抗菌药物临床应用管理制度

抗菌药物临床应用管理制度根据《抗菌药物临床应用指导原则》和其他文件精神，结合我院抗菌药物临床应用实际情况，制定本制度。第一部分

抗菌药物临床应用的管理一、组织管理1.医院抗菌药物临床应用管理领导小组医院抗菌药物临床应用管理领导小组是医院药事管理专业委员会的下设机构。主管院长任组长，成员由医院感染管理办公室、医务科、药剂科、门诊部、护理部、信息科、检验科和临床科室负责人组成。主要负责制定我院抗菌药物临床应用实施细则及管理制度，对我院抗菌药物的临床应用进行监督和指导。2.医院抗菌药物临床应用管理工作小组医院抗菌药物临床应用管理工作小组由医院感染管理办公室、医务科、药剂科、细菌培养室、信息科等工作人员组成，在医院抗菌药物临床应用管理小组的指导下开展工作。具体负责我院抗菌药物临床应用和细菌耐药的监测和分析，及时公布反馈监测信息，为我院抗菌药物合理应用提供科学指导与政策依据；组织抗菌药物合理应用知识培训及考核，不断提高我院抗菌药物合理应用水平。3.科室抗菌药物临床应用管理小组科主任任组长，成员由各医疗责任组组长和护士长等组成。具体负责本科室抗菌药物临床应用管理措施的制定、落实和抗菌药物合理应用的监督指导。二、抗菌药物实行分级管理根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、药品价格等因素，将抗菌药分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。1.分级原则①非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。②限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。③特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。2.临床选用原则：临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。3.各类药物的选用要求：①非限制使用抗菌药物：根据诊断和患者病情需要，临床医师均可使用；限制使用抗菌药物：患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上资格的医师同意并签名，记录于病历中；特殊使用抗菌药物：患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经有关专家会诊同意，记录于病历中，并且在下达医嘱的同时，必须开具处方，经具有高级专业技术资格医师或科主任签名，药剂科方可发药。门诊不得使用特殊使用抗菌药物。②紧急情况下临床医师可越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限1天用量。下列情况可直接使用“限制使用”以上药物进行治疗，但当细菌培养及药敏试验证实非限制药物有效时，仍应使用非限制药物。感染病情严重者：1）败血症、感染性休克；2）中枢神经系统感染；3）经心肺复苏存活的患者；4）脏器穿孔者；5）感染性心内膜炎；6）严重的蜂窝织炎；7）重度烧伤及其它重症感染者。免疫功能低下患者发生的感染：1）接受免疫抑制剂治疗；2）接受抗癌化学治疗；3）WBC<1×109/L或中性粒细胞<0.5×109/L；4）艾滋病患者。③门诊患者使用抗菌药物，一般应以口服方式给药。注射给药第一次应在医院执行。④限制使用说明为该药物的限制使用适应症，应有充分的临床依据或细菌学检测依据；二线用药应有一线药物治疗不理想的依据，并记录在病历中。⑤预防性应用应符合《抗菌药物预防性应用的基本原则》，限制使用品种及特殊使用品种，不得作为预防性应用。三、病原微生物检测和细菌耐药监测1.各级临床医师应重视病原微生物检测，具有下述情况之一者必须进行病原学检查：①病因不明的发热；②炎性反应综合征、脓毒症（败血症）；③病原体不明的尿路感染、呼吸道感染、消化道感染、中枢神经系统感染、特殊切口感染等；④长期应用抗菌药物发生腹泻者。2.医院抗菌药物临床应用管理工作小组每季度汇总分析全院细菌耐药监测结果，通过医院局域网向临床各科室通报信息，建立抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施：①对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，及时将预警信息通报有关科室和临床医师；②对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药；③对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果用药；④对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。四、督查与考核1.医院抗菌药物临床应用管理领导小组和工作小组主要开展以下工作：①定期组织全院抗菌药物合理应用等相关知识的培训及考核。②定期或不定期对我院抗菌药物临床应用情况进行调查、统计、分析、评价，其结果及时反馈相关科室、部门和领导，并与科室综合目标管理挂钩，具体如下：1）每季度统计各病区住院患者抗菌药物使用率。2）每季度统计门诊处方抗菌药使用率并进行处方点评。门诊处方抗菌药物的使用以单药为主，原则上不超过3天量，最多不得超过7天（特殊病种用药除外），严格控制多药联用。3）每季度至少组织一次抗菌药临床应用合理性督导检查。通过抽查出院病历、运行病历、“特殊使用”抗菌药用药调查、手术室现场调查等方式进行专项或综合督导检查。③建立抗菌药物用量动态监测及超常预警制度。每季度统计公示按金额进行单品种用量排序前10位抗菌药物的品种、生产厂家和科室，发现过度使用抗菌药物的行为时，组织有关人员进行合理性用药调查，对不合理用药情况提出纠正与改进意见，并