骨折围手术期疼痛管理中医辨证施治方案

骨折围手术期疼痛管理中医辨证施治方案演讲人01骨折围手术期疼痛管理中医辨证施治方案02引言：骨折围手术期疼痛的中医视角与临床意义引言：骨折围手术期疼痛的中医视角与临床意义骨折围手术期疼痛是骨科临床最常见的症状之一，从术前创伤应激、术中操作刺激到术后组织修复，疼痛贯穿始终，不仅影响患者休息、睡眠及情绪，还可能引发应激反应、免疫抑制，延缓骨折愈合与功能康复。现代医学多采用非甾体抗炎药、阿片类药物等镇痛，但存在胃肠道反应、成瘾性、伤口愈合延迟等风险。中医学认为，骨折疼痛的核心病机为“气血运行失常，不通则痛；筋骨失于濡养，不荣则痛”，其治疗强调整体调节、辨证施治，通过调和气血、平衡阴阳、疏通经络，既能缓解疼痛，又能促进骨折愈合，减少药物副作用。作为一名从事中医骨伤科临床与教研十余年的工作者，我深刻体会到：骨折围手术期疼痛管理绝非简单的“止痛”，而是需结合骨折不同阶段的病理特点、患者个体差异（年龄、体质、基础疾病等），运用中医“望闻问切”四诊合参，精准辨证，制定“术前调护、术中协同、术后巩固”的全流程方案。本文将从中医理论对骨折疼痛的认识、围手术期各阶段辨证分型与施治、特色外治法应用、特殊人群管理及康复调护等方面，系统阐述中医辨证施治在骨折围手术期疼痛管理中的实践路径，以期为临床提供规范化、个体化的参考。03骨折围手术期疼痛的中医理论基础中医对疼痛的认识：从“不通”到“不荣”的整体观中医学对疼痛的记载始于《黄帝内经》，《素问痹论》指出“痹痛者，不通也”，《素问举痛论》进一步提出“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟……卒然痛死不知人……寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，卒然而痛”，阐明了疼痛的核心病机为“气血不通”。同时，久病或体弱者，气血亏虚，筋骨失养，亦可导致“不荣则痛”，如《灵枢天年》所言“血气虚，脉不通，故形死”。骨折疼痛正是“不通”与“不荣”共同作用的结果：初期骨折断端损伤脉络，气血瘀滞，“不通则痛”为主；中期瘀血渐消，但气血耗伤，若脾胃虚弱，气血生化不足，则“不荣则痛”显现；后期肝肾亏虚，筋骨失养，以“不荣则痛”为主，常伴酸软无力。骨折疼痛的病机演变：从“气滞血瘀”到“虚实夹杂”骨折围手术期疼痛的病机具有动态演变特点，与手术阶段密切相关：1.术前阶段：骨折后脉络破损，血溢脉外，形成瘀血；气机阻滞，运行不畅，“气滞血瘀”为基本病机，可兼有“肝郁气滞”（因恐惧、焦虑导致气机逆乱）或“气血两虚”（老年体弱者，气血本虚，创伤后更甚）。2.术中阶段：手术创伤进一步耗伤气血，金刃所伤可致“气血亏虚”，麻醉药物可能影响脾胃运化，导致“痰湿内生”，病机以“气血耗伤、经络阻滞”为主。3.术后阶段：早期（1-3天）瘀血未尽，气滞仍存；中期（4-14天）瘀血渐消，气血开始恢复，但手术耗伤、制动少动，易致“气血亏虚、湿阻经络”；后期（15天以上）瘀血基本吸收，以“肝肾亏虚、筋骨失养”为主，若调护不当，可兼有“风寒湿邪侵袭”，遗留慢性疼痛。中医辨证的核心原则：三因制宜与个体化骨折围手术期疼痛辨证需遵循“三因制宜”（因时、因地、因人）原则：-因时制宜：根据术前、术中、术后不同阶段病机变化，调整治法方药；-因地制宜：结合地域气候（如南方潮湿多湿，北方寒冷多风），兼治外邪；-因人制宜：考虑患者年龄（小儿为稚阴稚阳，老年为气血亏虚）、体质（阳虚、阴虚、痰湿等）、基础疾病（如糖尿病、高血压）等因素，避免“一方通治”。04术前疼痛的中医辨证施治术前疼痛的中医辨证施治术前疼痛是患者对创伤与手术的应激反应，其辨证以“气滞血瘀”为基础，需结合患者体质与情绪状态，兼顾“调畅气机、活血定志”，为手术创造良好条件。气滞血瘀证病机与辨证要点骨折后脉络受损，血瘀气滞，不通则痛。辨证要点：疼痛剧烈，呈刺痛、固定痛，局部肿胀青紫，舌质紫暗或有瘀斑，苔薄白，脉弦涩。多见于新鲜闭合性、开放性骨折早期，患者常因疼痛烦躁、活动受限。气滞血瘀证治法与方药治法：活血化瘀，理气止痛。方药：桃红四物汤加减（桃仁15g，红花10g，当归20g，川芎15g，赤芍15g，生地20g）。加减：疼痛甚者加延胡索15g、乳香10g、没药10g以增强活血止痛；肿胀明显者加泽泻15g、茯苓15g、薏苡仁30g以利水消肿；兼有发热者加黄芩15g、连翘15g以清热解毒。气滞血瘀证外治法-中药贴敷：取云南白药胶囊1g，用黄酒调成糊状，外敷于骨折肿胀处，纱布包扎，每日1次，活血消肿止痛；-针灸：取阿是穴（疼痛最明显处）、合谷、太冲、血海，行捻转泻法，留针30分钟，每日1次，疏肝理气、活血止痛。气滞血瘀证调护要点指导患者卧床休息，抬高患肢，促进静脉回流；避免患肢受压；饮食宜清淡，可食三七瘦肉汤（三七10g，瘦肉100g，炖服）以活血化瘀。肝郁气滞证病机与辨证要点多见于骨折后情绪紧张、焦虑患者，“怒则气上，恐则气下”，气机逆乱，血行不畅。辨证要点：疼痛呈胀痛、窜痛，情绪波动时加重，胸闷叹息，不欲饮食，舌质淡红，苔薄白，脉弦。肝郁气滞证治法与方药治法：疏肝解郁，理气止痛。方药：柴胡疏肝散加减（柴胡15g，陈皮10g，白芍20g，川芎15g，香附15g，枳壳10g，甘草6g）。加减：失眠多梦加酸枣仁20g、夜交藤30g以养心安神；纳差加焦山楂15g、鸡内金10g以健脾消食。肝郁气滞证外治法与情志调摄-耳穴压豆：取肝、心、神门、皮质下，用王不留行籽贴压，每日按压3-5次，每次3-5分钟，疏肝解郁；-情志疏导：主动与患者沟通，解释手术必要性，引导其通过听音乐、深呼吸等方式缓解焦虑，避免“气机郁结”加重疼痛。气血两虚证病机与辨证要点多见于老年患者、慢性病患者或骨折失血过多者，气血本虚，创伤后更甚，筋骨失养，不荣则痛。辨证要点：疼痛呈隐痛、绵绵不休，头晕乏力，面色苍白，心悸气短，舌质淡，苔薄白，脉细弱。气血两虚证治法与方药治法：益气养血，活血止痛。方药：八珍汤加减（党参20g，白术15g，茯苓15g，当归20g，川芎10g，白芍15g，熟地20g，甘草6g）。加减：血虚甚者加阿胶15g（烊化）、枸杞子15g以养血；气虚甚者加黄芪30g、升麻10g以益气升阳；兼有瘀血者加丹参15g、鸡血藤30g以活血养血。气血两虚证调护要点加强营养，指导患者食用黄芪当归粥（黄芪20g，当归10g，大米100g，煮粥）以益气养血；避免过度劳累，保证充足睡眠；必要时可输血纠正贫血，为手术耐受性奠定基础。05术中疼痛的中医协同干预术中疼痛的中医协同干预术中疼痛主要来自手术创伤刺激，中医以“治神”为核心，通过针刺、中药麻醉辅助等方法，协同西麻药物，减少麻醉用量，降低术后不良反应。针刺麻醉：调和气血，治神定痛针刺麻醉是通过刺激特定穴位，调节经络气血，达到镇痛、镇静作用，具有“安全、无副作用、术后恢复快”的优势。-选穴原则：以“循经取穴”与“局部取穴”结合，主穴取合谷（手阳明大肠经，行气活血）、内关（手厥阴心包经，宽胸理气、安神）、足三里（足阳明胃经，调理脾胃、扶正祛邪），配阿是穴（手术切口周围）。-操作方法：术前30分钟针刺，得气后行捻转补泻法（合谷、足三里用补法，内关用平补平泻），连接电针仪，连续波（频率2Hz/100Hz），强度以患者耐受为度，术中持续刺激。针刺麻醉：调和气血，治神定痛-临床应用：对于高血压、冠心病等不能耐受大剂量麻醉药物的患者，针刺麻醉可减少麻醉用量，维持术中生命体征稳定。曾有一例65岁冠心病患者行股骨骨折内固定术，采用针刺麻醉复合局部麻醉，术中血压、心率波动<10%，术后无恶心呕吐，患者反馈“全程清醒，无明显疼痛”。中药麻醉辅助：以“毒攻邪”，精准调控中药麻醉历史悠久，《后汉书》记载“麻沸散”用于外科手术，现代中药麻醉多采用洋金花、细辛等具有麻醉作用的药物，但需严格掌握剂量，避免中毒。01-常用药物：洋金花（含东莨菪碱，具有镇静、镇痛作用）0.3-0.6g，煎汤术前30分钟口服；或细辛3-5g，研末冲服，适用于短小手术。02-注意事项：洋金花有“耗气伤阴”之弊，阴虚阳亢、青光眼患者禁用；需监测患者心率、血压，出现口干、面红等副作用时，可给予葡萄糖酸钙注射液拮抗。03情志调摄：移精变气，治神为先21术中患者易产生恐惧、紧张情绪，通过“移精变气法”（转移注意力、调整精神状态）可减轻疼痛感知。-音乐疗法：根据患者喜好播放轻音乐（如古筝曲《高山流水》），音量调至40-50dB，通过听觉刺激转移中枢对疼痛的注意力。-语言暗示：术前访视时，用温和语言告知患者“手术过程中我们会全程陪伴，针刺能帮助您放松，疼痛会减轻”；术中轻声指导“深呼吸，想象疼痛像云朵一样飘走”。306术后疼痛的中医辨证施治术后疼痛的中医辨证施治术后疼痛是患者康复的主要障碍，中医根据“瘀、虚、邪”的病机演变，分阶段辨证施治，实现“标本兼治”。早期（术后1-3天）：气滞血瘀，瘀热互结病机与辨证要点手术创伤加重气血瘀滞，瘀血化热，不通则痛。辨证要点：切口疼痛剧烈，呈胀痛、跳痛，局部红肿发热，口干便秘，舌质红，苔黄腻，脉弦数。早期（术后1-3天）：气滞血瘀，瘀热互结治法与方药治法：活血化瘀，清热解毒。方药：仙方活命饮加减（金银花30g，防风10g，白芷10g，当归15g，赤芍15g，乳香10g，没药10g，天花粉15g，穿山甲6g，皂角刺10g，陈皮10g，甘草6g）。加减：便秘加生大黄10g（后下）以通腑泄热；肿胀明显加泽泻15g、车前子15g以利水消肿。早期（术后1-3天）：气滞血瘀，瘀热互结外治法-中药熏洗：取伸筋草30g，透骨草30g，红花15g，乳香10g，没药10g，煎汤先熏后洗患处，每日2次，每次30分钟，活血消肿止痛；-艾灸：取足三里、阳陵泉，行温和灸，每日1次，每次15分钟，调和气血，预防血栓形成。中期（术后4-14天）：瘀血渐消，气血亏虚，湿阻经络病机与辨证要点瘀血渐消，但手术耗伤气血，加之制动少动，气血运行不畅，湿阻经络，不通则痛。辨证要点：疼痛呈酸痛、重着，关节活动受限，肢体沉重，纳差腹胀，舌质淡胖，苔白腻，脉濡。中期（术后4-14天）：瘀血渐消，气血亏虚，湿阻经络治法与方药治法：益气养血，祛风通络。方药：黄芪桂枝五物汤加减（黄芪30g，桂枝10g，白芍15g，当归15g，鸡血藤30g，生姜10g，大枣5枚）。加减：湿盛加苍术15g、薏苡仁30g以健脾渗湿；关节僵硬加威灵仙15g、木瓜15g以舒筋活络。中期（术后4-14天）：瘀血渐消，气血亏虚，湿阻经络外治法与功能锻炼-中药热奄包：取当归30g，川芎15g，独活15g，威灵仙15g，装入布袋，蒸热后外敷患处，每日1次，每次30分钟，温经通络；-功能锻炼：指导患者进行“床上握拳、踝泵运动”，每日3次，每次15分钟，促进气血运行，预防关节僵硬。后期（术后15天以上）：肝肾亏虚，筋骨失养病机与辨证要点骨折进入骨痂形成期，肝肾亏虚，筋骨失养，不荣则痛；或久卧风寒湿邪侵袭，经络痹阻。辨证要点：疼痛呈隐痛、酸痛，遇劳加重，腰膝酸软，头晕耳鸣，舌质红，少苔，脉细数；或关节冷痛，遇寒加重，舌质淡，苔白，脉沉细。后期（术后15天以上）：肝肾亏虚，筋骨失养治法与方药治法：滋补肝肾，强筋壮骨；兼风寒者祛风散寒，通络止痛。方药：左归丸加减（熟地20g，山药15g，山茱萸15g，枸杞子15g，菟丝子15g，鹿角胶10g（烊化），龟甲胶10g（烊化），牛膝10g）。加减：风寒湿痹加独活15g、桑寄生15g、细辛3g以祛风散寒；骨折愈合迟缓加自然铜15g（先煎）、骨碎补15g以续筋接骨。后期（术后15天以上）：肝肾亏虚，筋骨失养外治法与康复指导-穴位贴敷：取肉桂10g，丁香10g，吴茱萸10g，研末，用蜂蜜调成糊状，贴敷于肾俞、命门穴，每日1次，温补肾阳；-康复指导：指导患者进行“下蹲、步行”等功能锻炼，配合太极拳“云手”动作，调和气血，强筋壮骨；饮食宜食杜仲猪骨汤（杜仲15g，猪骨100g，炖服）以滋补肝肾。07特殊人群的中医疼痛管理老年患者：脾肾亏虚，治以“培本固元”老年患者多脾肾亏虚，气血生化不足，术后疼痛易虚实夹杂，用药需“轻灵平和”，避免攻伐。-辨证要点：疼痛隐隐，神疲乏力，畏寒肢冷，舌质淡，苔白，脉沉细；-治法：健脾补肾，益气活血；-方药：参苓白术散合右归丸加减（党参20g，白术15g，茯苓15g，山药15g，熟地20g，山茱萸15g，杜仲15g，牛膝10g，当归15g）；-外治法：采用艾灸关元、气海穴，每日1次，每次20分钟，温补脾肾，缓解疼痛。儿童患者：稚阴稚阳，治以“扶正祛邪，药简力专”儿童脏腑娇嫩，气血未充，用药需严格剂量，多采用外治法与食疗。-辨证要点：疼痛哭闹不安，纳差，舌质红，苔薄白，指纹淡紫；-治法：益气健脾，消食止痛；-方药：四君子汤加焦山楂、鸡内金（党参10g，白术6g，茯苓6g，甘草3g，焦山楂6g，鸡内金6g），煎汤少量频服；-外治法：推拿揉按足三里、脾俞穴，每日1次，每次10分钟，健脾和胃；中药贴敷（丁香2g，吴茱萸2g，贴敷于脐部），每日1次，温中止痛。合并慢性病患者：标本兼顾，规避风险糖尿病患者-注意：外治法避免皮肤破损，以防感染；-治法：益气养阴，活血止痛；-方药：玉女煎加减（生地20g，麦冬15g，知母10g，石膏15g，牛膝10g，当归15g）。030102合并慢性病患者：标本兼顾，规避风险高血压患者-注意：避免使用含麻黄、细辛等升压药物；-治法：平肝潜阳，活血通络；-方药：天麻钩藤饮加减（天麻15g，钩藤15g，石决明20g，杜仲15g，牛膝10g，当归15g）。01030208中医辨证施护与康复指导情志护理：以“情胜情”，调和气机中医认为“怒伤肝、喜伤心、思伤脾、忧伤肺、恐伤肾”，骨折患者易出现焦虑、抑郁，需通过“情志相胜”调节。-方法：对焦虑患者，用“喜胜忧”法，讲述康复案例，增强信心；对恐惧患者，用“思胜恐”法，讲解疼痛机制与应对方法，