中医科室整改制度

中医科室整改制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国中医药法》《医疗质量管理办法》等国家法律法规，参照《医疗质量管理办法》《医疗机构管理规范》等行业准则，结合企业内部风险防控要求及中医药科室业务特性制定。旨在规范中医科室诊疗、科研、教学等经营活动，防范医疗风险，提升服务质量，确保医疗安全与合规经营。第二条本制度适用于公司全体员工及下属单位，涵盖中医科室的诊疗服务、药品管理、科研活动、教学培训等所有业务场景，包括但不限于门诊、住院、中药房、科研实验室等单元。第三条本制度涉及以下核心术语：（一）中医科室专项管理：指中医药服务全流程的合规化、标准化管控，包括诊疗规范、药品管理、风险防控、质量控制等系统性管理活动。（二）专项风险：指中医科室在诊疗、用药、科研等环节可能导致的医疗差错、安全事故、合规问题或声誉损失等潜在危害。（三）合规操作：指中医科室员工在履行职责时严格遵循国家法律法规、行业规范及企业内部制度的行为标准。第四条中医科室专项管理遵循以下核心原则：（一）全面覆盖：确保专项管理贯穿业务全流程，覆盖所有岗位与环节。（二）责任到人：明确各层级管理及执行主体的职责，确保责任闭环。（三）风险导向：聚焦高风险环节，实施差异化管控策略。（四）持续改进：定期评估管理效果，动态优化制度流程。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对中医科室专项管理负总责，统筹决策资源配置，审批重大风险处置方案；分管领导作为直接责任人，负责日常监督指导，协调跨部门协同。第六条设立中医科室专项管理领导小组，由分管领导担任组长，成员包括医务部、药学部、质量管理部等相关部门负责人。领导小组负责统筹协调专项管理工作，制定年度计划，审批重大事项，定期召开会议评估进展。第七条牵头部门（医务部）职责：（一）统筹专项管理制度建设，定期修订完善。（二）组织专项风险识别与评估，发布预警信息。（三）监督考核专项管理执行情况，开展内部审计。（四）负责培训宣贯，提升全员合规意识。第八条专责部门（药学部）职责：（一）审核药品采购、调配的合规性，确保资质齐全。（二）优化中药饮片、配方颗粒的管理流程，防范用药风险。（三）参与风险处置，对重大用药问题提出专业建议。第九条业务部门/下属单位职责：（一）中医科：落实诊疗规范，规范病历书写，强化处方审核。（二）中药房：严格执行药品调剂标准，确保用药安全。（三）科研团队：确保科研活动符合伦理要求，保护受试者权益。第十条基层执行岗职责：（一）履行岗位合规承诺，按规定操作。（二）及时上报风险隐患，配合调查处置。（三）拒绝执行违规指令，主动提出改进建议。第三章专项管理重点内容与要求第十一条诊疗服务规范管理诊疗操作须严格遵循《中医临床诊疗指南》等技术规范，包括四诊合参、辨证论治等核心环节。禁止无指征开具处方或超范围执业。第十二条药品采购与储存管理（一）供应商选择需通过资质审查、价格比选等程序，严禁向“三类机构”采购药品。（二）中药饮片须索证索票，验收合格后方可入库，储存环境符合温湿度要求。第十三条用药安全管控（一）处方审核需由执业药师复核，重点关注药物相互作用、禁忌症等。（二）对特殊用药（如麻醉药品、精神药品）实施双人双锁管理。第十四条科研伦理管理（一）临床试验需通过伦理委员会审查，受试者签署知情同意书。（二）科研数据须真实完整，严禁篡改或伪造。第十五条科研经费管理（一）经费使用须符合专项预算，严禁虚列支出。（二）大额支出需经领导小组审批，并提供合理依据。第十六条教学活动规范（一）带教教师需具备相应资质，落实“师带徒”制度。（二）实习生须在指导下开展临床活动，严禁独立诊疗。第十七条信息安全管理（一）患者信息采集需遵循“最小必要”原则，存储加密处理。（二）禁止擅自泄露诊疗记录、用药数据等敏感信息。第十八条环境与设备管理（一）中药房、煎药室等场所须符合卫生标准，定期消毒。（二）治疗设备需定期校验，确保功能正常。第四章专项管理运行机制第十九条制度动态更新机制医务部每年评估制度适用性，结合法规变化、业务调整同步修订，重大修订需报领导小组审议。第二十条风险识别预警机制（一）每季度开展专项风险排查，形成风险清单，按“低-中-高”分级。（二）发布预警通知时需明确风险类型、处置时限及责任人。第二十一条合规审查机制（一）新项目启动需通过合规审查，未经审查不得实施。（二）合同签订前由法务部审核关键条款，确保权责清晰。第二十二条风险应对机制（一）一般风险由业务部门自行处置，重大风险需上报领导小组协调。（二）启动应急预案时需明确指挥体系、处置流程及上报节点。第二十三条责任追究机制（一）违规情形包括但不限于违规用药、数据造假、违反科研伦理等。（二）处罚标准分为警告、通报批评、降级等，涉嫌违法的移交司法机关。第二十四条评估改进机制（一）每年开展专项管理效果评估，形成分析报告。（二）针对薄弱环节制定整改方案，闭环管理。第五章专项管理保障措施第二十五条组织保障（一）各层级领导须签署责任状，落实“一岗双责”。（二）领导小组每半年召开例会，审议重大风险处置情况。第二十六条考核激励机制（一）专项合规情况纳入部门年度考核，占比不低于X%。（二）优秀案例予以奖励，不合格单位负责人需约谈。第二十七条培训宣传机制（一）管理层每年接受合规履职培训，考核合格后方可履职。（二）一线员工每月参与操作规范培训，考核不合格者禁止上岗。第二十八条信息化支撑（一）通过系统实现病历电子化、用药自动审核等。（二）建立风险事件台账，实现全程可追溯。第二十九条文化建设（一）编制《中医科室合规手册》，人手一册。（二）每年开展合规承诺活动，签订承诺书。第三十条报告制度（一）风险事件须在X小时内上报至医务部，重大事件同步上报至领