透析患者骨质疏松的预防与治疗

透析患者骨质疏松的预防与治疗演讲人CONTENTS透析患者骨质疏松的预防与治疗透析患者骨质疏松的病理机制：多维失衡的“骨代谢风暴”透析患者骨质疏松的预防：从“源头干预”到“全程管理”透析患者骨质疏松的治疗：精准分型与个体化方案多学科管理与长期随访：构建“全周期”防治体系总结与展望：透析患者骨质疏松防治的“个体化之路”目录01透析患者骨质疏松的预防与治疗透析患者骨质疏松的预防与治疗在临床一线工作十余年，我接触过无数透析患者，他们中不少人饱受骨质疏松的困扰。记得一位透析5年的张阿姨，每次透析下机后都需家人搀扶，稍有不慎就会腰背部剧痛，骨密度检查显示T值低至-3.5，一次轻微的跌倒甚至导致了椎体压缩性骨折。这样的案例在透析病房中并不少见——据统计，透析患者骨质疏松患病率高达50%-80%，骨折风险是普通人群的4-6倍，且骨折后致残率、死亡率显著升高。透析患者骨质疏松的防治，不仅关乎骨健康，更是影响患者生存质量与长期预后的核心环节。本文将从病理机制、预防策略、治疗方案及多学科管理四个维度，系统阐述透析患者骨质疏松的防治要点，以期为临床实践提供参考。02透析患者骨质疏松的病理机制：多维失衡的“骨代谢风暴”透析患者骨质疏松的病理机制：多维失衡的“骨代谢风暴”透析患者骨质疏松并非简单的“缺钙”，而是矿物质代谢紊乱、透析相关因素、全身炎症状态等多重机制共同作用的复杂结果。理解其病理机制，是制定精准防治策略的前提。1.1慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）：核心驱动因素CKD-MBD是透析患者骨质疏松的“根”，其核心病理生理改变包括钙磷代谢紊乱、维生素D代谢异常及继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）。-钙磷失衡：肾功能衰竭时，1α-羟化酶活性下降，活性维生素D（1,25-(OH)2D3）合成不足，导致肠道钙吸收减少；同时，磷排泄障碍引起高磷血症，高磷直接抑制成骨细胞活性，并通过“钙磷乘积”升高促进异位钙化，骨钙动员增加导致血钙波动。这种“低钙高磷”状态刺激甲状旁腺激素（PTH）过度分泌，进一步加剧骨吸收。透析患者骨质疏松的病理机制：多维失衡的“骨代谢风暴”-维生素D缺乏与抵抗：透析患者普遍存在维生素D缺乏（无论是饮食摄入不足、光照减少还是皮肤合成下降），而活性维生素D缺乏不仅影响钙吸收，还会削弱其对甲状旁腺的抑制作用。此外，尿毒症毒素（如FGF-23）可诱导维生素D受体（VDR）表达下调，形成“维生素D抵抗”，进一步加剧骨代谢紊乱。-SHPT的“双刃剑”效应：PTH是维持骨代谢的关键激素，但长期、过度的SHPT（PTH常为正常值5-10倍）会导致“高转换型骨病”——破骨细胞活性显著增强，骨吸收速度远超骨形成，骨质中骨小梁变细、断裂，骨皮质多孔，骨强度急剧下降。值得注意的是，部分长期透析患者（尤其是糖尿病肾病、老年患者）会出现“低转换型骨病”（如骨软化、动力缺失性骨病），此时PTH水平不升高甚至降低，骨形成与骨吸收均减弱，骨矿化障碍，这类患者对常规抗骨吸收药物反应差，治疗难度更大。2透析相关因素的直接与间接影响透析本身通过多种途径加剧骨代谢异常：-透析液钙磷浓度设定不当：透析液钙浓度过高（如1.75mmol/L）可能导致“正钙平衡”，抑制PTH分泌，增加血管钙化风险；过低（如1.25mmol/L）则加重负钙平衡，促进骨吸收。磷浓度过高则直接增加透析后血磷反弹幅度，加剧PTH波动。-尿毒症毒素的骨毒性：β2-微球蛋白、吲哚酚、硫酸吲哚酚等中小分子毒素可抑制成骨细胞增殖，促进破骨细胞分化；晚期糖基化终末产物（AGEs）通过激活RAGE受体，诱导破骨细胞活性增强，同时抑制骨基质形成。-铁负荷过重：透析患者常需反复输血或静脉补铁，铁过载可催化活性氧（ROS）生成，诱导成骨细胞凋亡，并通过刺激炎症因子释放间接损害骨代谢。3炎症-营养不良-骨代谢紊乱的恶性循环透析患者普遍存在微炎症状态（CRP、IL-6、TNF-α等炎症因子升高）和营养不良（蛋白-能量消耗，PEW），两者与骨代谢形成“恶性循环”：-炎症因子直接抑制骨形成：IL-6可刺激破骨细胞分化，同时抑制成骨细胞核心转录因子Runx2的表达；TNF-α通过激活NF-κB通路，促进破骨细胞生成和骨吸收。-营养不良加剧骨丢失：蛋白质摄入不足导致骨基质合成原料（如I型胶原）缺乏；必需氨基酸（如精氨酸、赖氨酸）缺乏影响生长激素/胰岛素样生长因子-1（GH/IGF-1）轴，削弱骨形成；微量元素（如锌、铜）缺乏则影响骨代谢酶活性。4其他危险因素的叠加效应-糖皮质激素使用：部分透析患者因合并肾病综合征、狼疮等需长期使用糖皮质激素，其通过抑制成骨细胞功能、促进破骨细胞凋亡、减少钙吸收等多途径导致骨质疏松。-性激素缺乏：透析患者性腺功能减退常见（男性睾酮、女性雌激素水平下降），而性激素是维持骨平衡的关键激素，缺乏会加速骨丢失。-制动与活动减少：长期卧床或活动受限导致机械应力刺激不足，骨形成减少，骨吸收增加，进一步加重骨质疏松。03透析患者骨质疏松的预防：从“源头干预”到“全程管理”透析患者骨质疏松的预防：从“源头干预”到“全程管理”骨质疏松的预防优于治疗，尤其对于透析患者，一旦发生严重骨质疏松，治疗效果有限。预防需贯穿CKD全程，结合“一级预防”（未发生骨质疏松）和“二级预防”（已发生骨量减少或骨质疏松，预防骨折）策略。1一级预防：早期识别与风险分层，阻断骨丢失进程一级预防的核心是“早筛查、早干预”，针对CKD3-5期未透析及透析初期患者，重点纠正CKD-MBD，延缓骨量丢失。1一级预防：早期识别与风险分层，阻断骨丢失进程1.1建立骨健康监测体系，实现风险分层-骨密度（BMD）监测：KDIGO指南建议，对于CKD3-5期患者，若eGFR<30ml/min/1.73m²或存在骨折危险因素（如长期糖皮质激素使用、性腺功能减退、既往骨折史），应定期双能X线吸收法（DXA）检测BMD（腰椎、髋关节、桡骨远端）。透析患者建议每1-2年监测1次，对于骨量快速下降者（年丢失率>3%）需缩短间隔。-骨转换标志物（BTMs）检测：BTMs可反映骨形成与骨吸收动态，对判断骨转换类型、指导治疗至关重要。推荐检测：骨形成标志物（骨特异性碱性磷酸酶BSALP、I型前胶原N端肽P1NP）、骨吸收标志物（I型胶原C端肽CTX、β-胶原降解产物β-CTx）。透析患者BTMs受肾功能影响较小，优于传统PTH指标。1一级预防：早期识别与风险分层，阻断骨丢失进程1.1建立骨健康监测体系，实现风险分层-骨折风险预测工具：结合FRAX®（骨折风险评估工具）和透析患者特异性模型（如DOPPS数据），评估10年主要骨质疏松性骨折风险（髋部、椎体、前臂），高风险患者（FRAX®≥20%）需启动预防性治疗。1一级预防：早期识别与风险分层，阻断骨丢失进程1.2纠正钙磷代谢紊乱：稳定骨代谢“土壤”-控制血磷：血磷目标值：KDIGO建议透析患者血磷维持在0.81-1.45mmol/L（2.5-4.5mg/dl）。措施包括：①限制磷摄入（每日800-1000mg，避免高磷食物如加工食品、乳制品、坚果）；②磷结合剂：根据血磷水平选择，含钙磷结合剂（如碳酸钙、醋酸钙）适用于血钙正常者，每日元素钙摄入量不超过2000mg；非含钙非含铝磷结合剂（如司维拉姆、碳酸镧）适用于高钙血症、血管钙化患者；含铝磷结合剂（如氢氧化铝）仅限短期使用（≤2周），避免铝中毒。-维持血钙稳定：血钙目标值：2.10-2.37mmol/L（8.4-9.5mg/dl），纠正低钙血症时避免高钙血症（增加血管钙化风险）。①优先调整透析液钙浓度（通常1.25-1.5mmol/L）；②口服钙剂：适用于低钙血症，需与磷结合剂联合使用；③活性维生素D：见下文。1一级预防：早期识别与风险分层，阻断骨丢失进程1.2纠正钙磷代谢紊乱：稳定骨代谢“土壤”-合理使用活性维生素D：活性维生素D（骨化三醇、帕立骨化醇等）是纠正SHPT的关键，需根据PTH水平个体化调整。KDIGO建议：透析患者PTH目标值为正常值上限的2-9倍（具体范围需结合实验室参考值）。起始剂量：骨化三醇0.25μg/d，每周2-3次；帕立骨化醇初始剂量1-2μg/次，每周3次。监测指标：血钙、血磷、PTH，若血钙>2.37mmol/L或血钙磷乘积>4.52mmol²/L²（55mg²/dl²），需减量或停用。1一级预防：早期识别与风险分层，阻断骨丢失进程1.3营养支持：为骨代谢提供“原料”-蛋白质与能量摄入：透析患者每日蛋白质摄入量1.0-1.2g/kg，以优质蛋白（鸡蛋、瘦肉、鱼、牛奶）为主，保证必需氨基酸供给；能量摄入30-35kcal/kg，避免营养不良导致的骨基质合成不足。01-钙与维生素D补充：饮食钙摄入量1000-1200mg/d（包括磷结合剂中的钙）；饮食维生素D摄入量600-800IU/d（老年人800-1000IU/d），对于活性维生素D缺乏者，可补充普通维生素D（D3）1000-2000IU/d，避免高钙血症。02-微量元素与维生素：保证钾、镁、锌、铜等微量元素摄入（如锌15-30mg/d，铜2-3mg/d）；维生素K2（45-90μg/d）可促进骨钙素羧化，增强骨矿化，适用于维生素K缺乏患者。031一级预防：早期识别与风险分层，阻断骨丢失进程1.4生活方式干预：构建骨健康“保护网”-运动康复：根据患者耐受程度制定个体化运动方案，如透析间期步行、太极、抗阻训练（使用弹力带、小哑铃），每周3-5次，每次30分钟。运动可增加机械应力刺激，促进骨形成，改善肌肉力量，降低跌倒风险。-戒烟限酒：吸烟可降低雌激素水平、抑制成骨细胞活性，增加骨丢失风险；酒精干扰维生素D代谢，减少钙吸收，需严格限制（男性酒精摄入≤25g/d，女性≤15g/d）。-避免跌倒：评估跌倒风险（Morse跌倒评估量表），居家环境改造（如地面防滑、扶手安装、夜间照明），避免使用镇静催眠药、降压药（如α受体阻滞剂）等增加跌倒风险的药物。1232二级预防：针对骨量异常与骨折高风险，强化干预措施二级预防对象为已确诊骨质疏松（T值≤-2.5）或骨量减少（-2.5<T值<-1.0）合并骨折危险因素的患者，目标是预防首次或再发骨折。2二级预防：针对骨量异常与骨折高风险，强化干预措施2.1骨质疏松的早期诊断与分型-诊断标准：符合以下任一项即可诊断骨质疏松：①DXA检测T值≤-2.5（骨密度低于年轻成人平均值2.5个标准差）；②非外伤性椎体骨折或髋部骨折；③DXA检测T值-1.0~-2.5，且伴有FRAX®≥20%的10年骨折风险。-骨转换类型鉴别：通过BTMs区分高转换型（BSALP、P1NP、β-CTx升高，PTH升高）和低转换型（BTMs正常或降低，PTH降低或正常）。高转换型以抑制骨吸收为主，低转换型需促进骨形成，治疗策略截然不同。2二级预防：针对骨量异常与骨折高风险，强化干预措施2.2药物预防：个体化选择抗骨吸收或促骨形成药物-抗骨吸收药物：适用于高转换型骨质疏松或骨折高风险患者。-双膦酸盐：是骨质疏松一线治疗药物，通过抑制破骨细胞活性、诱导其凋亡，减少骨吸收。透析患者建议选择第三代双膦酸盐（如唑来膦酸5mg静脉滴注，每年1次；阿仑膦酸70mg口服，每周1次），因其主要经肾脏排泄，需根据eGFR调整剂量：eGFR≥30ml/min/1.73m²无需调整；eGFR15-29ml/min/1.73m²，阿仑膦酸减量至35mg/周；eGFR<15ml/min/1.73m²（透析患者），唑来膦酸无需调整（因透析可清除部分药物），阿仑膦酸慎用。注意事项：用药前需检查血钙、肌酐，避免低钙血症；长期使用可能引起颌骨坏死（ONJ）、非典型股骨骨折（AFF），需定期评估。2二级预防：针对骨量异常与骨折高风险，强化干预措施2.2药物预防：个体化选择抗骨吸收或促骨形成药物-地诺单抗：是一种RANKL抑制剂，通过阻断RANKL/RANK信号通路抑制破骨细胞形成，疗效优于双膦酸盐。推荐剂量60mg皮下注射，每6个月1次。适用于透析患者，但需注意：可能增加低钙血症风险（需提前补充钙剂和维生素D）；长期使用需警惕严重感染（如皮肤坏死、蜂窝织炎）和ONJ风险。-选择性雌激素受体调节剂（SERMs）：如雷洛昔芬，适用于绝后骨质疏松女性，通过雌激素受体调节骨代谢，不增加乳腺癌风险，但可能增加静脉血栓风险，透析患者慎用。-促骨形成药物：适用于低转换型骨质疏松、严重骨丢失（年BMD丢失率>5%）或双膦酸盐治疗无效者。2二级预防：针对骨量异常与骨折高风险，强化干预措施2.2药物预防：个体化选择抗骨吸收或促骨形成药物-特立帕肽：是重组人甲状旁腺激素（1-34片段），通过刺激成骨细胞增殖、增加骨转换，快速增加骨密度（6-12个月腰椎BMD提高5%-10%）。用法：20μg/d皮下注射，疗程不超过24个月。注意事项：仅适用于高转换型骨病（BTMs升高），低转换型禁用；可能引起高钙血症，用药期间需监测血钙（每周1次，稳定后每月1次）；不推荐与双膦酸盐联合使用（可能降低疗效）。-罗莫索单抗是另一种新型促骨形成药物，通过抑制硬化蛋白（Sclerostin）增强Wnt信号通路，同时促进骨形成、抑制骨吸收，但透析患者数据有限，需谨慎使用。2二级预防：针对骨量异常与骨折高风险，强化干预措施2.3跌倒预防：降低骨折风险的“最后一道防线”跌倒是骨折的直接诱因，透析患者跌倒发生率高达30%-50%，需综合干预：-肌肉力量训练：抗阻训练（如坐位抬腿、弹力带外展）可增强股四头肌、臀肌力量，改善平衡能力，每周2-3次，每次20-30分钟。-平衡与协调训练：太极、单腿站立（扶椅背）、足跟行走等训练可提高本体感觉，减少跌倒，每周3-5次。-药物调整：避免使用镇静催眠药、三环类抗抑郁药、α受体阻滞剂等可能增加跌倒风险的药物，若必须使用，需从小剂量起始，密切观察。-辅助器具：对平衡功能差、肌力减退者，建议使用助行器、拐杖，避免单独行走。04透析患者骨质疏松的治疗：精准分型与个体化方案透析患者骨质疏松的治疗：精准分型与个体化方案对于已发生骨质疏松性骨折的患者，治疗需兼顾“骨密度提升”与“骨折愈合”，同时兼顾透析患者的特殊性（如钙磷紊乱、药物排泄障碍）。1治疗目标与基本原则-治疗目标：缓解骨痛、改善骨密度（BMD提升>3%）、降低骨折风险（椎体骨折风险降低40%-70%，髋部骨折风险降低20%-40%）、提高生活质量。-基本原则：①纠正CKD-MBD是基础，钙磷代谢紊乱不纠正，任何抗骨松药物疗效均有限；②根据骨转换类型选择药物（高转换型用抗骨吸收药，低转换型用促骨形成药）；③多学科协作（肾内科、骨科、康复科、营养科），全程监测药物不良反应；④长期治疗，骨质疏松是慢性病，需至少持续3-5年，甚至终身。2不同骨转换类型的治疗方案2.1高转换型骨质疏松（SHPT为主）-一线方案：活性维生素D+磷结合剂+双膦酸盐。-活性维生素D控制PTH（如骨化三醇0.25μg，每周3次，根据PTH调整剂量）；-磷结合剂控制血磷（如司维拉姆800mg，每日3次，餐中嚼服）；-双膦酸盐抑制骨吸收（如唑来膦酸5mg，静脉滴注，每年1次）。-二线方案：若PTH控制不佳（>正常值9倍）或对双膦酸盐反应差，可加用西那卡塞（钙敏感受体激动剂，25mg/d，起始剂量25mg，每日1次，最大剂量100mg/d），通过抑制PTH分泌间接降低骨转换。2不同骨转换类型的治疗方案2.2低转换型骨质疏松（动力缺失性骨病/骨软化）-治疗核心：促进骨矿化，避免使用抗骨吸收药物（可能加重骨丢失）。-停用活性维生素D（避免过度抑制骨转换）；-补充钙剂（碳酸钙500mg，每日3次）和磷（若血磷<0.81mmol/L，可口服中性磷溶液，10mmol，每日3次）；-补充维生素K2（45μg，每日3次）和镁（氧化镁300mg，每日1次），改善骨矿化；-避免过度透析（避免钙磷过度流失），透析液钙浓度可调整为1.25mmol/L。2不同骨转换类型的治疗方案2.3骨质疏松性骨折的治疗-急性期处理：椎体骨折（椎体成形术或后凸成形术，快速缓解疼痛、恢复椎体高度）；髋部骨折（尽早手术内固定或关节置换，术后24小时内开始活动，预防并发症）。-抗骨松治疗：骨折后2周内启动药物治疗，避免延迟（骨丢失加速期）。-椎体骨折：唑来膦酸5mg静脉滴注（每年1次）+钙剂1000mg/d+维生素D800IU/d；-髋部骨折：特立帕肽20μg/d（促骨形成，加速骨折愈合，疗程12个月）+钙剂+维生素D。-康复治疗：骨折制动期（1-2周）进行等长收缩训练（如股四头肌收缩），避免肌肉萎缩；恢复期（2-12周）逐步进行负重训练、平衡训练，促进功能恢复。3特殊人群的注意事项-老年透析患者：常合并多种疾病、多重用药，需简化治疗方案（如优先选择唑来膦酸每年1次，提高依从性）；密切监测药物不良反应（如双膦酸盐引起的肾功能损伤、地诺单抗引起的低钙血症）。01-长期糖皮质激素使用者：无论是否达到骨质疏松诊断标准，均需启动预防性治疗（钙剂+活性维生素D+双膦酸盐）；密切监测骨密度（每6-12个月1次）。03-糖尿病肾病透析患者：常伴有低转换型骨病，BTMs检测至关重要；避免使用噻唑烷二酮类（罗格列酮、吡格列酮）药物（加重骨丢失）；控制血糖（糖化血红蛋白7%-9%），高血糖抑制成骨细胞功能。0205多学科管理与长期随访：构建“全周期”防治体系多学科管理与长期随访：构建“全周期”防治体系透析患者骨质疏松的防治绝非单一科室可完成，需肾内科、骨科、营养科、康复科、药剂科等多学科协作，同时建立长期随访机制，确保治疗的连续性和有效性。1多学科团队的职责分工01-肾内科：主导CKD-MBD管理（钙磷、PTH、活性维生素D调整），制定透析方案，监测肾功能变化，协调多学科会诊。02-骨科：负责骨质疏松性骨折的诊断与治疗（手术选择、内固定方案），评估骨密度，指导抗骨松药物选择。03-营养科：制定个体化饮食方案（蛋白质、钙、磷、维生素D摄入），纠正营养不良，监测营养指标（白蛋白、前白蛋白）。04-康复科：制定运动康复方案（肌力训练、平衡训练），评估跌倒风险，指导居家环境改造，促进功能恢复。05-药剂科：监测药物相互作用（如地诺单抗与钙剂的合用时间），调整药物剂量（根据肾功能），预防药物不良反应（如双膦酸盐相关肾损伤）。2长期随访与动态调整-随访频率：非透析CKD患者每3-6个月1次；透析患者每3个月1次（病情稳定者可每6个月1次）。-随访内容：-临床评估：骨痛程度、活动能力、跌倒史、用药依从性；-实验室检查：血钙、磷、PTH、碱性磷酸酶、肌酐、血常规（监测贫血、铁参数）；-骨代谢监测：每6-12个月检测BTMs，每1-2年复查DXA；-不良反应监测：双膦酸盐（肾功能、颌骨X线）、地诺单抗（血钙、口腔检查）、特立帕肽（血钙、尿钙）。2长期随访与动态调整-方案调整：根据随访结果动态调整治疗