骨盆骨折合并髂血管损伤微创止血重建方案

骨盆骨折合并髂血管损伤微创止血重建方案演讲人01骨盆骨折合并髂血管损伤微创止血重建方案02引言：骨盆骨折合并髂血管损伤的临床挑战与微创时代的需求引言：骨盆骨折合并髂血管损伤的临床挑战与微创时代的需求在严重创伤救治领域，骨盆骨折合并髂血管损伤始终是一把“双刃剑”——高能量暴力导致的骨盆环破坏（如车祸、高处坠落）常伴随盆腔大血管的撕裂、断裂或血栓形成，其死亡率可达20%-40%，其中大出血是早期死亡的首要原因。作为一名长期从事创伤骨科与血管外科临床工作的医生，我至今仍清晰记得2018年接诊的那例28岁男性患者：因摩托车车祸导致TileC1型骨盆骨折，入院时血红蛋白仅45g/L，CTA提示右髂外动脉完全断裂，断端活动性出血。当时，传统开放手术需经腹膜外广泛剥离，不仅出血风险极高，且可能因骨盆血肿压迫而延误血管修复时机。最终，我们在多学科协作下，采用“DSA下球囊临时阻断+腔镜辅助血管重建”方案，成功挽救了患者生命，术后1年随访患者已恢复正常行走功能。引言：骨盆骨折合并髂血管损伤的临床挑战与微创时代的需求这一病例让我深刻认识到：面对骨盆骨折合并髂血管损伤，传统“一刀切”的开放手术已难以满足现代创伤救治“精准、微创、个体化”的需求。随着影像技术、介入设备及腔镜手术的发展，微创止血与血管重建逐渐成为该领域的核心策略——它既能通过精准栓塞控制出血，又能通过腔内修复或小切口重建恢复血流，最大限度减少手术创伤，降低并发症风险。本文将结合临床实践与前沿进展，系统阐述这一综合方案的评估要点、技术路径、围手术期管理及未来方向，为同行提供可参考的临床思路。03损伤机制与临床特点：精准识别是微创干预的前提1骨盆骨折与髂血管的解剖学关联骨盆骨折合并髂血管损伤的严重性，源于二者解剖结构的紧密毗邻。髂血管（包括髂总、髂内、髂外动脉及其伴行静脉）沿骨盆壁走行：髂总动脉在第4腰椎水平分出髂内、髂外动脉，髂内动脉经骶髂关节前方进入盆腔，分支至盆腔脏器；髂外动脉则沿骨盆侧壁经腹股沟韧带深入股三角。当骨盆受到前后挤压或侧方暴力时，骨折端（如髂骨翼、耻骨支、骶髂关节）可直接刺穿、牵拉或压迫血管，导致：-血管撕裂：以髂内动脉分支（如臀上动脉、闭孔动脉）最常见，因其在骨盆壁走行固定，易被骨折端划伤；-血管完全断裂：多见于髂外动脉/静脉，因骨盆环变形导致血管过度牵拉；-血管内膜损伤与血栓形成：暴力冲击导致血管内膜撕裂，血液成分暴露可继发血栓，若未及时处理，可引发肢体缺血或肺栓塞。2损伤的临床分型与危险因素基于损伤机制与影像学表现，骨盆骨折合并髂血管损伤可分为三型（表1），不同类型的干预策略存在显著差异：表1骨盆骨折合并髂血管损伤的分型与特点|分型|骨折分型（Tile/AO）|血管损伤类型|临床特点|死亡率||------------|---------------------------|----------------------------|------------------------------|----------||I型（稳定型）|TileA型（稳定型骨折）|血管挫伤、内膜撕裂|出血缓慢，可保守或介入治疗|5%-10%|2损伤的临床分型与危险因素|II型（不稳定型）|TileB型（旋转不稳定型）|血管部分撕裂、假性动脉瘤|活动性出血，需急诊干预|15%-25%||III型（爆裂型）|TileC型（垂直不稳定型）|血管完全断裂、动静脉瘘|大出血伴休克，死亡率极高|30%-50%|危险因素包括：高能量创伤（如AIS评分≥3分）、骨盆骨折移位＞1cm、开放性骨盆骨折、合并盆腹腔脏器损伤（如膀胱、直肠）及凝血功能障碍。值得注意的是，约30%的髂血管损伤患者因早期出血量大、血流动力学不稳定，易被忽略血管损伤的评估，延误诊断。3临床表现与诊断陷阱典型表现为“三联征”：-出血征象：失血性休克（心率＞120次/分、血压＜90/60mmHg、中心静脉压＜5cmH₂O）、腹膜后血肿（腰大肌轮廓模糊）、会阴部或腹股沟区血肿（搏动性血肿提示动脉损伤）；-缺血征象：肢体苍白、皮温降低、动脉搏动减弱（如足背动脉、胫后动脉）、感觉运动障碍（神经缺血）；-骨折相关表现：骨盆畸形、会阴部瘀斑（“Bryant征”）、肢体长度不等。诊断陷阱在于：-部分患者因骨盆血肿压迫，早期可不表现活动性出血，待血压回升后血肿破裂再发出血；3临床表现与诊断陷阱-髂静脉损伤因压力低，出血较隐匿，易被忽视，但可继发致命性肺栓塞；-合并颅脑损伤的患者因意识障碍，无法主诉肢体缺血症状，需通过体征及时发现。诊断金标准：CTA（CT血管造影）可清晰显示骨折移位、血管狭窄/中断、假性动脉瘤及血栓形成，敏感度达95%以上；对血流动力学不稳定者，可床旁行超声FAST评估（腹腔积血、盆腔血肿），同时直接DSA（数字减影血管造影）既可明确诊断，又可同步介入止血。04微创止血技术：从“救命”到“为重建争取时间”微创止血技术：从“救命”到“为重建争取时间”骨盆骨折合并髂血管损伤的核心矛盾在于“控制出血”与“减少创伤”的平衡。传统开放手术止血需广泛剥离骨盆血肿，不仅增加出血量，还可能因解剖结构紊乱导致血管修复困难。微创止血技术通过“精准阻断、靶向栓塞”，在稳定生命体征的同时，为后续血管重建创造条件。1术前评估与复苏策略1.1快速评估流程遵循“ABC原则”（Airway、Breathing、Circulation），优先处理气道梗阻、张力性气胸等致命伤。对血流动力学不稳定（收缩压＜90mmHg、心率＞120次/分）者，立即启动：-目标导向液体复苏：初始输入晶体液（如乳酸林格液）1000-2000ml，若血压无改善，改输胶体液（如羟乙基淀粉）或红细胞悬液（输注指征：Hb＜70g/L或Hct＜21%）；-床旁超声评估：通过FAST检查明确腹腔/盆腔积血量，监测心功能（避免液体复苏过度导致肺水肿）；-骨盆临时固定：使用骨盆外固定架或抗休克裤，减少骨折端活动性出血（研究显示，骨盆固定可降低50%的出血量）。1术前评估与复苏策略1.2影像学评估时机对血流动力学稳定者，立即行CTA（扫描范围从膈顶至股骨中段），明确骨折类型、血管损伤部位及范围；对血流动力学不稳定者，若FAST提示大量盆腔积血，直接送DSA室，术中同步诊断与治疗（“一站式”介入治疗）。2核心微创止血技术3.2.1球囊临时阻断技术（BalloonOcclusionTechniques）原理：通过导管将球囊置于损伤血管近端，暂时阻断血流，为开放或腔内手术提供“无血视野”。适应症：-髂总/髂外动脉断裂（需急诊开放重建）；-骨盆骨折合并难以控制的髂内分支出血；-术前等待血源或手术室准备期间的临时止血。技术要点：2核心微创止血技术-路径选择：经股动脉穿刺，置入6-8F导引导管，将球囊导管（如Cordis球囊导管）送至目标血管（如髂总动脉分叉上方2-3cm）；-球囊充盈：以“缓慢充盈、低压扩张”为原则，压力维持在1-2atm，避免血管内膜损伤；-阻断时间：单次阻断时间≤30分钟，总时间≤2小时（需间断放血，防止肢体缺血）。临床经验：在一例TileC3型骨盆骨折合并右髂外动脉断裂的患者中，我们先行右侧髂总动脉球囊阻断，血压回升至90/60mmHg后，再转至手术室行腔镜辅助血管重建，术中出血量仅300ml，显著低于传统开放手术（平均1500ml以上）。3.2.2超选择动脉栓塞术（SuperselectiveArterialE2核心微创止血技术mbolization,SAE）原理：通过微导管将栓塞材料送至出血责任血管，机械性阻断血流，是控制骨盆骨折出血的一线手段。适应症：-髂内动脉分支活动性出血（如臀上动脉、闭孔动脉）；-假性动脉瘤形成（瘤体＜3cm）；-血管损伤后继发假性动脉瘤破裂出血。技术要点：-靶血管识别：DSA下明确出血责任血管（表现为造影剂外溢、血管扭曲、假性动脉瘤）；2核心微创止血技术-栓塞材料选择：1-明胶海绵颗粒（350-560μm）：适用于末梢分支出血，可吸收，再通率高；2-弹簧圈（Coil）：适用于主干血管或较大分支出血，永久栓塞，需精确释放；3-氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）：适用于动静脉瘘或复杂出血，但操作难度高，需控制聚合时间。4-栓塞范围：尽量栓塞责任分支，避免过度栓塞髂内动脉主干（防止臀肌坏死、性功能障碍）。5并发症预防：6-误栓正常血管：使用微导管超选择插管，造影确认无反流；7-栓塞后综合征（发热、疼痛）：发生率约30%，对症支持治疗可缓解；82核心微创止血技术对于合并静脉损伤或弥漫性渗血的骨盆骨折患者，单纯栓塞难以控制出血，可采用“球囊临时阻断+骨盆填塞”联合策略：-经会阴或腹膜外入路，放置止血纱布（如Surgicel）或球囊导管（如Re-boa）至骶前间隙；-结合髂内动脉球囊阻断，逐步填塞血肿腔，压力均匀分布，避免重要血管神经受压。优势：既减少了动脉出血，又控制了静脉渗血和骨面渗血，为后续骨折固定争取时间。3.2.3球囊导管辅助填塞术（BalloonTamponade-AssistedPacking）-臀肌坏死：与髂内动脉主干栓塞相关，文献报道发生率＜5%，选择性栓塞可显著降低风险。在右侧编辑区输入内容05血管重建策略：从“止血”到“功能恢复”的跨越血管重建策略：从“止血”到“功能恢复”的跨越止血只是第一步，恢复血管连续性、保证远端器官（如下肢、盆腔脏器）血供，是决定患者长期预后的关键。根据损伤类型、血管条件及患者全身状况，可选择不同的微创重建策略。1重建时机与指征1.1一期重建（急诊/亚急诊）指征：-血管完全断裂且肢体缺血时间＜6小时（腘动脉缺血时间＞8小时截肢风险显著增加）；-假性动脉瘤破裂伴活动性出血；-合并重要脏器缺血（如肠系膜上动脉分支缺血）。时机窗：血流动力学稳定后（收缩压＞90mmHg、Hb＞80g/L），越早越好，一般不超过伤后12小时。1重建时机与指征1.2二期重建（择期）指征：-血管挫伤/内膜撕裂，保守治疗无效（如血栓进展、肢体缺血）；-假性动脉瘤稳定（瘤体＜3cm），可先行栓塞，择期手术；-合严重合并伤（如颅脑损伤、ARDS），需待病情稳定后再行血管重建。2微创重建技术路径4.2.1腔内血管修复术（EndovascularRepair,EVAR/FEVAR）原理：通过血管内置入覆膜支架或支架型人工血管，隔绝损伤血管，恢复血流。适应症：-髂总/髂外动脉局限撕裂（长度＜5cm）；-假性动脉瘤（瘤颈＞2cm）；-动脉粥样硬化基础上病理性损伤（如动脉瘤破裂）。技术要点：-支架选择：-裸支架（如Wallstent）：适用于血管狭窄，无隔绝作用；2微创重建技术路径-覆膜支架（如Viabahn、Fluency）：适用于动脉撕裂/假性动脉瘤，需覆盖近远端正常血管（各超1-2cm）；-球囊扩张式支架（如Atrium）：适用于钙化血管，支撑力强。-入路选择：经股动脉穿刺（6-8F鞘管），若髂动脉严重扭曲，可经肱动脉或腋动脉入路；-术后抗凝：使用低分子肝素（如依诺肝素4000IU/12h）或新型口服抗凝药（如利伐沙班），持续3-6个月，预防支架内血栓。临床案例：一例62岁女性因糖尿病足坏疽行下肢动脉旁路术，术后3个月摔倒致TileB1型骨盆骨折，移植血管段髂外动脉撕裂。我们经对侧股动脉入路，置入Viabahn覆膜支架（直径6mm、长度8cm），术后造影显示血管通畅，肢体缺血症状完全缓解。2微创重建技术路径2.2腹腔镜/机器人辅助血管重建原理：通过腹腔镜或达芬奇机器人系统，在狭小盆腔内完成血管吻合，减少手术创伤。适应症：-血管部分撕裂（长度＜3cm），端端/端侧吻合可行；-合并骨盆骨折需内固定（如骶髂螺钉固定），可同期完成血管修复与骨折固定。技术要点：-体位与Trocar布局：患者取仰卧分腿位，脐下10mmTrocar置入腹腔镜，左右下腹各5mmTrocar作为操作孔，助手协助牵拉肠管；-血管暴露：沿髂血管走行打开后腹膜，钝性分离血肿，注意保护输尿管、淋巴管；-吻合技术：使用5-0或6-0Prolene线，机器人辅助下可完成连续/间断缝合，针距1.5-2mm，边距1-1.5mm；2微创重建技术路径2.2腹腔镜/机器人辅助血管重建-中转开放：若出血难以控制或解剖结构紊乱，及时中转开腹，避免延误治疗。优势：切口小（3-4个5-10mmTrocar）、出血少、术后恢复快，文献报道术后住院时间较开放手术缩短5-7天。2微创重建技术路径2.3开放手术与微创技术的联合应用对于复杂血管损伤（如髂动脉广泛离断合并骨盆爆裂骨折），可采用“微创+开放”联合策略：-第一步：DSA下球囊临时阻断，控制活动性出血；-第二步：骨盆骨折复位内固定（如经皮骶髂螺钉固定），稳定骨盆环；-第三步：小切口（如腹股沟韧带切口）暴露血管断端，行自体大隐静脉移植或人工血管置换。典型案例：一例35岁男性车祸致TileC2型骨盆骨折合并右髂外动脉完全断裂、缺损4cm。我们先行右髂总动脉球囊阻断，然后在C臂机辅助下经皮骶髂螺钉固定，再取右侧腹股沟小切口，取大隐静脉间置移植，术后血管造影显示通畅，患者3周后可扶拐行走。3特殊情况的处理3.1静脉损伤的处理髂静脉（尤其是髂总静脉）因壁薄、压力低，损伤后常表现为静脉丛渗血或血栓形成，处理原则：-小破口：可单纯缝合或补片修补（如聚四氟乙烯补片）；-大撕裂：若血流动力学稳定，可先尝试球囊压迫止血，再行静脉重建；若不稳定，可结扎髂内静脉（侧支循环丰富，一般不影响回流），但髂总静脉需尽量重建（防止下肢静脉高压）。3特殊情况的处理3.2血管缺损的处理-人工血管：如ePTFE膨体聚四氟乙烯血管，适用于大口径血管（髂总动脉＞6mm），但需长期抗凝，感染风险较高；03-同种异体血管：如冷冻保存的髂动脉，适用于自体血管条件差者，但存在免疫排斥风险。04当血管缺损长度＞血管直径的1.5倍时，直接端端吻合张力过大，需行移植：01-自体大隐静脉：首选材料，抗感染能力强，通畅率＞90%（直径≥3mm时）；0206围手术期管理：从“手术成功”到“患者康复”的全程保障围手术期管理：从“手术成功”到“患者康复”的全程保障骨盆骨折合并髂血管损伤的围手术期管理涉及多学科协作（创伤外科、血管外科、ICU、康复科），目标是预防并发症、促进功能恢复。1术后监护与并发症防治1.1血流动力学监测-术后24小时入ICU，监测中心静脉压（CVP）、尿量（＞0.5ml/kg/h）、血乳酸（＜2mmol/L），维持有效循环血量；-避免血压波动（收缩压波动范围＜20%），防止吻合口出血或血栓形成。1术后监护与并发症防治1.2抗凝与抗血小板治疗-监测指标：血小板计数（避免肝素诱导的血小板减少症，HIT）、凝血功能（APTT、INR）。-腔内修复术后：氯吡格雷75mg/d+阿司匹林100mg/d，持续3-6个月；-自体血管移植术后：低分子肝素4000IU/12h×7天，后改为华法林（INR目标2.0-3.0）3个月；1术后监护与并发症防治1.3并发症防治-吻合口血栓：术后每日行下肢血管超声，若发现血流缓慢（峰值流速＜50cm/s），及时调整抗凝方案；-感染：骨盆骨折术后感染率约10%-15%，需广谱抗生素（如头孢曲松+甲硝唑）覆盖需氧菌+厌氧菌，伤口渗液及时培养；-骨盆感染：与血肿、软组织损伤相关，彻底清创、持续冲洗（如抗生素骨水泥链）是关键；-深静脉血栓（DVT）：使用间歇充气加压装置（IPC），高危者（如长期卧床）下腔静脉滤器植入（预防肺栓塞）。2康复与随访2.1早期康复（术后1-4周）-制动与活动：血管重建侧肢体制动24小时，后行踝泵运动、股四头肌等长收缩，预防肌肉萎缩；-骨折固定保护：TileC型骨折者避免患肢负重，定期复查X线（术后2周、1个月、3个月）；-物理治疗：低频电刺激促进神经功能恢复，气压治疗预防DVT。2康复与随访2.2中期康复（术后2-6个月）-日常生活能力训练：转移、行走、上下楼梯等，提高生活自理能力。-肌力训练：使用弹力带进行髋关节屈伸、外展训练，恢复肢体功能；-负重训练：根据骨盆骨折愈合情况（X线有骨痂形成），逐渐过渡部分负重→完全负重；CBA2康复与随访2.3长期随访（术后6个月以上）-血管通畅度评估：每年行CTA或超声检查，监测支架/移植血管情况；01-骨盆功能评估：采用Majeed评分（疼痛、工作能力、站立、坐姿、性生活），满分100分，＞85分为优；02-心理支持：约30%患者因创伤经历出现焦虑、抑郁，需心理咨询或抗抑郁药物（如舍曲林）治疗。0307典型病例分析：从“理论”到“实践”的印证典型病例分析：从“理论”到“实践”的印证6.1病例一：TileC3型骨盆骨折合并右髂外动脉断裂——微创联合开放重建患者资料：男性，32岁，车祸致TileC3型骨盆骨折（双侧耻骨支、坐骨支骨折，骶髂关节脱位），CTA示右髂外动脉完全断裂，断端造影剂外溢，右下肢足背动脉搏动消失。治疗经过：1.急诊处理：骨盆外固定架固定，右股动脉置入球囊导管（髂总动脉水平），阻断出血，血压回升至95/60mmHg；2.微创止血：DSA造影确认右髂外动脉断裂，超选择插管至断端，弹簧圈栓塞近端，暂时控制出血；典型病例分析：从“理论”到“实践”的印证3.联合重建：转手术室，取右腹股沟小切口，暴露髂外动脉断端，切除损伤段血管（缺损3cm），取左大隐静脉间置移植，6-0Prolene线端端吻合；4.骨折固定：C臂机辅助下经皮骶髂螺钉固定骶髂关节脱位。术后结果：术后右足背动脉搏动恢复，皮温正常，无肢体缺血；术后3个月复查CTA显示移植血管通畅，骨盆骨折愈合良好；Majeed评分92分（优）。6.2病例二：TileB2型骨盆骨折合并左髂内动脉假性动脉瘤——超选择栓塞术患者资料：女性，45岁，高处坠落致TileB2型骨盆骨折（左侧耻骨上下支骨折），2周后突发左下腹剧痛，CTA示左髂内动脉分支（臀上动脉）假性动脉瘤（瘤体4cm×3cm），压迫左输尿管导致肾积水。治疗经过：典型病例分析：从“理论”到“实践”的印证010203在右侧编辑区输入内容1.术前评估：DSA造影显示左臀上动脉远端假性动脉瘤，瘤颈清晰（2mm）；在右侧编辑区输入内容2.超选择栓塞：微导管（Progreat2.7F）超选择插入瘤颈，弹簧圈（2mm×4cm）填塞瘤体，造影确认瘤体不显影；术后结果：左下腹痛完全缓解，1个月后复查CTA示假性动脉瘤消失，左肾积水减轻；术后6个月随访，患者可正常行走，无不适。3.并发症预防：术后使用抗生素预防感染，低分子肝素抗凝3个月。08未来展望：从“现有技术”到“创新突破”的追求未来展望：从“现有技术”到“创新突破”的追求尽管微创止血与血管重建技术已显著改善骨盆骨折合并髂血管损伤的预后，但仍有诸多挑战亟待解决：1影像导航技术的革新-AR/VR辅助术前规划