医疗机构急危重抢救流程制度

医疗机构急危重抢救流程制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》《医疗纠纷预防和处理条例》等国家法律法规，参照国家卫生健康委员会等行业主管部门发布的医疗质量与安全相关准则，结合XX医疗集团母公司关于医疗安全管理的规定及企业内部风险防控的实际需求制定。制度旨在规范医疗机构急危重症患者的抢救流程，明确各层级、各部门职责，完善应急响应机制，提升抢救成功率，保障医疗安全，防范医疗风险，促进医疗机构依法合规运营。第二条本制度适用于XX医疗集团及其下属各医疗机构（包括门诊部、住院部、急诊科、重症监护室等）的全体员工，涵盖急危重症患者的接诊、评估、处置、转运、记录等全流程管理，以及相关人员的培训、考核、责任追究等配套措施。业务适用场景包括但不限于：急性心肌梗死、脑卒中、主动脉夹层、严重创伤、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、严重感染性休克等危及生命的临床情况。第三条本制度下列术语定义如下：（一）“XX专项管理”：指医疗机构针对急危重症抢救工作制定的系统性管理规范，涵盖组织架构、职责分工、流程标准、风险防控、应急响应、保障措施等要素，以实现抢救工作标准化、规范化、高效化。（二）“XX风险”：指在急危重症抢救过程中可能引发医疗事故、纠纷、法律责任或造成不良社会影响的潜在危险，包括流程中断风险、设备故障风险、信息传递错误风险、多重用药错误风险、患者身份识别错误风险等。（三）“XX合规”：指医疗机构及其员工在急危重症抢救工作中严格遵守国家法律法规、行业规范及内部管理制度，确保抢救行为合法、程序正当、操作规范、记录完整、责任明确。第四条急危重症抢救工作的专项管理应遵循以下原则：（一）全面覆盖原则：确保所有参与抢救工作的部门、岗位、环节均纳入管理范围，不留死角；（二）责任到人原则：明确各级领导、各部门、各岗位的抢救职责，实现责任闭环；（三）风险导向原则：聚焦高风险环节，强化重点防控，优先保障患者生命安全；（四）持续改进原则：通过复盘、评估、培训等方式不断优化抢救流程，提升管理水平；（五）协同高效原则：打破部门壁垒，建立快速响应机制，确保资源统筹调配。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人（如院长或总经理）为急危重症抢救工作的第一责任人，对抢救工作的全面合规性、有效性负总责；分管医疗、运营的领导为直接责任人，负责具体组织、协调、监督和考核。第六条设立“急危重症抢救专项管理领导小组”，由公司主要负责人担任组长，分管领导担任副组长，成员包括医务部、护理部、急诊科、重症医学科、设备科、信息科、后勤保障等部门负责人。领导小组主要履行以下职能：（一）统筹制定、修订抢救流程及相关管理制度；（二）协调解决抢救工作中跨部门的重大问题；（三）组织全院性抢救预案演练及应急培训；（四）监督抢救流程的执行情况及合规性。第七条各职能部门职责划分如下：（一）牵头部门（医务部）：负责统筹抢救流程的制度建设、风险识别、监督考核、培训宣贯，定期组织全院抢救质量分析会，提出改进建议；（二）专责部门（护理部）：负责制定抢救护理标准，审核抢救设备配置及维护，开展护士操作技能培训与考核；（三）业务部门/下属单位（各临床科室）：负责落实本科室抢救职责，开展日常风险自查，及时上报异常情况；（四）支持部门（设备科、信息科、后勤保障）：分别负责抢救设备维护、信息系统支持、应急物资储备等保障工作。第八条基层执行岗位（如急诊科医师、护士、ICU护工等）应履行以下合规操作责任：（一）严格遵守抢救流程，执行医嘱前核对患者身份、病情评估结果；（二）发现抢救流程缺陷或风险隐患，及时向直接上级或医务部报告；（三）参与相关培训后签署岗位合规承诺书，明确违规行为的后果。第三章专项管理重点内容与要求第九条患者身份识别环节：必须严格执行“双人核对”制度，使用床旁身份识别带、电子病历系统双重确认，避免错认、漏认患者，抢救记录需注明操作人及时间。第十条急诊分诊与绿色通道环节：建立“分诊-评估-抢救-留观/入院”一体化流程，优先救治危重患者，缩短从接诊到首医处置时间（原则上不超过5分钟），禁止推诿、延误。第十一条抢救团队组建与职责分工：实行“AB角”备班制度，确保各专业组（如心血管、神经外科、呼吸科等）人员24小时在岗，明确主诊医师、护士长、各专科医师的职责，实行“总指挥-分指挥”层级管理。第十二条抢救设备与药品管理：（一）抢救设备（如除颤仪、呼吸机、心电监护仪等）应定点存放、定人维护，定期检查，确保处于备用状态；（二）抢救药品应专柜存放、专人管理，建立效期预警机制，确保药品在有效期内；（三）禁止使用过期、变质药品及损坏设备，发现异常立即报备并更换备用设备。第十三条多学科会诊（MDT）机制：对于疑难危重症，实行“急会诊-亚专科会诊-多学科会诊”三级会诊流程，会诊时间原则上不超过30分钟，会诊记录需完整归档。第十四条抢救记录与交接环节：（一）抢救记录必须实时、动态、连续，抢救过程全程视频记录（如ICU、急诊抢救室），音视频资料保存期限不少于3年；（二）抢救结束后，主诊医师需在6小时内完成抢救记录审核，护士长负责核对记录一致性；（三）患者转运时需执行“病情交接单”双签字制度，交接内容含生命体征、治疗措施、过敏史、特殊注意事项等。第十五条医疗纠纷预防与处置：（一）抢救过程中如遇患者或家属异议，必须立即启动沟通机制，由医师、护士、医务部三方共同参与；（二）禁止私自承诺治疗效果，禁止对患者或家属采取威胁、恐吓手段；（三）重大抢救事件需在24小时内上报医务部，必要时启动第三方调解程序。第十六条信息安全与隐私保护：（一）抢救数据传输必须加密，禁止非授权人员访问患者隐私信息；（二）信息系统故障时需启用纸质记录备份，故障修复后48小时内完成电子化补录；（三）禁止将抢救数据用于商业目的或非医疗用途。第四章专项管理运行机制第十七条制度动态更新机制：医务部牵头，每年第一季度结合法规变化、行业案例、内部自查结果，修订完善抢救流程，修订后的制度需经领导小组审议通过后发布实施。第十八条风险识别预警机制：（一）医务部联合护理部、设备科等每月开展抢救流程风险评估，重点排查设备故障、药品短缺、人员不足等问题；（二）建立风险预警清单，高风险问题需制定专项整改方案，限期整改；（三）发布预警通知时需明确风险等级、影响范围、整改要求及责任部门。第十九条合规审查机制：（一）将抢救流程合规性审查嵌入以下关键节点：新员工入职培训、医师定期考核、护士技能比武；（二）医务部、护理部联合抽检抢救记录，不合格案例需通报并纳入科室绩效考核；（三）未经合规审查的抢救方案、设备改造、流程变更一律不得实施。第二十条风险应对机制：（一）一般风险（如设备轻微故障）：由责任科室48小时内修复并上报；（二）重大风险（如抢救药品短缺、关键设备停用）：立即启动应急预案，由领导小组协调资源，必要时向上级卫生行政部门报告；（三）风险处置过程中需明确总指挥、协同部门、沟通路径，确保信息畅通。第二十一条责任追究机制：（一）违规情形包括：未执行抢救流程、设备维护不到位、药品管理混乱、记录不完整等；（二）处罚标准：一般违规约谈科室负责人，重大违规扣减科室绩效，情节严重者给予行政处分；（三）追责流程：医务部调查核实后提出处理意见，报领导小组审定。第二十二条评估改进机制：（一）每季度组织一次抢救流程评估，采用“数据统计-案例复盘-第三方评审”相结合方式；（二）评估结果需向全院通报，重点问题纳入次年预算改进项；（三）建立持续改进台账，记录整改措施及成效，确保闭环管理。第五章专项管理保障措施第二十三条组织保障：（一）各级领导需将抢救工作纳入年度工作计划，定期听取汇报；（二）医务部、护理部需配备专职管理人员，负责日常监督；（三）建立“院-科-岗位”三级责任体系，确保指挥通畅。第二十四条考核激励机制：（一）抢救成功率、患者满意度等指标纳入科室年度考核，与院长基金、评优评先挂钩；（二）对表现突出的科室和个人给予表彰，优秀案例纳入全院培训教材；（三）将抢救流程合规情况作为医师晋升、护士职称评定的前置条件。第二十五条培训宣传机制：（一）管理层需接受抢救流程合规履职培训，每年不少于4学时；（二）一线员工需通过“线上学习+线下实操”方式掌握急救技能，考核合格后方可上岗；（三）利用宣传栏、内部刊物等载体，营造“人人懂抢救、人人会抢救”的文化氛围。第二十六条信息化支撑：（一）开发“急危重症抢救管理系统”，实现患者信息自动采集、抢救流程智能提醒、设备状态实时监控；（二）系统需具备数据统计分析功能，为流程优化提供决策支持；（三）定期对系统进行安全检测，确保数据完整、不可篡改。第二十七条文化建设：（一）编制《急危重症抢救合规手册》，收录制度条文、操作指南、常见问题解答；（二）每半年开展一次“抢救情景模拟演练”，检验团队协作及流程执行效果；（三）组织全员签署《抢救工作合规承诺书》，明确“失职必究”原则。第二十八条报告制度：（一）风险事件报告：需在2小时内上报医务部，内容含事件经过、处置措施、整改要求；（二