人工中止（终止）妊娠操作规程

人工中止（终止）妊娠操作规程（一）药物过敏反应【概述】药物流产引起过敏反应是机体对流产药物米非司酮或前列腺素产生的特殊反应，药物及其代谢产物作为抗原与特异抗体结合后激活肥大细胞释放组胺、缓激肽、白三烯等物质造成组织损伤或生理功能紊乱。【临床表现】孕妇在使用米非司酮或前列腺素后，短时间内出现皮疹及全身水肿等过敏反应。少数严重者可出现畏寒，胸闷，心悸，呼吸困难，继之面色苍白，口唇发绀，大汗淋漓，周身湿冷、血压下降，脉搏增快、微弱或触不清等过敏性休克的临床症状。过敏反应也有发生在第2次使用流产药物时。【治疗原则】应强调用药前全面了解病史和详细查体，甄别禁忌证。对过敏体质或有相关药物过敏史者，应禁用流产药物。用药后30分钟内应仔细观察，如发现皮疹或水肿等过敏症状，可给抗组胺药，如异丙嗪25mg肌内注射或静脉注射，也可使用地塞米松5mg静脉推注。一旦发生休克，应积极进行抗休克和抗过敏治疗。1.体位取头低臀高抗休克体位或平仰卧位。2.持续吸氧。3.1‰肾上腺素0.5—1ml肌内注射或皮下注射。肌内注射吸收较皮下注射吸收快，必要时15—20分钟后可重复使用。4.开放静脉快速输入等渗晶体液1000—2000ml，如0.9%氯化钠溶液等。5.抗过敏可给予异丙嗪25mg肌注，或加入10%葡萄糖酸钙溶液10ml静脉注射。应早期静脉输注大剂量的糖皮质激素，氢化可的松200～400mg或地塞米松10～20mg加入20%的葡萄糖80ml静脉推注。6.升压药血压仍不回升者，可选用升压药，由于过敏性休克时血管严重扩张，应首选缩血管作用药物为好，多巴胺或间羟胺20—40mg加入5%葡萄糖液200—500ml内静脉滴注，联合或交替使用。7.改善微循环纠正休克给予以上处理休克仍未纠正，在补充血容量的基础上宜用扩血管药物酚妥拉明，以改善微循环，纠正休克。8.终止妊娠依据病情轻重和治疗效果，择期改负压吸引术或钳刮术终止妊娠。（二）药物流产并发症药物流产在国内外广泛用于临床终止早中期妊娠，为减少它的并发症进行了不懈的研究和临床观察，但至今尚不能完全避免并发症的发生。为避免或减少并发症，用药前医务人员应详细询问病史及过敏史，严格掌握药物流产的适应证和禁忌证，必须向服药者详细告知可能出现的不良反应和严重不良反应，强调按时随诊的意义和重要性。药物流产必须在具有抢救条件的医疗服务机构监护下使用，强调规范操作。通过宣传教育，禁止私自购买流产药物在家使用，以防止并发症发生。1.药物流产失败【概述】米非司酮配伍前列腺素药物终止妊娠，具有相对痛苦小、经济、方便的优点，完全流产率达90%以上，但至今仍有2%—5%的继续妊娠或胚胎停止发育的失败病例。药物流产失败可能有以下几个因素：（1）米非司酮剂量不足：蜕膜靶细胞水平，米非司酮不能达到有效地抵消孕酮的作用水平，服药前血清hCC水平越高，卵巢分泌维持妊娠的雌激素和孕激素水平也较高，使同样剂量的米非司酮不足以对抗高浓度孕酮的作用，失败率可能会随之增加。临床研究表明，总量150mg以下的米非司酮终止≤49天的早孕完全流产率明显下降。如果血hCG≥20000IU/L，或超声提示胎囊平均直径＞25mm者，疗效明显下降，出血相对增多，失败率增加。（2）孕酮受体的遗传变异：如孕酮受体第722位甘氨酸发生突变，就失去与米非司酮结合的能力，也就失去米非司酮的效用。（3）血清α1-酸性糖蛋白变化：血清α1－酸性糖蛋白水平增加，使游离的米非司酮量减少。（4）个体差异：药物代谢的个体差异，如身体肥胖的孕妇失败率较高。（5）缺乏有效宫缩：前列腺素量相对不足或效力不高或子宫对前列腺素不敏感，不能引起有效宫缩。（6）其他：年龄越大，孕次越多，失败机会也相对增加。由于妇女排卵时间有提前或延迟，受孕日期也有前后的差别，单以停经天数计算受孕时间会有偏差，难以预测效果。用于停经≤49天妊娠的药物流产，服药前血hCG水平和超声胎囊直径能客观地反映滋养细胞功能与妊娠期限。综合停经时间、血hCG水平和超声提示，是预测停经≤49天妊娠较为理想的方法。随着妊娠月份的增加，主要依据超声检查提示的胚囊大小、胎芽的长度、胎儿双顶径等指标明确孕周。【临床表现】（1）孕周≤9周的妊娠（门诊药物流产）：约有70%的服药者是在使用前列腺素药物当天胎囊排出，也有极少数患者在服用米非司酮后，即可发生胎囊排出。在使用前列腺素当天仍未见胎囊排出者，应告知受术者在离开医院后注意有无组织物排出，如有组织物排出，应返诊交给医师确认；否则应在服药后1周时，进行超声确诊宫内有否胎囊或残留。失败病例当出血不多时，不要误认为即为完全流产。（2）孕周10~16周妊娠（住院药物流产）：约有70%以上的服药者在使用前列腺素后6小时内排出妊娠产物，最后一次使用前列腺素24小时后仍未见妊娠产物排出者，为药物流产失败。【治疗原则】（1）孕周≤9周的妊娠（门诊药物流产）：一旦明确诊断为药物流产失败，超声提示继续妊娠或胚胎停育者，应及时实施负压吸引术终止妊娠。一周内未见胚囊排出，如超声诊断为宫内残留，可在应用抗生素预防感染后择期实施清宫术；出血不多，亦可按不全药物流产进行处理。（2）孕周10~16周妊娠（住院药物流产）：如最后一次使用前列腺素后观察24小时后仍未见妊娠产物排出，可改用其他方法终止妊娠。孕周较小者可以行钳刮术；较大者可改用水囊或利凡诺羊膜腔注射引产。用药后胚胎、胎儿或胎盘未排出，阴道流血量＞100ml应立即手术。2.不全药物流产【概述】临床资料表明，不全药物流产的发生率约占5%左右。药物流产后平均出血时间为2周左右（包括点滴出血），以妊娠产物排出后3天出血较多，少数病例淋漓出血超过1个月，甚至持续至月经复潮。其中约有1%—3%病例因流产过程中大出血而需急诊刮宫或输液、输血等急救措施，约有0.7%的病例需要刮宫止血，0.1%的病例需要输血。不全药物流产的主要原因为绒毛或滋养细胞残留，表现为长时间阴道出血，出血量时多时少。Shoupe（1986）认为，米非司酮尚有微弱的孕激素活性，大剂量应用时，由于药物较长时间作用于蜕膜，使蜕膜不能在短时间内剥离干净，也可导致流产后出血时间延长。妊娠周数越大不全流产的机会越大，国内多中心临床研究比较妊娠8～9周和10-16周因为不全流产而进行急诊清宫的比例，分别为5.7%和21.3%，两者有明显的统计学差异。【临床表现】（1）孕周≤9周的妊娠（门诊药物流产）：对于术后≥2周仍出血未净的病例，应进行超声检查，如宫腔内有妊娠残留物者，结合血hCG测定做出诊断。如果流产后3周，仍阴道出血未净，并伴有尿hCG阳性者应考虑不全流产，结合超声提示可做出诊断。（2）孕10-16周的妊娠（住院药物流产）：最后一次使用前列腺素24小时内部分妊娠产物排出，观察期间出血量多或者出血时间长（≥3周）而行清宫，组织送病理检查发现胎盘、绒毛残留者。【治疗原则】（1）孕周≤9周的妊娠（门诊药物流产）：药物流产后即使已有胎囊排出，如出血时间≥2周，尤其当出血量似月经量或多于月经量者，应及时进行清宫术。如果术后2周随访时阴道出血未净，可给抗生素预防感染，并根据临床情况可给予药物治疗。胚囊排出后3周，仍有阴道流血，应及时进行超声检查，结合血hCG测定，诊断不全流产者，应预防感染并择期行清宫术。刮除组织物需送病理检查。术后继续抗生素预防感染，同时给予促进宫缩治疗。（2）孕周10-16周的妊娠（住院药物流产）：服药期间如遇下列情况应考虑存在不全流产，必须及时给予清宫术：①胎儿排出后阴道流血量＞100ml或有活动性出血；②胎儿排出后1小时胎盘未排出；③胎盘排出后阴道流血量＞100ml；④胎盘有明显缺损。药物流产后任何时间发生大出血甚至休克者，在进行急救、输液或输血，纠正休克后及时实施清宫术，术后给予抗生素预防感染和促宫缩药物治疗。刮除组织必须送病理检查。3.感染【概述】药物流产后2周内，由于持续出血或术前患有各种生殖道炎症，未经治疗，导致致病细菌的感染而发生生殖器官炎症，多见为子宫内膜炎或附件炎。据报道不全药物流产后3周刮宫内容物的病理切片中近60%见有炎症表现。药物流产后感染病因：（1）药物流产前未做盆腔和阴道清洁度检查，或原有生殖器炎症而未经处理即使用流产药物。（2）药物流产后出血时间过长，导致致病细菌的感染。（3）因宫腔残留组织而刮宫者，未严格执行无菌操作，器械、敷料消毒不严。（4）药物流产后未注意局部清洁或过早有性生活。【临床表现】流产后出现持续下腹痛，疼痛程度随病情而异；发热；白带增多呈水样、黄白色、脓性或混有血；或伴有不规则出血。妇科检查：子宫体和（或）附件有压痛；白细胞总数和（或）中性粒细胞比例增高。有以上两项即可诊断。【治疗原则】一旦出现感染倾向者须作细菌培养加药物敏感性试验，亦可根据细菌培养及药物敏感试验的结果进行治疗，病情严重者需选用抗生素静脉滴注。4.异位妊娠【概述】当停经≤40天时，影像学检查可以在子宫内探查到由蜕膜管型与血液形成的假‘胚囊’，误诊为宫内妊娠而使用药物流产；或在未确诊为宫内妊娠的情况下即随意采用药物流产，临床上已有不少报道。【临床