透析患者营养不良的评估与营养支持

透析患者营养不良的评估与营养支持演讲人透析患者营养不良的评估与营养支持01透析患者营养支持：个体化、多途径、动态调整02透析患者营养不良的评估：精准识别是干预的前提03总结与展望：以“营养”为支点，提升透析患者生存质量04目录01透析患者营养不良的评估与营养支持透析患者营养不良的评估与营养支持作为长期从事肾脏病临床与营养支持工作的实践者，我深刻体会到营养不良是维持性透析患者面临的“隐形并发症”，其发生率高达30%-60%，且与患者住院率、死亡率及生活质量密切相关。在20年的临床工作中，我曾接诊过多位因营养不良导致感染风险增加、透析耐受性下降甚至退出的患者，也见证了科学营养支持为患者带来的转机。本文将从评估与支持两个核心维度，结合指南与实践经验，系统阐述透析患者营养不良的管理策略，旨在为临床工作者提供可操作的参考框架。02透析患者营养不良的评估：精准识别是干预的前提透析患者营养不良的评估：精准识别是干预的前提营养不良的评估绝非简单的“体重测量”或“血白蛋白检测”，而是涵盖人体成分、生化指标、功能状态及饮食行为的综合性、动态化过程。只有通过精准评估，才能明确营养不良的类型（能量缺乏型、蛋白质缺乏型、混合型）、严重程度及潜在原因，为后续营养支持提供“靶点”。营养不良的评估意义：从“经验判断”到“循证决策”在临床实践中，许多医生依赖“患者看起来是否消瘦”或“血白蛋白是否正常”判断营养状况，这种主观判断往往延误干预时机。实际上，营养不良的评估具有三重核心意义：011.早期预警：透析患者处于高分解代谢状态，加之饮食限制、透析丢失等因素，营养不良隐匿进展。通过定期评估，可在出现明显体重下降前识别风险，实现“未病先防”。022.分层管理：不同患者的营养不良机制各异（如摄入不足、代谢异常、透析丢失等），评估结果可指导个体化干预方案的制定（如调整饮食结构、优化透析方案、联合药物等）。033.预后预测：多项研究证实，低血清白蛋白、低前白蛋白、低握力等指标是透析患者全因死亡和心血管事件的独立危险因素。评估结果可帮助stratify患者风险，指导治疗强度。04营养不良的评估内容：多维度、全链条覆盖营养不良的评估需覆盖“静态储备-动态代谢-功能状态-饮食行为”四个维度，避免单一指标的局限性。营养不良的评估内容：多维度、全链条覆盖人体测量学评估：最直观的“营养储备”指标人体测量是评估营养状况的基础操作，因其无创、便捷，适合临床常规开展，但需注意个体差异（如水肿、肌肉量减少的影响）。-体重与BMI：理想体重（IBW）简化公式为：男性（kg）=身高（cm）-105，女性（kg）=身高（cm）-105-2.5；BMI=体重（kg）/身高（m²）。透析患者BMI建议维持在20-23.9kg/m²（老年患者可适当放宽至18.5-24.9kg/m²），BMI<18.5kg/m²提示营养不良，<16kg/m²为重度营养不良。需注意：患者若合并水肿，实际体重可能高估真实营养状况，需结合“干体重”判断（透析后体重稳定且无水肿状态下的体重）。营养不良的评估内容：多维度、全链条覆盖人体测量学评估：最直观的“营养储备”指标-上臂围（AC）与上臂肌围（AMC）：AC反映皮下脂肪和肌肉总量，测量方法为患者站立位，双臂自然下垂，用软尺测量肩峰与尺骨鹰嘴连线中点的周长；AMC反映肌肉储存量，计算公式为AMC（cm）=AC（cm）-3.14×TSF（三头肌皮褶厚度，mm）。男性AMC<22cm、女性AMC<15提示肌肉储备不足。-握力（HandgripStrength,HGS）：握力是反映肌肉功能的有效指标，与预后密切相关。使用握力计测量优势手3次，取最大值（kg）。男性HGS<26kg、女性HGS<16kg提示肌肉减少，若同时伴BMI下降，则符合“透析相关肌肉减少症”诊断，需重点关注。营养不良的评估内容：多维度、全链条覆盖生化指标评估：代谢状态的“晴雨表”生化指标可反映蛋白质代谢、能量代谢及营养素水平，但需结合炎症状态综合判断（炎症会抑制白蛋白合成，导致“假性营养不良”）。-蛋白质代谢指标：-血清白蛋白（Alb）：最常用的营养指标，半衰期约20天，反映近期（2-3周）营养状况。Alb<35g/L提示营养不良，<30g/L为重度，与死亡率显著相关。但需注意：感染、手术、透析不充分、大量蛋白尿（如肾病综合征）均可导致Alb下降，需结合其他指标鉴别。-前白蛋白（PA）：半衰期仅2-3天，反映近期（1周）营养摄入变化，灵敏度高于白蛋白。PA<300mg/L提示营养不良，<200mg/L为重度。腹膜透析（PD）患者因透析液丢失蛋白质，PA水平通常较血液透析（HD）患者低，需个体化判断。营养不良的评估内容：多维度、全链条覆盖生化指标评估：代谢状态的“晴雨表”-转铁蛋白（Tf）：半衰期8-10天，反映铁代谢与营养状态，但易受铁剂、炎症影响，临床应用需谨慎。-炎症指标：C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）等水平升高是透析患者营养不良的“驱动因素”（炎症-营养不良综合征）。CRP>5mg/L提示存在微炎症状态，需同时评估营养与炎症，避免将炎症性低蛋白误判为单纯营养不良。-其他代谢指标：血肌酐（Scr）与肌肉量相关，Scr下降提示肌肉消耗；血胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）水平过低（TC<3.9mmol/L）提示能量摄入不足；血磷、血钾水平可反映饮食依从性，间接提示营养干预效果。营养不良的评估内容：多维度、全链条覆盖主观综合评估（SGA）：临床实用的“整体评价”工具SGA是通过病史采集与体格检查进行主观评定的方法，适用于临床快速筛查，分为A（营养良好）、B（可疑营养不良）、C（重度营养不良）。评估内容包括：-病史：体重变化（6个月内下降>5%或1个月内下降>10%提示重度营养不良）、饮食变化（摄入量、种类、规律性）、消化道症状（恶心、呕吐、腹泻等）、功能状态（活动能力、疲劳程度）、合并症（感染、糖尿病等）。-体格检查：皮下脂肪（三头肌、肩胛下区）、肌肉消耗（颞肌、肩部肌肉、骨间肌）、水肿（踝部、骶尾部）、腹水。SGA的优点是操作简单、无需复杂设备，缺点是主观性强，需由经过培训的医护人员实施。研究表明，SGA对透析患者营养不良预测的特异性达85%，但敏感性仅70%，需结合客观指标提高准确性。营养不良的评估内容：多维度、全链条覆盖饮食评估：挖掘“摄入不足”的根源饮食评估是明确营养不良原因的关键，尤其适用于“摄入不足型”患者。-24小时膳食回顾法：通过连续3天（包含1个透析日）询问患者所有食物及液体摄入量，计算能量、蛋白质、电解质等摄入量。透析患者每日能量需求为25-35kcal/kg（基于实际体重），蛋白质需求为1.2-1.5g/kg（其中优质蛋白>50%），若摄入量达到目标的80%以下，提示摄入不足。-食物频率问卷（FFQ）：适用于评估长期饮食模式，了解患者是否存在偏食、挑食（如过度限制蛋白导致磷摄入不足，或高糖饮食导致血糖波动）。-饮食日记：让患者记录1周内饮食，可发现“隐性摄入不足”（如因透析日食欲差、恶心导致透析前后摄入量显著下降）。营养不良的评估内容：多维度、全链条覆盖功能状态评估：从“储备”到“功能”的转化营养不良最终表现为功能下降，因此功能状态评估是营养干预效果的“金标准”。-6分钟步行试验（6MWT）：测量患者6分钟内行走的距离，距离越短提示心肺耐力与肌肉功能越差。正常参考值：男性>550m，女性>500m；若距离<350m，提示重度功能受限，需强化营养支持与康复训练。-日常生活活动能力（ADL）评分：包括进食、穿衣、洗澡、如厕等基本活动，评分越低提示依赖性越高，间接反映营养状态对功能的影响。营养不良的评估流程：动态、系统、个体化评估并非“一劳永逸”，而应贯穿患者整个透析周期，建立“初筛-全面评估-动态监测”的闭环流程。营养不良的评估流程：动态、系统、个体化初筛：快速识别高风险人群所有透析患者应在首次透析后、每3个月进行一次初筛，推荐使用“透析营养不良筛查工具（MUST）”或“肾脏病营养预后分期（SGA-A）”：01-MUST：包括体重变化、BMI、急性疾病影响3个问题，评分0分（低风险）、1分（中风险）、≥2分（高风险），中高风险患者需进一步全面评估。02-SGA-A：通过6个问题（体重变化、饮食摄入、消化道症状、功能状态、皮下脂肪、肌肉消耗）快速判断，若任一问题为“中度”或“重度异常”，需启动全面评估。03营养不良的评估流程：动态、系统、个体化全面评估：明确类型与程度初筛阳性的患者需进行前述“人体测量+生化指标+SGA+饮食评估+功能评估”的全面评估，明确：-营养不良类型（能量缺乏型：以体重下降、疲劳为主；蛋白质缺乏型：以低白蛋白、水肿为主；混合型：两者兼有）；-严重程度（轻度、中度、重度）；-潜在原因（摄入不足：如食欲差、牙病；代谢异常：如胰岛素抵抗、酸中毒；透析丢失：如PD患者蛋白丢失5-15g/d；合并症：如感染、心衰）。营养不良的评估流程：动态、系统、个体化动态监测：调整干预方案营养支持启动后，需定期监测评估指标：-轻度营养不良：每3个月复查1次体重、BMI、Alb、PA；-中重度营养不良：每月复查1次体重、HGS、PA、24小时膳食回顾，每3个月复查1次Alb、6MWT；-指标变化趋势：若体重1个月内下降>2%、HGS下降>10%、PA持续<200mg/L，需重新评估干预方案，排查是否存在透析不充分、感染、药物副作用等问题。03透析患者营养支持：个体化、多途径、动态调整透析患者营养支持：个体化、多途径、动态调整营养支持是改善透析患者营养不良的核心手段，但绝非“越多越好”，需遵循“早期、个体化、全面”原则，结合患者透析方式、合并症、饮食习惯制定方案，并监测不良反应。营养支持的基本原则：从“被动补充”到“主动干预”1.早期介入：一旦评估提示营养不良（尤其是中重度），即应启动营养支持，而非等到出现严重并发症（如恶病质）才干预。研究表明，早期营养支持可将透析患者死亡率降低20%-30%。2.个体化方案：根据患者年龄、透析方式、营养状况、合并症（如糖尿病、心衰）调整营养素构成与供给量。例如：老年患者消化功能减退，需少食多餐，选择易消化的蛋白质来源（如鸡蛋、鱼肉）；PD患者因透析液丢失蛋白质，需较HD患者增加蛋白质0.2g/kg/d。3.优先肠内营养：只要患者存在部分经口摄入能力，即应首选肠内营养（口服营养补充ONS或管饲），因其更符合生理、并发症少（如感染、肝损害风险低于肠外营养）。4.多学科协作：营养支持需肾内科医生、护士、临床营养师、康复师共同参与，定期评估调整，避免“单打独斗”。营养支持的途径选择：从“入口”到“吸收”的优化经口营养支持（ONS）：最基础、最便捷的途径适用于存在轻度摄入不足、但尚能经口进食的患者，是营养支持的“第一道防线”。-适用人群：24小时能量摄入<20kcal/kg、蛋白质<0.8g/kg，或SGA评为B级（可疑营养不良）的透析患者。-ONS制剂选择：-标准型：能量密度1.0-1.5kcal/ml，蛋白质密度0.08-0.12g/ml（如全安素、能全力），适用于无特殊合并症的患者。-高蛋白型：蛋白质密度0.15-0.2g/ml（如瑞先、康全匀），适用于HD、PD患者或蛋白质需求量增加者（如合并感染、术后）。-糖尿病专用型：低碳水化合物、高膳食纤维，血糖指数（GI）低（如瑞代），适用于合并糖尿病的患者。营养支持的途径选择：从“入口”到“吸收”的优化经口营养支持（ONS）：最基础、最便捷的途径-老年专用型：小分子蛋白、MCT（中链甘油三酯），易消化吸收（如雅培全安素老年型）。-实施方法：每日2-3次，每次200-400ml（提供400-600kcal、20-30g蛋白质），在两餐间或透析后1小时服用（避免透析中进食导致低血压），同时保证正餐摄入量（ONS不能替代正餐）。-注意事项：部分患者可能出现腹胀、腹泻，可从少量开始（如每次100ml），逐渐增加；若存在乳糖不耐受，需选择无乳糖配方。营养支持的途径选择：从“入口”到“吸收”的优化经口营养支持（ONS）：最基础、最便捷的途径2.管饲营养（TubeFeeding,TF）：ONS的“升级版”适用于经口摄入严重不足（如吞咽困难、意识障碍、食欲极差）、且胃肠道功能正常的患者。-置管途径：首选鼻胃管（短期使用，<4周），长期管饲（>4周）建议行胃造口术（PEG）或空肠造口术（PEJ），避免鼻咽部损伤。-输注方式：-间歇性输注：每日4-6次，每次300-500ml，模拟正常饮食模式，适用于意识清醒、耐受性好的患者。-连续性输注：通过肠内营养泵24小时匀速输注，适用于胃肠耐受性差（如呕吐、腹泻）的患者，起始速率20-30ml/h，逐渐增加至80-100ml/h。营养支持的途径选择：从“入口”到“吸收”的优化经口营养支持（ONS）：最基础、最便捷的途径-配方选择：与ONS类似，但需根据患者耐受性调整渗透压（如选用等渗配方，避免高渗导致腹泻）。-并发症预防：定期（每4小时）回抽胃残余量，若>200ml暂停输注；每日常规口腔护理，防止误吸（误吸率约5%-10%，是管饲最严重并发症）。3.肠外营养（ParenteralNutrition,PN）：最后的选择适用于肠内营养禁忌（如肠梗阻、短肠综合征、严重肠缺血）或经口+管饲仍无法满足目标需求60%的患者，因并发症风险高（感染、代谢紊乱、肝损害），需严格掌握指征。-适应证：-短期（<2周）：如术后麻痹性肠梗阻、严重胰腺炎，可选用“周围静脉肠外营养（PPN）”；营养支持的途径选择：从“入口”到“吸收”的优化经口营养支持（ONS）：最基础、最便捷的途径-长期（>2周）：如短肠综合征，需选用“中心静脉肠外营养（CPN）”。-营养素构成：-能量：20-25kcal/kg/d（应激状态可增加至30-35kcal/kg/d，但需监测血糖）；-蛋白质：1.2-1.5g/kg/d，选用含支链氨基酸（BCAA）的氨基酸溶液（如肾安注射液）；-脂肪乳：0.8-1.2g/kg/d，选用中/长链脂肪乳（如力能），避免过量导致高甘油三酯血症（TG>4.5mmol/L时停用）；-电解质：根据血钾、血磷、血钙水平调整，透析患者需限制钾（<2g/d）、磷（<800mg/d），补充钙（1.0-1.5g/d）、水溶性维生素（B族、C族）。营养支持的途径选择：从“入口”到“吸收”的优化经口营养支持（ONS）：最基础、最便捷的途径-监测要点：每日监测血糖、电解质，每周监测肝功能、血脂、血气分析，避免再喂养综合征（表现为低磷、低钾、低镁，需缓慢增加营养素供给）。营养素的精准供给：从“总量”到“比例”的优化蛋白质：既要“量足”又要“质优”透析患者因透析丢失（HD每次丢失10-30g氨基酸，PD每日丢失5-15g蛋白质）及高分解代谢，蛋白质需求量高于普通人群：-推荐量：1.2-1.5g/kg/d（基于实际体重），老年患者（>65岁）可适当降低至1.0-1.2g/kg/d，但需避免过度限制（<0.8g/kg/d会加重营养不良）。-优质蛋白比例：>50%，即动物蛋白（鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼虾）占蛋白质总量的1/2以上，因其含必需氨基酸（EAA）比例高，利用率高。植物蛋白（豆类、谷物）因含非必需氨基酸（NEAA）及磷较高，需限制（每日<50g）。-特殊情况：合并糖尿病肾病（DKD）患者，需选择低生物效价蛋白（如植物蛋白），同时补充α-酮酸（如开同），既保证蛋白需求，又减少肾脏负担。营养素的精准供给：从“总量”到“比例”的优化能量：维持“正平衡”的基础能量摄入不足会导致蛋白质分解加速，加重营养不良；但过量摄入（尤其是碳水化合物）会导致血脂异常、体重增加，加重胰岛素抵抗。-推荐量：25-35kcal/kg/d（基于实际体重），活动量少、老年、合并心衰/感染者取低值（25-28kcal/kg/d）；年轻、活动量大、康复期患者取高值（30-35kcal/kg/d）。-供能比例：碳水化合物50%-60%，脂肪30%-35%，蛋白质15%-20%。-碳水化合物：以复合碳水化合物为主（如全麦、燕麦、薯类），避免单糖（如果糖、蔗糖），合并糖尿病患者需选择低GI食物（如糙米、荞麦），并监测餐后血糖（目标<10mmol/L）。营养素的精准供给：从“总量”到“比例”的优化能量：维持“正平衡”的基础-脂肪：以单不饱和脂肪酸（MUFA，如橄榄油、坚果）和多不饱和脂肪酸（PUFA，如鱼油）为主，限制饱和脂肪酸（<10%总能量），避免反式脂肪酸（如油炸食品）。鱼油（EPA+DHA3-4g/d）可改善炎症状态，降低心血管事件风险，推荐HD、PD患者常规补充。营养素的精准供给：从“总量”到“比例”的优化电解质与维生素：平衡“丢失”与“补充”-磷：透析患者每日磷摄入应<800mg，避免高磷食物（如动物内脏、坚果、乳制品），同时需磷结合剂（如碳酸钙、司维拉姆）随餐服用，控制血磷目标0.81-1.45mmol/L（CKD3-5D期）。-钾：血钾<5.0mmol/L者无需严格限制，可摄入含钾食物（如香蕉、菠菜）；血钾>5.5mmol/L需限制高钾食物（如土豆、橙子），避免使用含钾盐替代品。-钙：每日摄入1.0-1.5g，结合活性维生素D（如骨化三醇）治疗，控制血钙目标2.10-2.37mmol/L，校正血钙（血钙+0.8×[4-白蛋白]）目标2.20-2.37mmol/L。营养素的精准供给：从“总量”到“比例”的优化电解质与维生素：平衡“丢失”与“补充”-水溶性维生素：透析患者易丢失（维生素B1、C、叶酸等），需每日补充：维生素B110-20mg、维生素B21.5-3mg、维生素C100mg（避免大剂量，可能增加草酸盐沉积）；脂溶性维生素（A、D、E、K）需谨慎补充，尤其维生素A（过量导致中毒），一般无需常规补充。营养素的精准供给：从“总量”到“比例”的优化膳食纤维：调节“肠道-肾脏轴”的关键030201膳食纤维可延缓葡萄糖吸收、降低胆固醇、改善便秘，但需注意：-推荐量：20-25g/d，可溶性纤维（如燕麦、魔芋）为主，避免过量（>30g/d）导致腹胀、高磷血症（全谷物、豆类含磷较高）。-特殊情况：PD患者因腹透液刺激，易出现便秘，可增加膳食纤维摄入（如芹菜、红薯），同时保证每日饮水（1.0-1.5L，根据尿量调整）。特殊人群的营养支持：个体化方案的“精细化调整”老年透析患者：关注“消化功能”与“肌肉保护”老年患者（>65岁）常合并多器官功能减退、味觉减退、牙病等问题，营养不良发生率更高（>50%）。-ONS选择：优先选用老年专用型配方（小分子蛋白、MCT），分多次少量（每日5-6次，每次100-200ml），避免一次性摄入过多导致腹胀。-蛋白质供给：1.0-1.2g/kg/d，联合抗阻运动（如弹力带训练、坐位抬腿），延缓肌肉减少。-避免过度限制：老年患者对电解质紊乱耐受性差，无需严格限制磷、钾，以“保证营养摄入”为首要目标。特殊人群的营养支持：个体化方案的“精细化调整”合并糖尿病的透析患者：平衡“血糖”与“营养”糖尿病肾病（DKD）是透析患者第二常见病因，需同时控制血糖与营养：-碳水化合物：占总能量50%-55%，以低GI食物为主（如燕麦、糙米），选用糖尿病专用ONS（如瑞代），避免含蔗糖的饮料、甜点。-脂肪：增加MUFA比例（如橄榄油、牛油果），减少饱和脂肪酸（<7%总能量），推荐ω-3脂肪酸（鱼油）补充。-血糖监测：透析前血糖目标7.0-10.0mmol/L，透析后目标5.0-11.1mmol/L，避免低血糖（老年患者血糖<5.6mmol/L即需处理）。特殊人群的营养支持：个体化方案的“精细化调整”腹膜透析（PD）患者：弥补“透析丢失”与“高腹压”PD患者因腹透液持续留置、腹腔压力增高，常出现食欲下降、蛋白丢失，营养支持需重点关注：-蛋白质：1.2-1.5g/kg/d，其中50%以上为优质蛋白，同时监测尿蛋白/肌酐比值（若>1g/g，提示蛋白丢失增加，需增加蛋白0.2g/kg/d）。-能量：30-35kcal/kg/d，腹透液含葡萄糖（1.5%腹透液每日吸收100-200g葡萄糖），需控制碳水化合物总量，避免高血糖。-水分管理：每日水摄入量=尿量+超滤量+500ml，避免高盐饮食（<3g/d），减轻口渴感。特殊人群的营养支持：个体化方案的“精细化调整”腹膜透析（PD）患者：弥补“透析丢失”与“高腹压”4.急性肾损伤（AKI）透析患者：支持“器官修复”与“应激代谢”AKI患者处于高分解代谢状态（如脓毒症、大手术后），营养支持需“早期、高蛋白”：-蛋白质：1.5-2.0g/kg/d，优先选择EAA（如肾安注射液），减少NEAA负荷，减轻肾脏代谢负担。-能量：25-30kcal/kg/d，避免过高（>35kcal/kg/d）导致肝功能损害，碳水化合物供能比50%-60%，脂肪乳20%-30%。营养支持的监测与调整：从“静态方案”到“动态优化”营养支持启动后，需定期监测指标，根据反应调整方案，确保“有效”且“安全”。营养支持的监测与调整：从“静态方案”到“动态优化”短期监测（1-4周）：评估耐受性与有效性-耐受性指标：每日记录恶心、呕吐、腹胀、腹泻等消化道症