卫生院安全保卫制度

卫生院安全保卫制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国消防法》《企业内部控制基本规范》等国家法律法规，以及行业安全管理准则和集团母公司关于安全生产与风险防控的总体要求制定。同时，为有效防范卫生院运营过程中的安全风险，规范内部管理行为，保障患者、员工及公众生命财产安全，维护卫生院良好声誉，结合卫生院实际情况，特制定本制度。第二条本制度适用于卫生院全体部门、下属单位及全体员工，覆盖卫生院日常运营、医疗活动、行政管理、后勤保障等所有业务场景，以及院外延伸服务（如健康体检、家庭医生签约等）的安全管理范围。任何部门、个人均须严格遵守本制度，确保安全管理工作落实到位。第三条本制度中下列术语含义：（一）XX专项管理：指卫生院针对安全生产、消防安全、医疗安全、信息安全等关键领域，通过制度体系建设、风险识别、流程优化、监督考核等手段，实现系统性风险防控的管理活动。其外延包括但不限于隐患排查治理、应急响应处置、责任追究落实等环节。（二）XX风险：指卫生院在运营过程中可能引发人身伤害、财产损失、声誉损害或法律责任的不确定性因素，如医疗差错风险、消防设施故障风险、网络攻击风险等。（三）XX合规：指卫生院各项业务活动、管理行为符合国家法律法规、行业标准及内部管理制度要求的状态，包括但不限于医疗规范执行、合同签订合法性、数据保护合规性等。第四条XX专项管理应遵循以下核心原则：（一）全面覆盖：安全管理工作必须覆盖卫生院所有业务领域、所有部门岗位、所有运营环节，不留管理盲区。（二）责任到人：明确各级管理者和岗位员工的安全职责，建立“谁主管、谁负责”的责任体系。（三）风险导向：聚焦高风险领域和关键环节，优先配置资源，实施差异化管控。（四）持续改进：定期评估安全管理效果，动态优化制度流程，提升管理效能。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对卫生院XX专项管理负总责，承担最终领导责任；分管安全、医疗、行政的领导为直接责任人，负责统筹协调、监督落实。主要负责人及直接责任人须定期研究安全管理工作，每年至少召开X次专题会议，解决重大风险问题。第六条设立XX专项管理领导小组，由公司主要负责人任组长，分管领导任副组长，相关部门负责人为成员。领导小组职责包括：（一）统筹XX专项管理顶层设计，审议重大制度方案；（二）协调跨部门重大风险处置，决策重大突发事件；（三）组织开展年度安全绩效评估，向决策层报告管理成效。第七条领导小组下设办公室，挂靠[牵头部门名称]（如安全生产部或医务部），具体履行：（一）统筹XX专项管理制度建设，组织修订完善；（二）牵头开展年度风险排查，审核风险等级划分；（三）监督各部门落实安全责任，受理投诉举报。第八条明确三类主体的XX专项管理职责：（一）牵头部门：1.负责XX专项管理制度体系建设，定期评估修订；2.牵头组织季度风险排查，更新风险清单；3.指导专责部门和业务部门落实管控要求；4.组织年度管理考核，提出改进建议。（二）专责部门：1.医务部：负责医疗安全专项管理，审核诊疗规范执行；2.院感管理科：负责感染防控专项管理，监督消毒隔离措施；3.后勤保障部：负责消防、用电安全专项管理，组织设施维保；4.信息科：负责信息安全专项管理，落实数据加密与备份。职责涵盖业务合规审核、流程优化、技术支持等。（三）业务部门/下属单位：1.临床科室：落实医疗核心制度，开展不良事件上报；2.检验科/影像科：确保检验报告准确、影像设备安全运行；3.行政办公室：管理办公区域安全，组织应急演练；4.下属社区卫生服务站：执行统一安全标准，定期报送管理报告。第九条基层执行岗须履行以下合规操作责任：（一）签订岗位合规承诺书，明确个人安全职责；（二）严格执行操作规程，拒绝执行违法或违规指令；（三）发现安全隐患或风险事件，立即上报至直接主管。第三章专项管理重点内容与要求第十条医疗安全专项管理医疗活动必须严格遵守诊疗规范，禁止以下行为：（一）严禁无资质人员开展诊疗活动；（二）严禁违规使用药品或医疗器械；（三）严禁伪造或篡改病历资料。重点防控医疗差错、感染传播等风险，建立不良事件主动上报机制。第十一条消防安全专项管理卫生院消防设施须每季度检查一次，禁止以下行为：（一）严禁占用消防通道或遮挡安全标识；（二）严禁擅自拆除或挪用消防器材；（三）严禁在禁止区域使用明火。重点防控疏散通道堵塞、消防设施失效等风险，每半年组织一次消防演练。第十二条感染防控专项管理消毒隔离措施须严格执行，禁止以下行为：（一）严禁使用过期消毒用品；（二）严禁医疗废物与非医疗废物混装；（三）严禁未消毒的工具重复使用。重点防控呼吸道、肠道传染病传播风险，建立感控监测点，每日上报感染情况。第十三条信息安全专项管理患者健康信息必须加密存储，禁止以下行为：（一）严禁非授权人员访问敏感数据；（二）严禁通过公共网络传输电子病历；（三）严禁擅自删除或泄露患者隐私。重点防控数据泄露、系统被攻击等风险，定期开展数据安全审计。第十四条后勤保障专项管理水电、电梯等设施须每月维保一次，禁止以下行为：（一）严禁超负荷用电或私拉电线；（二）严禁电梯未检运行；（三）严禁食品储存超过保质期。重点防控设备故障、食品安全等风险，建立应急物资台账。第十五条应急响应专项管理制定各类突发事件应急预案，禁止以下行为：（一）严禁未按流程上报突发事件；（二）严禁应急物资被挪用或失效；（三）严禁在紧急情况下拒绝服从指挥。重点防控自然灾害、群体性事件等风险，每季度测试应急联动机制。第十六条施工改造专项管理施工项目须报专责部门备案，禁止以下行为：（一）严禁未办理许可擅自施工；（二）严禁施工区域未设置安全警示；（三）严禁施工废料乱堆放。重点防控施工安全事故风险，施工期间每日巡查，完工后组织验收。第十七条外包服务专项管理第三方服务供应商须通过严格准入，禁止以下行为：（一）严禁将核心业务外包给未资质企业；（二）严禁对外包人员未进行岗前培训；（三）严禁未签订安全责任协议。重点防控外包服务失职风险，每半年评估供应商履约情况。第四章专项管理运行机制第十八条制度动态更新机制（一）牵头部门每年X月前评估法规政策变化，修订XX专项管理制度；（二）专责部门根据业务调整提出修订建议，报领导小组审议；（三）重大制度修订需经职工代表大会或院务会审议通过。第十九条风险识别预警机制（一）每月开展风险排查，形成风险清单，按“一般/重大”分级；（二）高风险风险需在X日内发布预警通知，明确管控措施；（三）风险清单须向领导小组报告，纳入绩效考核。第二十条合规审查机制（一）医疗项目启动前需经医务部审查，确保符合诊疗规范；（二）合同签订前需经法务部或专责部门审核，确保合规性；（三）未经合规审查的决策、流程，一律不得实施。第二十一条风险应对机制（一）一般风险由业务部门自行处置，每日上报处置结果；（二）重大风险启动应急预案，由领导小组统筹处置；（三）处置过程中须及时上报进展，重大事件须第一时间向决策层汇报。第二十二条责任追究机制（一）违规情形分为“一般/严重/重大”，对应处罚等级；（二）处罚标准包括：警告、通报批评、绩效扣减、纪律处分；（三）联动绩效考核，违规部门年度评分不得高于X分。第二十三条评估改进机制（一）每年X月开展管理成效评估，重点考核风险控制率；（二）评估结果用于优化制度流程，形成改进清单；（三）评估报告须向全体员工通报，接受监督。第五章专项管理保障措施第二十四条组织保障（一）各级领导干部须签订年度安全责任书，落实“一岗双责”；（二）领导小组每季度听取牵头部门工作汇报，协调解决难点问题；（三）专责部门配备X名专职管理人员，保障日常履职。第二十五条考核激励机制（一）XX专项管理纳入部门年度考核，占比不低于X%；（二）连续两年考核优秀，部门负责人优先评优评先；（三）员工违规导致重大损失，取消年度评优资格。第二十六条培训宣传机制（一）管理层每年参加X次安全履职培训，考核合格方可上岗；（二）一线员工每月接受岗位操作规范培训，考核合格后方可独立工作；（三）利用宣传栏、内部APP等载体，每月推送安全案例。第二十七条信息化支撑（一）开发XX专项管理信息系统，实现风险数据实时上传；（二）系统自动触发预警，生成整改任务派单；（三）依托系统开展数据统计，支撑管理决策。第二十八条文化建设（一）编制XX专项合规手册，人手一册，每年更新；（二）组织全员签订合规承诺书，纳入入职流程；（三）设立安全文化角，定期展示优秀案例。第二十九条报告制度（一）风险事件须在X小时内上报至专