中医科消毒隔离制度

中医科消毒隔离制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构管理条例》《医疗机构消毒技术规范》等国家法律法规，参照国家卫生健康委员会行业准则及集团母公司关于医疗安全管理的相关要求，结合公司中医科业务特性与内部风险防控需求制定。旨在规范中医科消毒隔离工作，降低院内感染风险，保障患者与医务人员职业安全，维护医疗秩序，符合公司整体风险管理战略与合规管理体系建设要求。第二条本制度适用于公司中医科所有部门、下属机构及全体员工，涵盖门诊、住院、治疗室、中药房、针灸室、推拿室等所有涉及患者诊疗、中药加工、器械使用的场景，以及院外诊疗、健康咨询等延伸业务活动。第三条本制度核心术语定义如下：（一）“XX专项管理”指针对中医科消毒隔离工作的系统性管控活动，包括风险识别、标准执行、监督考核、持续改进等全流程管理。（二）“XX风险”指因消毒隔离措施缺失或不当可能导致的院内感染、交叉感染、职业暴露等公共卫生事件或医疗安全事件。（三）“XX合规”指中医科消毒隔离工作严格遵循国家法律法规、行业规范及公司内部制度要求，确保操作合法合规。第四条中医科消毒隔离专项管理的核心原则包括：（一）全面覆盖：确保所有诊疗活动、环境表面、医疗器械、中药饮片均纳入消毒隔离管理范畴。（二）责任到人：明确各级管理主体与执行岗位的责任边界，建立追责机制。（三）风险导向：优先防控高风险环节与关键风险点，实施差异化管控。（四）持续改进：通过动态评估与优化，不断提升消毒隔离管理水平。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对中医科消毒隔离专项管理负总责，承担统筹决策、资源保障、最终监督责任；分管领导为直接责任人，负责日常指导、协调推动、绩效考核与重大风险处置。第六条设立中医科消毒隔离管理领导小组，由科室主任担任组长，成员包括护士长、治疗师组长、中药房主管、感染管理专员及临床骨干各一名。领导小组职能包括：（一）统筹制定、修订本制度及配套细则；（二）协调跨部门消毒隔离资源调配；（三）组织专项风险排查与应急演练；（四）对制度执行情况开展季度评估。第七条明确三类主体职责分工：（一）牵头部门（中医科）：1.建立消毒隔离标准体系，定期更新操作规程；2.每季度开展风险识别，重点排查器械灭菌、环境清洁、中药煎煮等环节；3.落实员工培训与考核，确保人人掌握合规操作；4.每月汇总分析消毒隔离检查问题，制定整改计划。（二）专责部门（感染管理科）：1.提供专业指导，审核中医特色诊疗（如耳穴压豆、刮痧）的隔离要求；2.负责灭菌效果监测与生物安全评估；3.协助开展重大感染事件调查，提出改进建议。（三）业务部门/下属单位（门诊、住院部等）：1.严格执行器械分类消毒规范，如针灸针、推拿刀具的独立包装灭菌；2.确保中药房空气消毒符合《中药饮片质量管理规范》要求；3.建立本科室感染病例监测台账，每周上报异常情况。第八条基层执行岗（医师、护士、药师等）职责包括：（一）签署岗位合规承诺书，确认知晓本制度；（二）发现消毒隔离隐患时，立即向直接上级报告，必要时启动应急预案；（三）使用前检查消毒器械效期，禁止使用过期或损坏产品。第三章专项管理重点内容与要求第九条诊疗器械消毒管理：（一）可重复使用器械需严格执行“清洁-消毒/灭菌-包装-储存”流程，如针灸针需采用高压蒸汽灭菌或过氧化氢低温等离子体处理，并记录灭菌参数；（二）禁止将同一患者使用的针具用于他人，接触血液部位器械必须立即灭菌；（三）禁止使用非无菌器械进行穴位按压等侵入性操作。第十条环境表面清洁消毒：（一）诊室桌面、床栏、门把手等高频接触面每日消毒，遇污染时即时处理；（二）中药煎煮区地面需铺设防滑防渗漏材料，定期使用含氯消毒剂湿式清扫；（三）针灸室地面应保持负压通风，每日使用紫外线灯照射30分钟。第十一条中药饮片处理规范：（一）生药材在使用前需经紫外线消毒柜照射15分钟，或采用环氧乙烷熏蒸；（二）煎药间应配备空气净化系统，空气洁净度不低于30万级；（三）中药调剂台表面需铺设一次性垫巾，一人一换，并及时清除药渣。第十二条空气净化与通风管理：（一）门诊大厅、候诊区需每2小时通风一次，每次不少于30分钟；（二）中药房、治疗室等密闭空间必须安装新风系统，新风量不小于每小时3次换气；（三）疫情期间可临时增设移动式负压风机，确保空气流向单向流动。第十三条医务人员职业防护：（一）进入污染区域必须佩戴医用外科口罩，处理体液时加戴防护眼镜；（二）针灸师操作需穿戴防水围裙，禁止手部直接接触患者创面；（三）接触患者后立即使用75%酒精手消毒剂揉搓20秒，或使用一次性手套。第十四条废弃物分类处置：（一）感染性废弃物（如使用过的针头）需放入锐器盒，定期交由有资质单位处置；（二）中药渣等生活垃圾需消毒后袋装，贴上“医疗废物”标识；（三）禁止将不同类别废弃物混装，运输过程使用密闭车辆。第十五条患者隔离管理：（一）发热患者需安排单间诊疗，针灸治疗时使用独立消毒通道；（二）传染性疾病（如艾滋病）患者诊疗后，器械需增加一次灭菌程序；（三）隔离病房每日开展终末消毒，包括空气熏蒸与物体表面擦拭。第四章专项管理运行机制第十六条制度动态更新机制：（一）感染管理科每年6月对照国家最新标准评估本制度，提出修订建议；（二）出现重大感染事件时，领导小组应在7日内完成制度缺陷排查；（三）修订后的制度需经公司法务部门审核，并组织全员重新培训。第十七条风险识别预警机制：（一）每月开展“四不两直”（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直奔基层、直插现场）式检查，重点抽查灭菌记录与手卫生依从性；（二）发现同类问题连续3次出现，启动预警响应，发布《消毒隔离风险提示函》；（三）预警信息需抄送分管领导及人力资源部，必要时暂停相关科室运营。第十八条合规审查机制：（一）新购入的消毒设备必须附有省级以上检测报告，未经审核不得投入使用；（二）签订第三方消毒服务合同时，需将本制度列为附件，明确违约责任；（三）员工操作考核不合格者，禁止独立承担诊疗任务，需带教后复考。第十九条风险应对机制：（一）一般风险（如器械包装破损）由科室主任负责48小时内整改，感染管理科跟踪验证；（二）重大风险（如暴发感染）需立即启动《院内感染应急处置预案》，启动条件包括连续3例以上同类病例；（三）应急响应时，由分管领导成立临时指挥组，各部门按职责分工协作。第二十条责任追究机制：（一）违规操作导致患者感染，直接责任人记过处分，情节严重移送司法机关；（二）未按规定消毒器械，科室年度考核不得评优，相关设备作报废处理；（三）对瞒报漏报行为，实行双倍处罚，并取消科室负责人1年晋升资格。第二十一条评估改进机制：（一）每季度通过问卷调查评估员工制度知晓率，目标不低于95%；（二）每半年开展模拟感染事件演练，考核部门协同效率，评估方案修订必要性；（三）评估结果作为科室年度预算调整依据，问题突出的需增加专项投入。第五章专项管理保障措施第二十二条组织保障：（一）公司设立消毒隔离专项经费，年度预算不低于业务收入的1%；（二）分管领导每月召开协调会，解决跨部门资源冲突；（三）建立“一把手”负总责的考核传导机制，将制度执行情况纳入月度例会必议事项。第二十三条考核激励机制：（一）将科室消毒隔离得分占年度绩效考核的15%，优秀科室奖励采购预算5%；（二）员工手卫生合格率与器械灭菌达标率分别与个人绩效挂钩；（三）连续两年考核后三名者，科室负责人需公开检讨，并组织全员再培训。第二十四条培训宣传机制：（一）管理层每年参加省级以上感染管理培训，要求撰写学习心得；（二）新员工岗前培训必须包含消毒隔离实操考核，考试合格后方可执业；（三）每月在科室宣传栏发布“消毒小贴士”，附二维码链接制度全文。第二十五条信息化支撑：（一）开发消毒隔离管理APP，实现器械使用扫码登记、效期自动提醒功能；（二）安装环境温湿度智能监测设备，异常数据自动推送给负责人；（三）建立感染事件电子台账，支持按科室、时间维度多维查询。第二十六条文化建设：（一）编制《中医科消毒隔离合规手册》，配图说明操作要点；（二）每年5月举办“手卫生日”活动，设置模拟操作区与知识问答；（三）员工入职时签署《职业安全承诺书》，明确违规成本。第二十七条报告制度：（一）风险事件报告需在2小时内完成三级上报（科室-护理部-公司办公室），内容包含事件经过、处置措施、改进计划；（二