医疗安全组织制度

医疗安全组织制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国安全生产法》《医疗质量管理办法》等行业法律法规，以及《集团企业内部控制基本规范》和本公司关于医疗安全管理的规定制定。为全面防控医疗安全风险，规范医疗业务流程，保障患者权益，提升服务品质，结合企业实际运营需求，特制定本制度。第二条本制度适用于公司总部各部门、下属医疗机构及全体员工，涵盖医疗服务、药品器械采购、院感防控、医疗纠纷处理等业务场景，以及所有涉及患者安全的管理活动。第三条本制度中的核心术语定义如下：（一）“医疗安全专项管理”指企业为防控医疗风险、保障患者安全而建立的管理体系，包括风险识别、评估、处置、监督、改进等全流程管理活动。（二）“医疗安全风险”指在医疗活动中可能对患者造成伤害或导致医疗纠纷的潜在因素，如操作失误、设备故障、院感传播等。（三）“合规管理”指企业医疗业务活动严格遵循法律法规、行业标准及内部制度的行为规范，确保医疗行为合法合规。第四条医疗安全专项管理遵循以下核心原则：（一）全面覆盖原则：医疗安全管理须覆盖所有业务环节和岗位，无死角、无盲区。（二）责任到人原则：明确各级组织及岗位的医疗安全责任，确保责任可追溯。（三）风险导向原则：聚焦高风险环节，优先防控可能造成严重后果的风险。（四）持续改进原则：定期评估管理有效性，优化流程漏洞，提升管理水平。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对医疗安全专项管理负总责，统筹决策重大管理事项；分管医疗业务的领导为直接责任人，负责专项管理的组织实施与监督。第六条设立医疗安全专项管理领导小组，由公司主要负责人牵头，分管领导、医务部、护理部、质控部、风险管理部门负责人组成，主要职能包括：（一）统筹协调医疗安全管理工作，制定年度管理计划；（二）审批重大医疗安全风险处置方案及应急预案；（三）定期召开会议，评估管理成效，研究解决重点问题。第七条明确三类主体的专项管理职责：（一）牵头部门（医务部）：1.建设医疗安全管理制度体系，修订完善相关流程；2.组织开展医疗安全风险识别与评估，定期发布风险报告；3.统筹医疗安全培训与考核，监督各环节合规执行；4.负责医疗纠纷的初步调查与处置，协调跨部门协作。（二）专责部门（质控部、风险管理部门）：1.质控部：审核医疗业务流程的合规性，优化标准化操作规范（SOP）；2.风险管理部门：评估医疗安全风险等级，制定处置预案，监督重大风险整改。（三）业务部门/下属单位（各临床科室、药剂科、设备科等）：1.落实本领域的医疗安全要求，开展日常风险自查；2.及时上报医疗安全事件、隐患及违规行为；3.配合专项管理领导小组开展调查处置。第八条基层执行岗位须履行以下合规操作责任：（一）签署岗位合规承诺书，明确个人在医疗安全中的职责；（二）执行操作规程，拒绝执行违规指令；（三）发现风险隐患及时上报，不得瞒报、漏报；（四）参与医疗安全培训，达到岗位胜任要求。第三章专项管理重点内容与要求第九条医疗服务流程合规管理：（一）业务操作标准：严格遵循诊疗规范，执行首诊负责制、病历书写规范；（二）禁止性行为：严禁违规诊断、过度医疗、伪造病历等行为；（三）重点防控：加强危重患者抢救流程管理，防范诊疗延误风险。第十条药品器械采购管理：（一）合规标准：执行供应商资质审核、招标采购、验收制度，确保产品合格；（二）禁止行为：严禁向回扣对象采购药品器械、违规拆分采购项目；（三）风险防控：重点监控高值耗材、冷链药品的采购使用环节。第十一条院感防控管理：（一）合规标准：严格执行手卫生规范、消毒隔离制度，定期环境监测；（二）禁止行为：严禁使用过期消毒用品、忽视重点科室院感管理；（三）风险防控：加强多重耐药菌监测，强化保洁人员操作规范。第十二条医疗设备管理：（一）合规标准：建立设备档案，定期维护保养，确保功能正常；（二）禁止行为：严禁超期使用高风险设备、忽视故障报修；（三）风险防控：重点关注大型医疗设备的风险评估与应急处理。第十三条医疗纠纷处理管理：（一）合规标准：建立纠纷投诉处理流程，60小时内启动调查；（二）禁止行为：严禁对患者家属施压、阻挠调查；（三）风险防控：加强医患沟通培训，预防纠纷升级。第十四条信息安全管理：（一）合规标准：严格患者信息脱敏处理，加强系统访问权限控制；（二）禁止行为：严禁非法外传患者隐私、擅自篡改电子病历；（三）风险防控：定期开展数据安全检查，防范黑客攻击。第十五条医务人员资质管理：（一）合规标准：确保持证上岗，定期开展能力评估；（二）禁止行为：严禁无证执业、擅自开展超出资质项目；（三）风险防控：重点关注多点执业人员的管理监督。第十六条医疗废物管理：（一）合规标准：严格执行分类收集、暂存转运制度；（二）禁止行为：严禁非法处理医疗废物、混装高危废物；（三）风险防控：加强转运过程全程监控。第四章专项管理运行机制第十七条制度动态更新机制：（一）医务部每半年审核制度适用性，结合法规变化调整条款；（二）重大业务调整后30日内完成制度修订，发布更新通知。第十八条风险识别预警机制：（一）每年第一季度开展风险排查，由专责部门评估风险等级；（二）高风险项发布预警通知，明确管控措施及责任部门。第十九条合规审查机制：（一）将医疗安全审查嵌入业务流程，如新项目启动前、招标采购时；（二）未经合规审查的流程不得实施，审查结果存档备查。第二十条风险应对机制：（一）一般风险由业务部门自行处置，重大风险启动跨部门应急小组；（二）明确应急处置流程，包括隔离、报告、改进措施；（三）重大事件上报至专项管理领导小组决策。第二十一条责任追究机制：（一）违规情形：违反操作规程、瞒报事件、监管失职等；（二）处罚标准：轻者通报批评，重者取消评优资格，涉嫌违法移交司法机关；（三）处罚程序：由风险管理部门调查取证，提交领导小组审批。第二十二条评估改进机制：（一）每年12月开展管理成效评估，量化考核指标如事件发生率、整改率；（二）评估结果纳入部门绩效考核，针对问题制定改进计划。第五章专项管理保障措施第二十三条组织保障：（一）各级领导须定期研究医疗安全工作，重大事项亲自部署；（二）设立专项管理联络员制度，各部门指定专人对接。第二十四条考核激励机制：（一）将医疗安全指标纳入部门年度考核，占比不低于10%；（二）连续三年达标单位优先评优，发生重大事件实行“一票否决”。第二十五条培训宣传机制：（一）管理层每半年接受合规履职培训，考核不合格者调离管理岗位；（二）一线员工每月开展操作规范培训，考核结果与绩效挂钩。第二十六条信息化支撑：（一）建设医疗安全管理系统，实现风险实时上报、处置追踪；（二）通过数据分析预测风险趋势，为管理决策提供依据。第二十七条文化建设：（一）编制《医疗安全合规手册》，人手一册；（二）每年开展“安全月”活动，签订全员合规承诺书。第二十八条报告制度：（一）风险