防为主：采取有效的预防措施，降低医院感染的发生风险。2.全员参与：全体工作人员应积极参与医院感染管理工作，履行各自职责。3.分级管理：根据医院感染的风险程度，实施分级管理，重点防控高风险环节。4.持续改进：不断完善医院感染管理制度和措施，持续提高医院感染管理水平。二、组织管理（一）医院感染管理委员会1.组成：由院长担任主任，副院长担任副主任，各临床科室主任、护士长、检验科、药剂科、护理部等相关部门负责人为成员。2.职责：认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。其他有关医院感染管理的重要事宜。（二）医院感染管理科1.人员配备：配备专职医院感染管理人员，负责医院感染管理的日常工作。2.职责：对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。对医院感染发生状况进行调查统计分析，定期向医院感染管理委员会报告医院感染监测结果。对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。对传染病的医院感染控制工作提供指导。对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。参与抗菌药物临床应用的管理工作。对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。完成医院感染管理委员会交办的其他工作。（三）科室医院感染管理小组1.组成：各临床科室、医技科室成立医院感染管理小组，由科室主任担任组长，护士长担任副组长，科室全体医护人员为成员。2.职责：负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定相应措施并组织实施。对本科室工作人员进行医院感染预防与控制知识培训。对本科室医院感染病例进行监测、登记、报告，并配合医院感染管理科进行调查分析。督促本科室工作人员严格执行无菌操作技术、消毒隔离制度等医院感染管理的各项规章制度。负责本科室消毒、灭菌、隔离、医疗废物管理等工作的落实和监督检查。对本科室出现的医院感染暴发事件及时报告，并积极配合调查处理。三、医院感染监测（一）监测内容1.医院感染病例监测：对住院患者和医院工作人员的医院感染病例进行监测、统计、分析。2.环境卫生学监测：包括空气、物体表面、医务人员手、医疗器械、消毒灭菌效果等的监测。3.消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的质量监测：对购进的消毒药械和一次性使用医疗器械、器具进行质量验收和抽样检测。（二）监测方法1.医院感染病例监测：采用前瞻性监测和回顾性监测相结合的方法。临床科室医生、护士发现医院感染病例后，及时填写医院感染病例报告卡，上报医院感染管理科。医院感染管理科定期对上报的病例进行汇总、分析。2.环境卫生学监测：按照国家相关标准和规范，定期对重点科室、重点部位进行采样监测。采样后及时送检验科检测，检测结果反馈给医院感染管理科和相关科室。3.消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的质量监测：按照产品说明书和相关标准进行抽样检测，检测结果不符合要求的，不得使用，并及时报告医院感染管理科和相关部门。（三）监测频率1.医院感染病例监测：临床科室应每日对本科室住院患者进行医院感染病例排查，发现医院感染病例及时报告。医院感染管理科每月对全院医院感染病例进行汇总分析，每季度向医院感染管理委员会报告医院感染监测结果。2.环境卫生学监测：空气、物体表面、医务人员手的监测每月不少于1次，重点科室每周不少于1次。医疗器械消毒灭菌效果监测每季度不少于1次，使用中的消毒剂、灭菌剂浓度监测每周不少于1次。3.消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的质量监测：每批次购进时进行质量验收，每年至少进行1次抽样检测。（四）结果分析与反馈1.医院感染管理科定期对监测结果进行分析，查找医院感染的危险因素，评估医院感染管理措施的有效性。2.将监测结果及时反馈给相关科室，针对存在的问题提出改进建议，并跟踪整改效果。3.对医院感染监测数据进行年度总结分析，撰写年度监测报告，上报医院感染管理委员会和上级卫生行政部门。四、消毒隔离（一）消毒管理1.医疗机构应当按照《消毒管理办法》，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平。接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。2.医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。3.医疗卫生机构应当建立消毒管理组织，制定消毒管理制度，执行国家有关规范、标准和规定，定期开展消毒与灭菌效果检测工作。4.医疗卫生机构工作人员应当接受消毒技术培训、掌握消毒知识，并按规定严格执行消毒隔离制度。（二）隔离管理1.医疗机构应当根据感染病的传播途径，采取相应的隔离措施。接触经空气传播的疾病，如肺结核、水痘等，应在标准预防的基础上，采用空气传播的隔离与预防。接触经飞沫传播的疾病，如百日咳、白喉、流行性感冒、病毒性腮腺炎、流行性脑脊髓膜炎等，应在标准预防的基础上，采用飞沫传播的隔离与预防。接触经接触传播的疾病，如肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染等，应在标准预防的基础上，采用接触传播的隔离与预防。2.隔离病室应有隔离标志，并限制人员的出入。黄色为空气传播的隔离，粉色为飞沫传播的隔离，蓝色为接触传播的隔离。3.传染病患者或疑似传染病患者应安置在单人隔离病房。受条件限制的医院，同种病原体感染的患者可安置于一室。4.隔离病房应通风良好，有条件的医疗机构应设立负压病房。5.医务人员进入隔离病房，应严格按照规定穿脱防护用品，正确实施手卫生及穿脱防护用品，防止污染。6.隔离患者的物品、分泌物、排泄物等应严格按照规定进行处理，防止交叉感染。五、无菌操作技术（一）基本原则1.环境清洁：操作前应清洁环境，减少人员流动，避免尘埃飞扬。2.人员准备：操作人员应穿戴清洁的工作服、帽子、口罩，修剪指甲并洗手。必要时戴无菌手套。3.物品准备：无菌物品必须存放于无菌包或无菌容器内，并注明物品名称、灭菌日期。无菌包外应贴化学指示胶带，无菌容器应保持密闭。取用无菌物品时，应使用无菌持物钳（镊），并遵循无菌操作原则。4.操作过程：严格遵守无菌操作原则，避免无菌物品被污染。操作时，手臂应保持在腰部或治疗台面以上，不可跨越无菌区。无菌物品一经取出，即使未用，也不可放回无菌容器内。（二）具体操作要求1.注射、输液、输血等操作：严格执行无菌操作规程，使用一次性注射器、输液器、输血器等。皮肤消毒应符合要求，直径不小于5cm。静脉穿刺时，应避免同一部位反复穿刺，防止局部感染。2.手术操作：手术人员应严格遵守无菌操作规程，穿戴无菌手术衣、手套、口罩、帽子等。手术切口周围皮肤应严格消毒，铺无菌手术巾。手术过程中，器械、敷料等应保持无菌，避免交叉污染。手术结束后，应正确处理手术器械和物品，防止感染。3.侵入性操作：如内镜检查、导管插入等，应严格遵守无菌操作规程，做好器械的清洗、消毒、灭菌工作。操作人员应熟练掌握操作技术，减少对患者组织的损伤，降低感染风险。六、医疗废物管理（一）分类收集1.医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物五类。2.各科室应根据医疗废物的类别，分别置于专用包装物或者容器内。包装物或者容器应有明显的警示标识和警示说明。3.感染性废物、病理性废物应使用有警示标识的黄色塑料袋收集；损伤性废物应使用有警示标识的利器盒收集；药物性废物、化学性废物应根据性质分别收集。（二）登记与交接1.科室应建立医疗废物登记本，详细记录医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目。2.医疗废物由专人负责收集、运送，每天定时收集各科室的医疗废物，并与科室进行交接。交接双方应认真核对登记内容，确保准确无误，并签字确认。3.医疗废物运送人员应将医疗废物及时运送至暂存处，不得在科室或其他地点长时间存放。（三）暂存与处置1.卫生院应设置医疗废物暂存处，暂存处应远离医疗区、食品加工区和人员活动区，有明显的警示标识。2.医疗废物暂存处应定期消毒，保持清洁卫生。医疗废物应分类存放，不得露天存放，不得与其他物品混放。3.卫生院应按照规定的时间和要求，将医疗废物交由有资质的医疗废物处置单位进行集中处置。医疗废物的转移联单应保存完整，以备查验。七、医务人员职业卫生安全防护（一）防护措施1.标准预防：医务人员应严格遵守标准预防原则，采取飞沫隔离、空气隔离和接触隔离措施，防止医院感染的传播。2.手卫生：医务人员应严格执行手卫生制度，在接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者血液、体液和分泌物后等情况下，应及时洗手或使用速干手消毒剂进行手部消毒。3.防护用品的使用：在接触飞沫传播的疾病患者时，应戴医用防护口罩、护目镜或防护面罩、穿隔离衣。在接触空气传播的疾病患者时，应戴医用防护口罩、穿防护服、戴手套、鞋套等。在接触接触传播的疾病患者时，应戴手套、穿隔离衣等。4.锐器伤的预防：医务人员在进行注射、输液、采血、手术等操作时，应严格遵守操作规程，避免锐器伤。使用后的锐器应立即放入利器盒内，禁止将使用后的一次性针头重新套上针帽。对发生锐器伤的医务人员，应及时进行伤口处理，并报告医院感染管理科，进行相关的检查和监测。（二）职业暴露后的处理1.局部处理：立即用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。如有伤口，应在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗，禁止进行伤口的局部挤压。2.报告与登记：发生职业暴露后，医务人员应立即报告科室负责人，并填写职业暴露登记表，详细记录暴露时间、地点、方式、暴露源的种类等信息。3.评估与检测：医院感染管理科接到报告后，应及时对职业暴露情况进行评估，并根据暴露源的种类和暴露程度，安排医务人员进行相关的检测，如HIV、HBV、HCV等检测。4.预防用药：根据评估结果，如需预防用药，应在暴露后尽早开始，最好在4小时内实施，但最迟不得超过24小时。预防用药方案应根据暴露源的种类和暴露程度进行选择。5.随访与监测：对发生职业暴露的医务人员应进行定期随访和监测，观察是否出现感染症状和体征。随访时间至少为6个月，必要时延长至1年。八、培训与教育（一）培训计划1.医院感染管理科应根据医院感染管理的需要，制定年度培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。2.培训内容应包括医院感染管理相关法律法规、医院感染诊断标准、消毒隔离技术、无菌操作技术、医疗废物管理、医务人员职业卫生安全防护等方面的知识和技能。（二）培训实施1.定期组织全院性的医院感染管理知识培训，培训对象包括医院全体工作人员。培训方式可采用集中授课、专题讲座、案例分析、现场演示等多种形式。2.各科室应根据本科室的实际情况，定期组织本科室工作人员进行医院感染管理知识培训，培训内容应结合本科室的工作特点和常见医院感染问题进行针对性培训。3.对新上岗人员、进修人员、实习人员等应进行医院感染管理知识的岗前培训，培训合格后方可上岗。