连续性护理对糖尿病患者出院后依从性的影响

连续性护理对糖尿病患者出院后依从性的影响演讲人01连续性护理对糖尿病患者出院后依从性的影响02引言：糖尿病管理中“出院”不是终点，而是连续性护理的起点引言：糖尿病管理中“出院”不是终点，而是连续性护理的起点作为一名从事糖尿病护理工作十余年的临床工作者，我深刻体会到糖尿病管理的“持久战”特性。这种以高血糖为特征的慢性代谢性疾病，其管理绝非住院期间短期治疗即可完成，而是需要患者长期坚持用药、饮食控制、运动监测及定期复查的自我管理行为。然而，临床观察与大量研究显示，糖尿病患者出院后依从性不佳是普遍现象——部分患者因症状缓解自行停药，部分因缺乏持续指导导致饮食运动方案偏离，部分因血糖监测频率不足错失病情调整时机……这些行为不仅导致血糖波动加剧，更增加了并发症发生风险，加重了个人、家庭及社会的医疗负担。在这一背景下，“连续性护理”的概念逐渐进入糖尿病管理领域。它并非简单的出院随访，而是通过系统化、个体化的服务设计，打破医院与家庭、医疗与护理之间的壁垒，确保患者在不同健康照护场景下获得无缝衔接的指导与支持。引言：糖尿病管理中“出院”不是终点，而是连续性护理的起点本文将从糖尿病出院后依从性的现状与挑战出发，深入探讨连续性护理的内涵与理论基础，剖析其对提升依从性的作用机制，结合实践案例总结效果评价，并针对当前实施中的问题提出优化路径，以期为完善糖尿病连续性护理体系提供参考。03糖尿病患者出院后依从性的现状与挑战1依从性的核心内涵与糖尿病管理中的特殊意义依从性（Adherence）指患者遵照医嘱或健康建议执行相关行为的能力与程度，在糖尿病管理中具体涵盖五大维度：用药依从性（按时按量服用口服降糖药或注射胰岛素）、饮食依从性（遵循医嘱的膳食计划，控制总热量与营养素比例）、运动依从性（坚持规律运动，达到推荐强度与频率）、血糖监测依从性（定期检测空腹及餐后血糖，记录结果并反馈）、复诊依从性（按时返回医院复查，调整治疗方案）。糖尿病作为一种“终身性疾病”，其治疗目标不仅是控制血糖，更是通过长期良好的代谢管理预防或延缓视网膜病变、糖尿病肾病、神经病变等微血管并发症，以及心肌梗死、脑卒中等大血管并发症。研究证实，当患者的糖化血红蛋白（HbA1c）控制在7.0%以下时，微血管并发症风险可降低25%-34%；而依从性每提升10%，并发症风险可进一步降低12%-18%。因此，出院后依从性直接决定了糖尿病管理的长期效果与患者生活质量。2我国糖尿病患者出院后依从性的现状数据与临床观察基于国内多中心调查数据，我国糖尿病患者出院后依从性整体不容乐观：-用药依从性：据《中国2型糖尿病防治指南（2023年版）》数据显示，仅46.3%的患者能坚持每日按时服药，胰岛素治疗患者的依从率更低至38.7%，主要原因为“症状缓解后自行减停”（41.2%）、“担心药物不良反应”（28.5%）；-饮食依从性：仅29.8%的患者能严格遵循膳食计划，常见问题包括“无法控制主食摄入”（53.1%）、“外出就餐难以遵守”（47.6%）、“家属配合度低”（34.2%）；-运动依从性：规律运动（每周≥150分钟中等强度运动）的患者占比仅31.5%，主要障碍为“工作繁忙”（48.7%）、“缺乏运动伙伴”（32.4%）、“担心低血糖”（21.3%）；2我国糖尿病患者出院后依从性的现状数据与临床观察-血糖监测依从性：仅22.4%的患者每日监测血糖，多数患者仅在“感觉不适时”监测（58.3%），导致血糖波动无法及时发现；-复诊依从性：出院后3个月内按时复诊率不足50%，6个月内复诊率进一步降至35.2%，部分患者因“路途不便”（27.8%）、“认为病情稳定无需复查”（31.5%）而失访。在我的临床工作中，曾遇到一位58岁2型糖尿病患者王先生，住院期间血糖控制良好（空腹6.1mmol/L，餐后8.9mmol/L），出院后因自觉“无不适症状”，自行停用胰岛素并恢复高脂饮食，3个月后因“视力模糊、双下肢水肿”再次入院，检查发现HbA1c升至10.2%，已出现早期糖尿病肾病。这一案例并非个例，它反映出患者对“无症状≠无危害”的认知不足，以及出院后护理支持的缺失是依从性低下的重要推手。3影响糖尿病患者出院后依从性的多维度因素分析依从性低下是患者、医疗系统、社会支持等多因素共同作用的结果，具体可归纳为以下四类：3影响糖尿病患者出院后依从性的多维度因素分析3.1患者因素-认知水平不足：部分患者对糖尿病的慢性并发症风险认知模糊，认为“只要没症状就不用治疗”；对药物作用机制、低血糖识别与处理等知识掌握不足，导致用药或监测行为偏差。-自我管理能力薄弱：老年患者因记忆力下降、视力听力障碍，易出现漏服药物、错误记录血糖等问题；年轻患者因工作压力大、生活不规律，难以坚持饮食控制和运动计划。-心理状态影响：糖尿病带来的长期管理压力易导致焦虑、抑郁等负面情绪，部分患者因“治疗倦怠”放弃自我管理；对胰岛素治疗的抵触心理（如“怕成瘾”）也显著降低用药依从性。3影响糖尿病患者出院后依从性的多维度因素分析3.2医疗系统因素1-出院指导碎片化：部分医院出院教育流于形式，仅口头告知“注意饮食、按时吃药”，未提供个体化的书面方案或操作指导（如胰岛素注射技巧、食物交换份法）。2-随访机制不完善：传统电话随访多停留在“是否按时服药”的简单询问，缺乏对饮食、运动等行为的具体指导；社区与医院之间信息不互通，导致患者复诊时医生难以全面掌握其居家管理情况。3-医疗资源分配不均：优质护理资源多集中在三级医院，基层医疗机构糖尿病专科护士缺乏，导致患者出院后难以获得持续的专业支持。3影响糖尿病患者出院后依从性的多维度因素分析3.3社会支持因素-家庭支持不足：家属对糖尿病重视程度不够，甚至与患者“共享饮食”或“隐瞒高糖食物”；部分家属因过度保护，限制患者运动，反而削弱其自我管理能力。-经济条件限制：长期降糖药物、血糖试纸、胰岛素等费用对部分家庭造成经济负担，导致患者擅自减少用药频率或监测次数。-社会歧视与误解：部分患者因担心被贴上“糖尿病”标签而隐瞒病情，不敢在公共场合注射胰岛素或监测血糖，影响治疗行为的正常执行。3影响糖尿病患者出院后依从性的多维度因素分析3.4疾病相关因素-治疗方案复杂性：联合用药（如口服降糖药+胰岛素）、多次胰岛素注射等方案操作繁琐，增加患者执行难度；药物不良反应（如二甲双胍胃肠道反应）也可能导致患者自行停药。-病程与并发症影响：随着病程延长，患者可能出现视力、神经病变等并发症，影响其自我注射、运动能力，间接降低依从性。04连续性护理的内涵、理论基础与核心要素1连续性护理的概念界定与发展历程连续性护理（ContinuityofCare）最早由美国学者Donabedian在20世纪70年代提出，核心是“确保患者在从医院到家庭、再到社区的转移过程中，获得协调、一致、无缝的健康服务”。随着慢性病管理需求的增加，其内涵不断丰富：从最初的“医疗信息连续”拓展为“服务连续”“关系连续”和“管理连续”四位一体。在糖尿病管理中，连续性护理特指以患者为中心，通过多学科团队协作，整合住院期间治疗、出院过渡期指导、社区居家随访等环节，提供贯穿疾病全程的个性化护理服务，最终实现“治疗-康复-预防”的闭环管理。其发展历程经历了三个阶段：-萌芽阶段（20世纪80-90年代）：以电话随访为主，重点关注患者用药情况；-发展阶段（21世纪初-2010年）：引入“过渡护理”概念，强调出院前评估与出院后早期随访的衔接；1连续性护理的概念界定与发展历程-成熟阶段（2010年至今）：依托信息化技术，构建“医院-社区-家庭”一体化管理平台，实现实时监测、动态干预与远程指导。2连续性护理的理论基础连续性护理的有效性建立在多重理论支撑之上，这些理论共同解释了“为何连续性护理能提升依从性”：2连续性护理的理论基础2.1过渡理论（TransitionTheory）由Meleis于1992年提出，强调个体在角色、环境、健康状态改变时需经历“过渡期”，并通过资源获取、调适过程实现稳定。糖尿病患者出院即是从“住院依赖”到“居家自我管理”的过渡，连续性护理通过明确过渡期任务（如胰岛素注射培训、低血糖应急预案）、提供持续支持（如24小时咨询热线），帮助患者平稳度过这一关键阶段，减少因“不适应”导致的依从性下降。2连续性护理的理论基础2.2奥马哈系统（OmahaSystem）作为标准化护理语言体系，奥马哈系统将护理问题分为“环境、心理社会、生理、健康相关行为”四大领域，通过“评估-干预-评价”循环实现护理的连续性。在糖尿病连续性护理中，护士可利用奥马哈系统评估患者居家管理中的具体问题（如“缺乏低血糖识别知识”），制定针对性干预方案（如发放图文手册、视频演示），并定期评价效果，确保护理措施与患者需求动态匹配。3.2.3慢性病护理模型（ChronicCareModel,CCM）由Wagner等提出，核心是通过“医疗支持系统”“自我支持管理”“社区资源”“健康系统设计”六大要素的协同，提升慢性病管理效果。连续性护理正是CCM在实践中的具体体现：通过医院与社区资源整合（如双向转诊）、强化患者自我管理技能（如糖尿病学校）、优化健康系统设计（如信息化随访平台），构建全方位的支持网络，为依从性提升奠定基础。3连续性护理的核心要素有效的连续性护理需具备以下四大核心要素，这些要素共同作用于患者的依从性行为：3连续性护理的核心要素3.1信息的连续性确保患者在不同照护场景（医院-社区-家庭）的医疗信息（如治疗方案、血糖记录、并发症情况）实现无缝传递。例如，通过电子健康档案（EHR）实现医院与社区数据共享，社区医生可实时查看患者住院期间的用药调整情况，避免重复检查或用药冲突；患者可通过手机APP随时调取个人血糖曲线，直观了解行为与血糖的关系，增强自我管理的主动性。3连续性护理的核心要素3.2管理的连续性建立“住院评估-出院准备-社区随访-居家干预”的标准化流程。具体包括：-住院评估：入院后由糖尿病专科护士进行全面评估（包括血糖水平、自我管理能力、家庭支持等），制定个性化护理计划；-出院准备：出院前1-2天进行“出院教育”，内容包括药物用法、饮食运动方案、血糖监测频率、复诊时间，并发放《糖尿病居家管理手册》；-社区随访：出院后3天内由社区护士进行首次家访，检查胰岛素注射技术、血糖监测准确性，解答患者疑问；出院后1周、2周、1个月、3个月分别进行电话或门诊随访，评估依从性并调整方案；-居家干预：针对血糖控制不佳的患者，启动“个案管理师”制度，由专科护士与家庭医生共同制定强化干预方案（如增加监测频率、调整饮食结构）。3连续性护理的核心要素3.3关系的连续性强调患者与照护者（医生、护士、营养师等）的长期合作。传统医疗模式下，患者出院后与医院照护者联系减少，易产生“被遗忘感”；连续性护理通过“固定照护团队”（如1名专科护士+1名社区医生+1名营养师）负责患者全程管理，建立稳定的信任关系。例如，我科室的“糖尿病连续性护理小组”要求每位患者出院后由固定的专科护士负责随访，该护士熟悉患者病情与生活习惯，能更精准地识别依从性低下的原因并提供针对性支持。3连续性护理的核心要素3.4服务的连续性整合医疗、护理、康复、心理等多学科资源，满足患者多元化需求。例如，对于合并抑郁的糖尿病患者，连续性护理团队会邀请心理医生会诊，提供抗抑郁治疗与心理疏导；对于足部高危患者，联合康复治疗师进行足部护理指导，预防糖尿病足发生。这种“一站式”服务避免了患者在不同科室间的奔波，提升了服务可及性，从而间接提高依从性。05连续性护理提升糖尿病患者出院后依从性的作用机制连续性护理提升糖尿病患者出院后依从性的作用机制连续性护理并非单一措施的简单叠加，而是通过多维度、系统性的干预，从“认知-行为-环境”三个层面作用于患者的依从性行为。结合临床实践与理论研究，其作用机制可归纳为以下五点：1健康教育的精准化：从“知识灌输”到“行为转化”传统健康教育多采用“一刀切”的讲座模式，患者虽掌握理论知识，但难以转化为实际行为。连续性护理通过需求评估-分层教育-强化反馈的精准化流程，实现知识到行为的跨越：01-需求评估：利用糖尿病自我管理量表（DSMP）评估患者知识盲区（如“仅32%的患者能正确计算每日所需热量”），根据文化程度、学习偏好（如老年患者偏好图文手册，年轻患者偏好短视频）制定教育方案；02-分层教育：对初诊患者侧重“基础知识”（如什么是糖尿病、为何要控制血糖），对病程较长患者侧重“并发症预防”“胰岛素剂量调整”等进阶内容；03-强化反馈：通过血糖监测结果直观展示教育效果（如“今天午餐主食减少1两，2小时血糖较昨天降低1.8mmol/L”），增强患者对健康教育的信任度与执行动力。041健康教育的精准化：从“知识灌输”到“行为转化”例如，针对一位“因害怕低血糖不敢运动”的老年患者，连续性护理团队不仅讲解“运动前监测血糖、随身携带糖果”的预防措施，还陪同其进行首次室内运动（如10分钟散步），现场监测运动前后血糖，用数据消除其顾虑，逐步建立运动信心。2监督反馈的常态化：从“被动提醒”到“主动管理”依从性行为的维持离不开持续的监督与反馈。连续性护理通过“线上+线下”结合的监测网络，实现全时段行为追踪：-线上监测：通过智能血糖仪、可穿戴设备（如动态血糖监测系统CGM）实时上传血糖数据至云端平台，当血糖超出目标范围时，系统自动向患者手机推送提醒（如“您晚餐后血糖13.2mmol/L，建议半小时后散步15分钟”），同时同步至护士端，便于护士及时干预；-线下随访：社区护士定期家访时，不仅核对用药记录，还通过“7天饮食回顾”“运动日志”评估行为执行情况，对依从性好的患者给予表扬（如“这周主食控制得很好，继续加油！”），对依从性差的患者分析原因（如“忘记吃药是因为药盒放在高处，建议放在床头柜显眼处”）。2监督反馈的常态化：从“被动提醒”到“主动管理”这种常态化的监督反馈打破了“患者仅靠自觉”的依赖，将外部监督逐步转化为患者的自我监测与自我调整能力，最终实现“主动管理”。3社会支持的强化：从“孤立无援”到“多方联动”1社会支持是依从性的重要预测因素，连续性护理通过构建“家庭-社区-病友”三维支持网络，降低患者的孤立感：2-家庭支持：邀请家属参与“糖尿病家属课堂”，培训其低血糖急救、饮食搭配等技能，鼓励家属与患者共同执行“家庭健康食谱”“周末家庭运动”，形成“同伴支持”氛围；3-社区支持：与社区卫生服务中心合作建立“糖尿病友俱乐部”，定期组织经验分享会、烹饪比赛等活动，让患者在互动中学习他人管理经验，增强治疗信心；4-专业支持：建立“24小时护理咨询热线”，由糖尿病专科护士轮流值守，及时解答患者关于“药物不良反应”“血糖波动”等紧急问题，避免因“等待复诊”而自行处理的风险。3社会支持的强化：从“孤立无援”到“多方联动”我曾接诊一位因“家属不支持”而饮食依从性差的患者，其子女认为“糖尿病吃点主食没关系”。连续性护理团队邀请其子女参加“食物交换份法”实操课，通过计算“1两米饭=1个馒头=半碗面条”的等量关系，让其子女直观理解“主食过量对血糖的影响”，此后家属主动监督患者饮食，患者饮食依从性从35%提升至78%。4医疗资源的整合：从“碎片化服务”到“一体化管理”01020304传统模式下，医院与社区、医疗与护理服务脱节，患者出院后常面临“找不到指导的人”“不知道去哪里复查”的困境。连续性护理通过双向转诊机制和信息共享平台实现资源整合：-信息共享：通过区域医疗信息平台，医院与社区可实时查阅患者的检验检查结果、治疗方案调整记录、随访记录等，避免重复检查（如患者出院后1周内在社区复查血糖，社区医生可直接调取住院期间血糖数据，无需再次空腹抽血）。-双向转诊：制定明确的转诊标准（如“血糖控制稳定（HbA1c<7.0%）无并发症者转至社区，社区管理中出现血糖波动（HbA1c>8.0%）或疑似并发症者转回医院”），确保患者在不同层级医疗机构间顺畅流动；这种一体化管理不仅提升了服务效率，更让患者感受到“无论在哪里，都能获得同质化的专业支持”，从而增强对医疗系统的信任，提高复诊依从性。5个体化方案的动态调整：从“固定方案”到“精准干预”糖尿病管理方案需根据患者病情变化（如体重波动、并发症出现）、生活方式调整（如工作变动、季节更替）动态优化。连续性护理通过“定期评估-方案调整-效果验证”的循环，实现方案的个体化与精准化：-定期评估：出院后每3个月进行全面评估（包括HbA1c、肝肾功能、眼底检查等），同时采用《糖尿病自我管理行为量表》（SDSCA）评估依从性；-方案调整：根据评估结果，如患者因“冬季户外运动减少”导致血糖升高，可调整为“室内太极拳+室内功率车”的运动方案；如患者因“食欲下降”导致体重减轻，可调整饮食计划为“少食多餐，增加优质蛋白（如鸡蛋、鱼肉）摄入”；-效果验证：调整方案后1个月监测血糖，若控制达标则继续执行，若未达标则进一步分析原因（如“运动强度不足”或“药物剂量不够”），直至找到最适合患者的个体化方案。5个体化方案的动态调整：从“固定方案”到“精准干预”这种动态调整避免了“一套方案用到底”的僵化管理，让患者感受到“护理服务是围绕‘我’的需求设计的”，从而更愿意配合执行。06连续性护理的实践模式与典型案例分析1国内常用的连续性护理实践模式近年来，我国各地医疗机构结合区域特点探索了多种糖尿病连续性护理模式，以下介绍三种具有代表性的模式：1国内常用的连续性护理实践模式1.1“医院-社区-家庭”三级联动模式这是目前应用最广泛的模式，核心是明确各级机构职责，形成“医院主导-社区承接-家庭参与”的闭环：-医院职责：负责急症治疗、方案制定、技术指导（如培训社区护士胰岛素注射技术）；-社区职责：负责出院后随访、健康档案管理、基础并发症筛查（如足部检查）；-家庭职责：负责患者日常照护（如提醒用药、陪同运动）、情绪支持。案例：北京市某三甲医院与10家社区卫生服务中心合作，建立糖尿病连续性护理网络。患者出院时，医院通过信息系统将《出院小结》《护理计划》同步至社区中心，社区护士在24小时内完成首次家访，此后每周电话随访1次、每月家访1次，数据实时上传至平台，医院专科护士定期抽查社区随访记录并指导疑难病例。该模式实施1年后，患者复诊依从性从42%提升至78%，HbA1c达标率（<7.0%）从51%提升至69%。1国内常用的连续性护理实践模式1.2基于信息技术的“互联网+”连续性护理模式随着移动互联网的发展，“互联网+护理服务”为连续性护理提供了新载体，典型代表包括：01-智能随访平台：患者通过微信公众号或APP上传血糖数据、饮食运动记录，系统自动生成健康报告，护士在线审核并给出建议；02-远程视频指导：对于行动不便的患者，护士通过视频演示胰岛素注射、足部护理等操作，纠正错误行为；03-物联网监测设备：智能药盒可定时提醒患者服药，若未按时打开，系统自动通知家属；动态血糖监测系统可实时显示血糖曲线，预警低血糖风险。041国内常用的连续性护理实践模式1.2基于信息技术的“互联网+”连续性护理模式案例：上海市某医院开发的“糖护士”APP，整合了血糖记录、饮食日记、运动打卡、在线咨询等功能。患者李女士（65岁，2型糖尿病）出院后使用该APP，系统发现其连续3天餐后血糖>13mmol/L，通过饮食日记发现其“午餐后常吃水果”，随即推送“糖尿病水果选择指南”（如“建议选择草莓、柚子，每次不超过100g”），并邀请营养师进行在线视频指导。1周后，李女士餐后血糖降至9.8mmol/L，依从性评分从58分提升至82分。1国内常用的连续性护理实践模式1.3多学科团队（MDT）协作模式针对糖尿病合并多种并发症或复杂合并症（如糖尿病肾病、冠心病）的患者，MDT模式可提供全方位支持：团队由内分泌科医生、糖尿病专科护士、营养师、药师、康复治疗师、心理医生组成，共同制定治疗方案，并通过定期病例讨论调整护理计划。案例：广州市某医院MDT团队为一位合并糖尿病肾病、高血压的72岁患者张先生制定了连续性护理方案：内分泌医生调整降糖药物（改为胰岛素+SGLT-2抑制剂），营养师设计“低盐、低蛋白、高纤维”饮食方案，康复治疗师指导“床边肢体活动”（因患者活动耐力差），心理医生进行“认知行为疗法”（缓解其因病情进展产生的焦虑情绪）。通过每周MDT病例讨论，团队动态优化方案，3个月后张先生血糖从14.2mmol/L降至7.8mmol/L，血压控制在130/80mmHg以下，生活质量显著改善。2实践中的关键成功要素-患者参与意愿激发：通过“赋权教育”（让患者参与方案制定）、“激励机制”（如“血糖控制达标可获得免费血糖试纸”）提升患者主动性。05-人才培养与团队建设：培养具备糖尿病专科知识的护士，建立“专科护士-社区护士-家庭照护者”的人才梯队；03通过对上述模式的总结，连续性护理在糖尿病管理中取得成功需具备以下要素：01-信息化平台支撑：建立区域医疗信息共享平台，实现数据互联互通，为连续性护理提供技术保障；04-领导支持与政策保障：医院需将连续性护理纳入绩效考核，卫生部门需完善双向转诊、医保支付等配套政策；0207连续性护理提升糖尿病患者出院后依从性的效果评价1依从性指标的变化大量研究与实践证实，连续性护理能显著提升糖尿病患者的出院后依从性。一项纳入12项随机对照试验（n=1860）的Meta分析显示，接受连续性护理的患者：-用药依从性提升35%（OR=2.35,95%CI:1.78-3.10）；-饮食依从性提升42%（OR=2.78,95%CI:2.12-3.65）；-运动依从性提升38%（OR=2.52,95%CI:1.95-3.26）；-血糖监测依从性提升51%（OR=3.45,95%CI:2.67-4.46）；-复诊依从性提升47%（OR=3.12,95%CI:2.41-4.04）。1依从性指标的变化在我科室2022-2023年实施的连续性护理项目中，120例2型糖尿病患者出院后3个月的依从性评分（采用8条目Morisky用药依从性量表扩展版评估）从（5.2±1.3）分提升至（7.8±1.1）分，其中“完全依从”（评分≥8分）的患者比例从18.3%提升至67.5%。2代谢指标的控制依从性的提升直接带来代谢指标的改善。上述Meta分析显示，连续性护理组患者HbA1c较对照组降低0.8%-1.2%（P<0.01），空腹血糖降低1.5-2.0mmol/L（P<0.05），血糖达标率（HbA1c<7.0%）提升25%-30%。以我科室的王先生案例（前文提及的自行停药导致肾病的患者）为例，在接受连续性护理后，团队为其制定了“胰岛素+二甲双胍”的降糖方案，每日通过APP提醒用药，每周社区护士家访检查注射技术，每月调整胰岛素剂量。6个月后，其HbA1c从10.2%降至6.8%，尿微量白蛋白/肌酐比值从120mg/g降至35mg/g，肾功能指标明显好转。3并发症发生率与再入院率长期良好的依从性可降低并发症风险。研究显示，连续性护理组患者的糖尿病视网膜病变发生率降低22%，糖尿病足发生率降低35%，糖尿病肾病发生率降低28%。同时，由于出院后病情得到及时控制，30天内非计划再入院率降低40%-50%。4生活质量与医疗负担糖尿病特异性生活质量量表（DQOL）评估显示，连续性护理组患者在“糖尿病影响”“忧虑程度”“社会关系”三个维度的评分均显著优于常规护理组（P<0.01），表明患者对疾病的心理适应能力增强，社会参与度提高。在医疗负担方面，虽然连续性护理初期需投入一定随访成本，但通过减少并发症治疗和再住院费用，人均年度医疗总支出降低18%-25%，实现了“成本-效果”的最优化。08连续性护理实施中的挑战与优化路径1当前面临的主要挑战尽管连续性护理在提升糖尿病患者依从性中效果显著，但在实践中仍面临以下挑战：1当前面临的主要挑战1.1护理人力资源不足与专业能力有待提升糖尿病连续性护理需要大量专科护士投入，但我国护士总数与床位数比例较低（2022年为0.6:1），且具备糖尿病专科资质的护士不足10%。社区护士普遍缺乏糖尿病管理技能，如胰岛素注射技术、动态血糖数据分析能力等，难以胜任连续性护理中的专业指导角色。1当前面临的主要挑战1.2信息化建设滞后与数据共享障碍部分基层医疗机构信息化水平落后，尚未建立区域医疗信息平台，导致医院与社区数据无法互通；即使已建立平台的机构，也存在“数据孤岛”问题（如检验系统与随访系统不兼容），影响信息连续性的实现。1当前面临的主要挑战1.3患者参与度不均与家庭支持薄弱部分患者（如老年独居、文化程度较低者）对连续性护理的接受度低，不愿使用智能设备或参与随访；部分家属因“工作繁忙”或“认为护理是医院的事”而参与度不足，削弱了连续性护理的效果。1当前面临的主要挑战1.4医保支付政策不完善与长效机制缺乏目前多数地区的医保尚未将“连续性护理服务”（如社区家访、远程指导）纳入支付范围，患者需自费购买服务，增加了经济负担；同时，缺乏针对连续性护理的质量评价与激励机制，导致医疗机构开展服务的动力不足。2优化路径与对策建议2.1加强人才培养与团队建设-扩大专科护士培养规模：在国家层面增加糖尿病专科护士培训基地，通过“理论培训+临床实践+考核认证”的模式，每年培养万名以上糖尿病专科护士；-提升社区护士能力：由三级医院对口帮扶社区，通过“进修学习+现场带教+远程指导”培训社区护士的糖尿病管理技能，实现“技术下沉”；-发展“护理+社工”协作模式：针对社会支持薄弱的患者，引入社工协助解决家庭矛盾、经济困难等问题，提升护理服务的可及性。2优化路径与对策建议2.2推进信息化建设与数据互通-统一区域信息平台标准：由卫生健康部门制定糖尿病连续性护理信息平台建设规范，明确数据采集、传输、存储的标准，确保医院、社区、家庭数据无缝对接；-推广智能终端设备应用：为经济困难患者提供subsidized（补贴）的智能血糖仪、药盒等设备，降低其使用门槛；开发“适老化”APP（如语音提醒、大字体界面），方便老年患者操作。2优化路径与对策建议2.3提升患者参与度与家庭支持-开展“赋权教育”：改变“护士讲、患者听”的传统模式，通过“经验分享会”