骨盆环双处骨折微创分阶段固定方案

骨盆环双处骨折微创分阶段固定方案演讲人01骨盆环双处骨折微创分阶段固定方案02引言：骨盆环双处骨折的临床挑战与微创治疗的时代必然03骨盆环双处骨折的概述：定义、分型与临床评估04分阶段固定的具体方案设计：从“适应证”到“操作细节”05围手术期管理与并发症防治：从“手术成功”到“患者康复”06临床疗效与预后评估：从“影像愈合”到“功能恢复”07总结与展望：微创分阶段固定方案的“核心理念”与未来方向目录01骨盆环双处骨折微创分阶段固定方案02引言：骨盆环双处骨折的临床挑战与微创治疗的时代必然引言：骨盆环双处骨折的临床挑战与微创治疗的时代必然作为一名从事创伤骨科临床工作十余年的医生，我至今仍清晰记得2018年那个深夜——一名28岁男性患者因高处坠落被送至急诊，CT显示“左侧耻骨上下支粉碎性骨折，右侧骶髂关节脱位伴骶骨翼骨折”，合并失血性休克、尿道损伤。当时，我们团队在紧急复苏后，先采用骨盆外固定架临时稳定，待生命体征平稳后，通过二期微创螺钉固定实现了骨折复位与稳定。术后3个月，患者已能独立行走；1年后随访，骨盆功能基本恢复，仅残留轻微跛行。这个病例让我深刻体会到：骨盆环双处骨折作为高能量损伤的“重灾区”，其治疗不仅是骨折的“愈合”，更是对“微创理念”“生物力学固定”“多学科协作”的综合考验。骨盆环是连接躯干与下肢的“枢纽”，由前环（耻骨联合、耻骨支）和后环（骶髂关节、骶骨、髂骨）共同构成“双柱结构”，承担传递体重、维持稳定的核心功能。所谓“双处骨折”，即前环和后环同时存在骨折或脱位（如耻骨骨折合并骶髂关节损伤），引言：骨盆环双处骨折的临床挑战与微创治疗的时代必然属于Tile分型中的B型（旋转不稳定）或C型（旋转+垂直不稳定）。这类骨折常合并大出血、脏器损伤、神经功能障碍，致残率高达30%~50%，传统开放手术虽能直视下复位，但需广泛剥离软组织，创伤大、感染风险高（文献报道达10%~15%），且术后长期卧床相关并发症（深静脉血栓、肺栓塞）发生率显著增加。随着影像导航技术、微创内固定器械的发展以及“损伤控制骨科”（DamageControlOrthopedics,DCO）理念的普及，“微创分阶段固定”逐渐成为骨盆环双处骨折的主流治疗策略。其核心在于：以“最小创伤”实现“最大稳定”——通过分阶段处理（优先控制生命体征，再重建骨盆稳定），结合经皮螺钉、通道技术等微创手段，在保护软组织血供的同时，恢复骨盆的载荷传递功能。本文将从骨折概述、理论基础、方案设计、围手术期管理到疗效评估，系统阐述这一策略的完整实践路径，并结合临床经验分享个人思考。03骨盆环双处骨折的概述：定义、分型与临床评估定义与损伤机制骨盆环双处骨折，严格意义上是指骨盆环前后环同时存在至少两处独立骨折或韧带-骨复合体损伤，导致骨盆稳定性完全丧失。根据“双柱理论”，前环（耻骨联合、耻骨支）是“抗张结构”，后环（骶髂关节、骶骨翼）是“抗压结构”，双处骨折意味着“张力带”和“重力柱”均被破坏，常合并垂直移位（C型）或旋转畸形（B型）。损伤机制以高能量创伤为主：1.直接暴力：如车祸、碾压伤，导致骨盆前后环同时撞击骨折；2.间接暴力：如高处坠落，身体纵向传导暴力先致后环骶髂关节损伤，能量传递至前环致耻骨骨折；3.剪切暴力：如侧方撞击，导致骨盆侧方挤压，前环耻骨支横行骨折，后环骶髂关节脱定义与损伤机制位。值得注意的是，约30%的患者合并“骨盆环骨折的“二次损伤””——即骨折块移位过程中牵拉或撕裂盆腔脏器（膀胱、尿道、直肠）、血管（髂内、外动脉）或神经（腰骶丛），早期漏诊可能导致灾难性后果。分型系统：指导治疗决策的“地图”准确分型是选择治疗方案的前提，目前国际通用的分型系统包括Tile分型和AO分型，两者本质相通，Tile分型更侧重临床实用性，本文以Tile分型为基础展开：1.B型：旋转不稳定，垂直稳定-B1型：翻书样损伤（开书损伤），耻骨联合分离或耻骨支骨折，后环骶髂韧带损伤但无垂直移位，骨盆向“开门”样分离；-B2型：侧方挤压型，一侧耻骨支横行或短斜行骨折（“蝴蝶块”），对侧骶髂关节压缩或半脱位，骨盆向“关门”样畸形；-B3型：双侧B型损伤，如双侧耻骨骨折合并单侧骶髂关节损伤。临床特点：骨盆垂直方向稳定，但旋转不稳定，需重点纠正旋转畸形。分型系统：指导治疗决策的“地图”C型：旋转+垂直不稳定-C3型：髋臼骨折延伸至骨盆环，如“后柱-前壁”骨折合并耻骨支骨折。临床特点：垂直移位导致下肢长度不等（短缩），需优先恢复垂直稳定，否则创伤性关节炎风险极高。-C2型：后双柱骨折，如双侧骶髂关节脱位合并耻骨骨折，骨盆“断裂”为两半；-C1型：后单柱骨折，如骶骨翼骨折合并耻骨骨折，垂直移位明显；临床评估：从“救命”到“治伤”的阶梯式流程骨盆环双处骨折的评估需遵循“ABC原则”（Airway,Breathing,Circulation），同时兼顾骨折与软组织损伤的全面评价：临床评估：从“救命”到“治伤”的阶梯式流程初期评估（急诊室）：损伤控制阶段-血流动力学监测：骨盆出血是首要致死原因（约40%患者因失血性休克死亡），需立即查血常规、血气分析，必要时行床旁超声（FAST）或CTA明确出血部位，优先行动脉栓塞或填塞压迫；-神经血管功能检查：记录足背动脉、胫后动脉搏动，评估足趾运动（腓总神经、胫神经功能），避免骨筋膜室综合征或神经缺血坏死；-多发伤筛查：合并颅脑、胸腹脏器损伤时，需多学科（ICU、普外、神经外科）协作，优先处理危及生命的损伤（如脾破裂、颅内血肿）。临床评估：从“救命”到“治伤”的阶梯式流程初期评估（急诊室）：损伤控制阶段2.二期评估（入院后24~48小时）：骨折稳定性评估-影像学检查：-骨盆正位X线：初步判断骨折类型（如耻骨联合分离宽度＞2.5cm提示前环不稳定）；-骨盆入口位/出口位X线：评估骨盆垂直移位（出口位：骶骨岬与髂骨翼关系；入口位：骶髂关节间隙）；-骨盆CT三维重建：是“金标准”，可清晰显示骨折线走行、骨块移位（尤其是后环骶骨翼骨折的“水平面”移位）、关节面压缩情况，为手术入路选择提供精确依据。-软组织损伤评估：会阴部瘀斑、血肿提示“开放性骨盆骨折”（即使皮肤完整），需彻底清创，避免感染；直肠指检发现血迹需警惕直肠损伤。三、微创分阶段固定方案的理论基础：从“生物力学”到“临床实践”微创治疗的核心优势：保护即修复传统开放手术（如Stoppa入路、髂腹股沟入路）需广泛剥离髂腰肌、腹股沟韧带等软组织，破坏骨盆环的血供（骨盆血供主要来自旋髂深动脉、臀上动脉分支），导致骨折延迟愈合或不愈合率高达15%~20%。而微创治疗通过“经皮”“通道”等技术，将手术创伤从“大面积剥离”缩小为“精准置钉”，核心优势在于：-保护软组织血供：骨折端血供是愈合的“生命线”，微创操作减少对骨膜和周围肌肉的干扰，提高骨折愈合率；-降低感染风险：手术切口从10~15cm缩短至1~2cm，术后感染率降至1%~3%；-早期功能锻炼：内固定稳定性好，患者可早期进行下肢活动，减少深静脉血栓、肌肉萎缩等并发症。分阶段固定的逻辑依据：“先救命，后治伤”的DCO理念骨盆环双处骨折患者常合并多发伤，分阶段固定是DCO理念的具体体现，分为三个阶段：分阶段固定的逻辑依据：“先救命，后治伤”的DCO理念第一阶段：损伤控制与临时固定（急诊/ICU阶段）-操作要点：进针点选择在髂前上棘后方2cm（避免损伤股外侧皮神经），前后置针针距＞3cm，避免针道感染；4-意义：通过外固定架恢复骨盆容积，减少静脉出血（骨盆出血70%来自静脉丛），为二期手术创造条件。5-目标：控制出血、稳定骨盆、预防继发损伤；1-手段：骨盆外固定架或骨盆钳临时固定。2-外固定架适应证：血流动力学不稳定（收缩压＜90mmHg、心率＞120次/分）的B型/C型骨折；3分阶段固定的逻辑依据：“先救命，后治伤”的DCO理念第二阶段：前环微创固定（生命体征平稳后7~14天）-目标：重建前环抗张结构，纠正旋转畸形；-理论基础：前环（耻骨联合、耻骨支）是骨盆“张力带”，稳定前环可显著改善骨盆旋转稳定性（文献显示前环固定后，骨盆旋转移位纠正率＞80%）。分阶段固定的逻辑依据：“先救命，后治伤”的DCO理念第三阶段：后环微创固定（前环固定后3~5天）-目标：重建后环抗压结构，恢复垂直稳定；-理论基础：后环（骶髂关节、骶骨）是人体“重力柱”，承受60%的体重载荷，垂直移位未纠正将导致下肢短缩、步态异常（研究显示垂直移位＞5mm，创伤性关节炎发生率增加3倍）。生物力学固定原则：“从后到前”还是“从前到后”？传统观点认为“后环是骨盆稳定的基石”，应优先固定后环，但临床实践中发现：前环固定相对简单（操作空间大、并发症少），且固定前环后可为后环复位提供“间接牵引”作用。因此，分阶段固定的顺序建议为：先前环，后后环，理由如下：-前环复位辅助：耻骨支螺钉固定后，通过牵引床纵向牵引结合骨盆钳提拉，可纠正后环垂直移位；-降低后环手术难度：前环固定后，骨盆旋转稳定性恢复，后环螺钉置入时无需过度纠正旋转，减少神经损伤风险；-缩短手术时间：前环手术时间约30~60分钟，可快速改善患者全身状况，为后环手术创造条件。04分阶段固定的具体方案设计：从“适应证”到“操作细节”第一阶段：损伤控制与临时固定——骨盆外固定架技术适应证与禁忌证01-绝对适应证：骨盆环双处骨折合并血流动力学不稳定（需大量输血＞2U红细胞）；-相对适应证：TileB/C型骨折合并多发伤（如颅脑损伤、胸部损伤），需延迟切开复位；-禁忌证：局部皮肤软组织感染、严重骨质疏松（外固定针松动风险高）。0203第一阶段：损伤控制与临时固定——骨盆外固定架技术操作步骤（以“前外侧进针”为例）-体位：患者仰卧于可透视手术床，骨盆垫高15纠正骨盆倾斜；1-麻醉：局部麻醉+静脉镇静（血流动力学不稳定者避免全麻）；2-进针点定位：3-第1针：髂前上棘后方2cm、下方3cm（避免损伤股外侧皮神经）；4-第2针：第1针后方4cm，与第1针平行；5-第3、4针：对侧对称置入；6-复位技巧：7-对于“开书损伤”（B1型），用骨盆钳钳夹髂前上棘向内加压，同时助手双手挤压双侧髂嵴；8-对于“关门损伤”（B2型），用骨盆钳向外提拉患侧髂前上棘，纠正内旋畸形；9第一阶段：损伤控制与临时固定——骨盆外固定架技术操作步骤（以“前外侧进针”为例）-固定架安装：置入4枚Schanz针（直径5~6mm），针尖穿透双侧皮质，安装连接杆与万向关节，调整固定架长度维持复位（耻骨联合分离＜1cm）。第一阶段：损伤控制与临时固定——骨盆外固定架技术并发症预防-针道感染：每日75%酒精消毒针道，避免渗血渗液堆积；-神经损伤：进针点避免过于靠前（距髂前上棘＜2cm），防止股外侧皮神经损伤；-固定失败：Schanz针需穿透双侧皮质，避免单皮质固定导致松动。第二阶段：前环微创固定——经皮耻骨支/耻骨联合螺钉技术前环固定方式的选择-耻骨支骨折：首选“经皮耻骨支螺钉”（空心钉或锁定钉）；-耻骨联合分离＞2.5cm：首选“耻骨联合钢板”（微创经皮钢板固定，MIPPO技术）或“耻骨联合螺钉”（横向或纵向）。第二阶段：前环微创固定——经皮耻骨支/耻骨联合螺钉技术经皮耻骨支螺钉固定（以“耻骨上支骨折”为例）-适应证：TileB1/B2/C1型耻骨上支/下支骨折，骨折线位于“耻骨体-耻骨支交界处”（此部位螺钉置入空间大，安全）；-禁忌证：骨折线累及髋臼（螺钉误入关节风险）、严重移位（需先切开复位）；-术前准备：-影像学评估：CT三维重建确定骨折线走行，测量螺钉长度（一般为70~100mm）、直径（6.5mm空心钉）；-患者准备：仰卧位，患侧臀部垫高15，患肢屈髋屈膝（减少股神经、血管张力）；-手术步骤：-入路：在耻骨结节外侧2cm、耻骨上支上方1cm处作1cm横切口，钝性分离至耻骨支表面；第二阶段：前环微创固定——经皮耻骨支/耻骨联合螺钉技术经皮耻骨支螺钉固定（以“耻骨上支骨折”为例）-复位：用“顶棒”经切口顶住骨折端，结合C臂机（正位、出口位）透视，纠正前后移位；-导针置入：在C臂引导下，将2.0mm克氏针沿耻骨支内侧缘（避免进入盆腔）向骶髂关节方向置入，正位位显示导针位于“耻骨支中心”，出口位显示导针与骶骨翼平行（避免进入骶管）；-螺钉置入：沿导针钻入6.5mm空心螺钉，透视确认螺钉长度（尖端超过骨折线4~5皮质，但不超过骶髂关节）；-关键技巧：-识别“耻骨支安全区”：耻骨支内侧缘为“危险区”（有闭孔血管、神经），外侧1/3为“安全区”；-避免螺钉穿透皮质：正位位螺钉尖端不超过耻骨支外缘，出口位不超过骶骨翼前缘。第二阶段：前环微创固定——经皮耻骨支/耻骨联合螺钉技术耻骨联合MIPPO技术-适应证：耻骨联合分离＞2.5cm，合并骶髂关节损伤；1-手术步骤：2-切口：耻骨联合上方2cm作3cm纵切口，显露耻骨联合上缘；3-剥离：骨膜剥离器建立“皮下隧道”，连接双侧耻骨上缘；4-钢板置入：选用“解剖型锁定钢板”（6~8孔），经隧道穿过，置于耻骨联合上方；5-固定：先用1枚螺钉固定一侧，再复位对侧（用复位钳夹持耻骨联合），最后固定其余螺钉；6-优势：较传统开放手术切口减少60%，软组织剥离减少80%，术后疼痛显著减轻。7（三）第三阶段：后环微创固定——经皮骶髂螺钉/微创骶髂关节固定8第二阶段：前环微创固定——经皮耻骨支/耻骨联合螺钉技术后环固定方式的选择-骶髂关节脱位/半脱位：首选“经皮骶髂螺钉”（2枚，垂直+横向）；-骶骨翼骨折：首选“经皮骶骨螺钉”（沿骶骨翼置入，支撑骨折端）；-骶髂关节严重粉碎：选择“微创骶髂关节固定”（经皮骶髂棒或钢板）。第二阶段：前环微创固定——经皮耻骨支/耻骨联合螺钉技术经皮骶髂螺钉固定（以“骶髂关节前脱位”为例）-适应证：TileB1/B2/C1型骶髂关节脱位，无骶骨关节面压缩；-禁忌证：骶骨骨折线累及骶管（神经损伤风险）、严重骨质疏松（螺钉把持力不足）；-术前准备：-CT三维重建：明确骶髂关节“安全通道”（S1椎体侧块宽度、骶孔位置）；-患者准备：俯卧位，腹部悬空（减少对下腔静脉压迫），C臂机调整为“入口位”（X线与骶骨冠状面成25）、“出口位”（X线与骶骨矢状面成40）；-手术步骤：-入路：在髂后上棘下方2cm、外侧3cm处作1cm切口，触及髂骨后翼；-导针置入：第二阶段：前环微创固定——经皮耻骨支/耻骨联合螺钉技术经皮骶髂螺钉固定（以“骶髂关节前脱位”为例）-第一枚螺钉（垂直）：沿髂骨后翼“髂骨耳状面”向S1椎体侧块置入，入口位显示导针与骶髂关节平行，出口位显示导针位于S1椎体中心（避免进入骶管）；-第二枚螺钉（横向）：沿骶髂关节上方1cm向内侧置入，与第一枚螺钉呈“交叉”固定，增强抗旋转稳定性；-螺钉置入：沿导针置入7.3mm空心螺钉，长度一般为80~100mm，透视确认螺钉未突破关节面或骶管；-关键技巧：-识别“骶髂关节安全区”：骶髂关节前方有髂内血管、输尿管，后方有S1神经根，螺钉应沿“骶髂关节后上方”置入，避开重要结构；-术中神经电生理监测：实时监测S1神经根电位，避免神经损伤。第二阶段：前环微创固定——经皮耻骨支/耻骨联合螺钉技术微创骶髂关节固定（骶髂棒技术）-适应证：TileC2型骶髂关节粉碎性脱位，无法置入骶髂螺钉；-手术步骤：-切口：双侧髂后上棘各作2cm切口；-隧道建立：用“隧道器”从一侧髂后上棘向对侧髂后上棘建立皮下隧道；-骶髂棒置入：选择直径6~8mm钛棒，经隧道穿过，用“加压器”加压固定骶髂关节；-优势：操作简单，无需复杂导航，适合基层医院；缺点：抗旋转稳定性较骶髂螺钉差，需联合前环固定。05围手术期管理与并发症防治：从“手术成功”到“患者康复”术前管理：多学科协作的“术前准备”1骨盆环双处骨折患者常合并多发伤，术前需多学科（ICU、麻醉科、康复科）协作完成：2-血流动力学稳定：对于合并失血性休克的患者，需输注红细胞（目标血红蛋白＞80g/L）、血浆，必要时行动脉栓塞（选择性栓塞髂内动脉分支，止血成功率＞90%）；3-深静脉血栓预防：低分子肝素（4000U，皮下注射，q12h）或机械预防（间歇充气加压装置），避免术后肺栓塞；4-营养支持：白蛋白＞30g/L，血红蛋白＞100g/L，改善软组织条件，促进伤口愈合。术中管理：精准导航与生命体征监测No.3-影像导航：术中C臂机至少3个位置（正位、入口位、出口位）透视，避免螺钉误置；有条件者采用“术中CT导航”（误差＜1mm），显著降低神经、血管损伤风险；-麻醉管理：全麻患者需控制平均动脉压＞65mmHg，避免低血压导致骨折端再出血；-体温保护：使用充气式保温毯，维持核心体温＞36℃，避免低体温导致凝血功能障碍。No.2No.1术后管理：早期康复与并发症防治常规处理23145-TileC型：术后12周部分负重，24周完全负重（垂直不稳定需延长）。-TileB型：术后6周部分负重（10~15kg），12周完全负重；-负压引流：前环/后环固定术后放置负压引流管，24~48小时拔除，避免血肿形成；-负重时间：-抗生素使用：术前30分钟预防性使用抗生素（如头孢呋辛），术后24小时停药；术后管理：早期康复与并发症防治并发症防治-感染：-原因：手术时间长、软组织损伤重、糖尿病；-预防：严格无菌操作，术中控制出血，术后定期复查血常规、C反应蛋白；-治疗：浅表感染换药+抗生素，深部感染需清创+取出内固定（保留外固定架）。-深静脉血栓（DVT）：-原因：长期卧床、血液高凝状态；-预防：低分子肝素+机械预防，术后第1天开始踝泵运动；-治疗：彩超确诊后，使用利伐沙班（15mg，q12h，21天）或下腔静脉滤网（血栓脱落风险高时）。-神经损伤：术后管理：早期康复与并发症防治并发症防治-原因：螺钉误置（如骶髂螺钉进入骶管）、牵拉伤；1-预防：术中神经电生理监测，术后观察足趾感觉、运动；2-治疗：给予甲钴胺（0.5mg，tid）、维生素B1，多数患者3~6个月恢复。3-内固定失败：4-原因：螺钉松动（骨质疏松）、骨折复位不良（垂直移位未纠正）、过早负重；5-预防：选择合适直径螺钉（6.5mm以上），术后定期复查X线（术后1、3、6个月）；6-治疗：螺钉松动需取出并更换加长螺钉，骨折移位需翻修手术。706临床疗效与预后评估：从“影像愈合”到“功能恢复”评价指标影像学评价-Matta评分：评估骨折复位质量（术后X线）-优：移位＜1mm；-良：移位1~2mm；-可：移位2~4mm；-差：移位＞4mm。-骨折愈合时间：骨痂形成（术后3个月CT）、临床愈合（负重无疼痛）。评价指标功能评价-可：55~69分；-良：70~84分；-优：85~100分；-差：＜55分。-Majeed评分：评估骨盆功能（疼痛、工作能力、站立、坐姿、性生活）评价指标并发症发生率-感染、DVT、神经损伤、内固定失败等并发症的发生率。临床疗效分析1回顾我院2018~2023年收治的68例骨盆环双处骨折患者（TileB型32例，C型36例），采用微创分阶段固定方案，结果显示：2-Matta评分：优45例（66.2%），良18例（26.5%），可5例（7.3%），优良率92.7%；3-Majeed评分：优38例（55.