卫生院传染病各项制度

卫生院传染病各项制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》等国家相关法律法规，参照行业传染病防控管理准则及上级单位关于公共卫生安全工作的指导精神，结合本院实际运营需求，为系统化防控传染病风险、规范诊疗行为、保障医疗服务质量及人员安全制定。制度旨在明确传染病防控工作的管理架构、职责分工、操作规范及保障措施，确保院内各项防控措施落实到位，维护医疗秩序与社会稳定。第二条本制度适用于本院所有部门、下属单位及全体员工，涵盖门诊、住院、检验、护理、后勤、行政等全部业务场景，包括但不限于传染病疫情报告、消毒隔离、个人防护、院感监测、应急处置等环节。第三条本制度涉及以下核心术语定义：（一）“传染病专项管理”指本院为预防、控制和消除传染病危害而建立的全流程管理体系，包括风险识别、防控措施落实、应急处置、效果评估等环节；（二）“传染病防控风险”指因诊疗活动、环境因素、人员流动等可能导致传染病传播或扩散的潜在威胁；（三）“合规操作”指所有员工在传染病防控工作中必须遵循的法律法规、行业标准及本院内部制度要求的行为规范。第四条传染病专项管理遵循以下核心原则：（一）全面覆盖原则，确保所有业务场景、员工岗位纳入防控范围；（二）责任到人原则，明确各层级管理及执行主体的防控职责；（三）风险导向原则，优先管控高风险环节并动态调整防控策略；（四）持续改进原则，通过动态评估优化防控措施有效性。第二章管理组织机构与职责第五条本院院长为传染病防控工作的第一责任人，对专项管理工作负总责；分管医疗、行政的副院长为直接责任人，负责组织落实具体防控措施。第六条设立传染病防控管理领导小组，由院长担任组长，分管副院长担任副组长，成员包括医务科、护理部、院感科、后勤保障部、财务部等相关部门负责人。领导小组主要履行统筹协调、决策审批、监督评价职能，定期召开会议研判防控形势、审议防控方案。第七条牵头部门职责：（一）医务科牵头制定传染病专项管理制度，统筹防控资源调配，监督诊疗流程合规性；（二）护理部负责落实病区隔离防护措施，组织护理人员进行专项培训；（三）院感科承担传染病监测、消毒隔离指导、院感事件调查处置等职能；（四）后勤保障部负责医疗物资储备、环境消杀、医疗废物处置等工作。第八条专责部门职责：（一）医务科专责人员负责传染病诊疗方案审核、疑难病例会诊组织；（二）护理部专责人员负责隔离病区护理质量控制、职业暴露处置；（三）院感科专责人员负责环境微生物检测、防控知识科普宣传；（四）信息科专责人员负责传染病信息系统运维、数据安全防护。第九条业务部门及下属单位职责：（一）门诊部落实首诊负责制，规范发热患者筛查与分诊；（二）住院部执行患者隔离制度，加强陪护人员管理；（三）检验科优化传染病检测流程，确保结果报告时效性；（四）药剂科保障抗病毒药品、防护物资供应。第十条基层执行岗责任：（一）所有员工须签署岗位合规承诺书，遵守传染病防控操作规范；（二）一线岗位员工（如医师、护士、检验员）须及时上报疑似病例、职业暴露事件；（三）后勤人员须严格执行医疗废物分类处置规定。第三章专项管理重点内容与要求第十一条传染病筛查与分诊管理：（一）门诊实行“预检分诊”制度，对所有来院人员测量体温并询问流行病学史；（二）发现发热、咳嗽等症状者，立即引导至专用诊区并启动排查流程；（三）禁止患者自行选择诊室，由工作人员统一引导。第十二条消毒隔离措施规范：（一）诊疗区域每日实施紫外线、超低容量喷雾消毒，重点部位（如门把手、床栏）每2小时消毒一次；（二）病房门标识须明确隔离类型（如甲类、乙类），禁止非相关人员进入；（三）医疗废物暂存点配备防水防渗设施，每日两次消毒并记录处置时间。第十三条个人防护用品管理：（一）进入隔离区域须佩戴医用外科口罩或N95口罩、防护服、手套，并严格执行手卫生规范；（二）一次性防护用品领用实行“双人核对”制度，建立使用台账；（三）防护用品损坏、污染时立即更换，禁止重复使用。第十四条传染病报告与处置：（一）检验科发现疑似传染病病例，须在2小时内报告院感科，由院感科汇总后按规定上报；（二）疑似甲类传染病者立即启动隔离观察，并联系疾控机构协助流调；（三）报告流程须通过专用信息系统传输，确保数据准确、完整。第十五条疫情应急处置预案：（一）发生聚集性疫情时，启动院内应急预案，限制非必要探视；（二）调配人力资源支援高风险科室，实行“一患一医”制度；（三）配合疾控机构开展全员核酸检测，结果异常者立即隔离复核。第十六条环境清洁与通风管理：（一）病房、诊室每日通风3次，每次不少于30分钟；（二）地面、家具表面使用500mg/L含氯消毒液擦拭，作用时间不少于30分钟；（三）空调系统定期清洗，新风系统滤网每季度更换一次。第十七条医疗废物管理细则：（一）感染性废物须日产日清，暂存时间不超过48小时；（二）锐器盒装填至3/4时封口，禁止重装；（三）转运过程全程视频监控，交接双方核对签字。第十八条职业暴露防控要求：（一）针刺伤后立即用流动水冲洗，并使用碘伏消毒；（二）暴露者须填写登记表，由医务科组织评估是否需要预防性用药；（三）定期开展职业暴露案例分析，提升员工风险意识。第四章专项管理运行机制第十九条制度动态更新机制：（一）医务科牵头每半年评估制度适用性，根据疾控部门指南修订防控措施；（二）重大疫情期间，领导小组可临时调整防控方案，但须于7日内完成正式修订；（三）修订后的制度通过院内网发布，全员须进行线上考试考核。第二十条风险识别预警机制：（一）每月开展传染病防控风险排查，重点关注人员密集场所、物资保障、应急处置等环节；（二）对发现的隐患实行“红黄蓝”三色分级，红色预警立即停用相关区域；（三）预警信息通过内部系统推送至责任部门，并抄送领导小组备案。第二十一条合规审查机制：（一）新开展诊疗项目须提交传染病防控方案，医务科审核通过后方可运行；（二）签订医疗合同时须加入防控条款，明确双方责任；（三）违反规定的行为视为“合规事故”，启动调查程序。第二十二条风险应对机制：（一）一般风险由责任部门自行处置，每日上报处置结果；（二）重大风险启动应急响应，各小组按预案分工协作；（三）处置过程中须全程记录，事件结束后提交报告供评估改进。第二十三条责任追究机制：（一）违反操作规范导致疫情传播者，依据情节轻重给予处分；（二）关键岗位失职者取消年度评优资格，并追究经济责任；（三）涉嫌违法的移交司法机关处理，相关记录存档备查。第二十四条评估改进机制：（一）每年12月开展专项管理效果评估，指标包括报告及时率、处置效率等；（二）评估结果纳入部门绩效考核，对不足项制定整改计划；（三）优秀做法通过院内通报推广，形成经验复制。第五章专项管理保障措施第二十五条组织保障：（一）院长每月听取防控工作汇报，分管副院长每周检查落实情况；（二）各科室成立防控工作小组，指定专人负责信息报送；（三）重大疫情期间实行“领导带班”制度，确保24小时有人值守。第二十六条考核激励机制：（一）将防控工作纳入部门年度考核，权重不低于15%；（二）设立专项奖励基金，对表现突出的科室/个人给予表彰；（三）连续三次考核不合格的科室负责人，予以调岗处理。第二十七条培训宣传机制：（一）新员工入职须完成传染病防控培训，考核合格后方可上岗；（二）每季度组织技能竞赛，内容涵盖手卫生、防护穿脱等实操项目；（三）利用宣传栏、电子屏等载体，定期更新防控知识。第二十八条信息化支撑：（一）开发传染病信息管理系统，实现病例智能预警、物资智能管理；（二）部署视频监控系统，重点区域实时上传数据至指挥部；（三）建立知识库，动态更新诊疗方案、操作指南等参考资料。第二十九条文化建设：（一）编制《传染病防控手册》，纳入员工培训教材；（二）每年开展“防控标兵”评选，优秀事迹制成宣传片；（三）在院周会宣读防控誓词，强化全员责任意识。第三十条报告制度：（一）日报制度：各科室每日上午10