高龄多支病变冠心病外科治疗经验

高龄多支病变冠心病外科治疗经验演讲人01高龄多支病变冠心病外科治疗经验02术前评估：高龄患者手术风险的精准分层与个体化决策03手术策略：个体化血运重建技术的精细化选择04围术期管理：从“器官支持”到“快速康复”的全流程优化05并发症防治：从“预防为主”到“早期干预”06长期随访与预后：从“桥血管通畅”到“生活质量改善”07结论：高龄多支病变冠心病外科治疗的核心经验目录01高龄多支病变冠心病外科治疗经验高龄多支病变冠心病外科治疗经验引言：高龄多支病变冠心病的外科治疗挑战与价值作为一名从事冠心病外科临床工作二十余年的医师，我亲历了高龄多支病变冠心病治疗理念的演变与技术的革新。随着人口老龄化进程加速，合并多支血管病变的高龄冠心病患者（通常指≥75岁）比例逐年攀升，这类患者常合并高血压、糖尿病、慢性肾功能不全等多种基础疾病，病变复杂且弥漫，药物治疗效果有限，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）再狭窄风险较高，而传统冠状动脉旁路移植术（CABG）又面临手术创伤大、围术期并发症多等挑战。如何在“高龄”与“多支病变”的双重约束下，为患者制定兼顾安全性与有效性的治疗方案，成为冠心病外科领域的重要课题。本文结合笔者千余例高龄多支病变CABG手术的经验，从术前评估、手术策略、围术期管理、并发症防治到长期随访，系统阐述外科治疗的核心要点与个人体会，旨在为同行提供参考，也为患者争取更优的预后。02术前评估：高龄患者手术风险的精准分层与个体化决策术前评估：高龄患者手术风险的精准分层与个体化决策高龄多支病变患者的术前评估，绝非简单的“能手术”或“不能手术”的二分法，而是基于多维度数据的精准风险分层与个体化决策过程。这类患者的生理储备与年轻患者存在本质差异：血管弹性差、器官功能代偿能力下降、合并症叠加，任何单一指标的异常都可能显著增加手术风险。因此，评估的核心在于“全面性”与“动态性”，既要明确冠脉病变的解剖学特征，也要评估患者的整体生理状态，更要权衡手术获益与风险的平衡。1冠脉病变解剖学评估：明确“病变靶点”与“手术可行性”冠脉病变的解剖学特征是决定治疗策略的基石。对于高龄多支病变患者，需重点关注以下三方面：1冠脉病变解剖学评估：明确“病变靶点”与“手术可行性”1.1病变范围与严重程度多支病变（通常指左前降支、左回旋支、右冠状动脉主干或主要分支≥2支存在≥70%狭窄）是外科治疗的绝对适应证，但需进一步明确是否合并左主干病变（尤其左主干开口或体部狭窄≥50%）或左前降支近段严重狭窄——这类病变若未完全血运重建，远期不良事件风险将显著增加。笔者曾遇一位78岁患者，三支病变合并左主干末端90%狭窄，PCI术后3年再发心肌梗死，急诊CABG后桥血管通畅，随访10年无心绞痛发作，这印证了左主干病变患者外科治疗的不可替代性。1冠脉病变解剖学评估：明确“病变靶点”与“手术可行性”1.2病变形态与钙化特征高龄患者冠脉病变常伴严重钙化，扭曲成角，增加PCI操作难度与CABG吻合难度。术前需通过冠状动脉CT血管成像（CTA）或造影评估钙化部位（如主动脉根部、冠脉开口）与程度，若钙化累及吻合部位（如左前降支近段），需考虑术中斑块旋切或补片吻合技术，避免吻合口出血或狭窄。对于严重钙化的升主动脉（“Porcelainaorta”），是CABG的重要风险因素，需预先制定动脉插管策略（如股动脉插管、腋动脉插管），避免主动脉插管导致的斑块脱落栓塞。1冠脉病变解剖学评估：明确“病变靶点”与“手术可行性”1.3心功能与心肌存活度评估高龄患者常合并心肌缺血性心肌病，射血分数（EF）降低，但部分患者存在冬眠心肌，血运重建后心功能可部分恢复。术前通过超声心动评估EF、室壁运动异常节段，结合心肌灌注显像（SPECT）或氟代脱氧葡萄糖PET（FDG-PET）判断心肌存活度，对“低EF但存活心肌多”的患者，外科血运重建可能带来显著获益；而对“无存活心肌”的终末期患者，需谨慎评估手术必要性，避免无效创伤。2全身状况与合并症评估：构建“生理储备”全景图高龄患者的手术风险不仅来自冠脉病变，更源于全身器官功能的代偿能力。合并症评估需覆盖以下关键系统：2全身状况与合并症评估：构建“生理储备”全景图2.1心血管系统除冠脉病变外，需评估瓣膜功能（是否合并中重度主动脉瓣狭窄或关闭不全，可能同期行瓣膜置换或修复）、肺动脉压力（超声估测肺动脉收缩压≥50mmHg提示右心功能不全风险增加）、心律失常（如持续性房颤、室性心动过速，需术前药物控制或术中射频消融）。2全身状况与合并症评估：构建“生理储备”全景图2.2呼吸系统高龄患者常合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺纤维化，术前肺功能检查（FEV1、MVV）至关重要：FEV1＜1.5L或MVV＜50%预计值提示术后呼吸衰竭风险显著增加，需术前肺康复训练（如呼吸操、无创通气），必要时请呼吸科会诊调整治疗方案。2全身状况与合并症评估：构建“生理储备”全景图2.3肾功能慢性肾脏病（CKD）是高龄患者的常见合并症，eGFR＜60mL/min/1.73m²定义为肾功能不全，eGFR＜30mL/min/1.73m²（4期CKD）术后急性肾损伤（AKI）风险增加3-5倍。术前需评估尿蛋白、电解质平衡，避免使用肾毒性药物，对需透析的患者，需与肾科共同制定围术期透析方案（如术后第1天开始透析，避免液体负荷过重）。2全身状况与合并症评估：构建“生理储备”全景图2.4神经系统与认知功能高龄患者常合并脑血管病、认知功能障碍（如MMSE评分＜24分），术后谵妄、脑卒中风险增加。术前需通过颈动脉超声、颅脑MRI评估颈动脉狭窄（＞70%需同期或分期颈动脉内膜剥脱术）及脑白质病变，对认知障碍患者，需与家属沟通术后可能出现的认知功能下降，并制定预防措施（如术后早期活动、避免使用苯二氮䓬类药物）。2全身状况与合并症评估：构建“生理储备”全景图2.5营养状态与frailty（衰弱）评估衰弱是高龄患者独立的风险预测因子，表现为体重下降、握力减弱、活动耐力下降。可通过握力测试（男性＜30kg、女性＜20kg提示衰弱）、步速测试（4米步行时间＞6秒提示衰弱）评估。衰弱患者术后并发症风险增加2-3倍，需术前营养支持（如口服营养补充剂、肠内营养）、康复训练（如抗阻运动），改善生理储备。3风险分层与决策制定：从“风险评估”到“患者价值取向”基于上述评估，需采用validated风险模型进行分层，常用的包括EuroSCOREⅡ（欧洲心脏手术风险评估系统）和SocietyofThoracicSurgeons（STS）评分。EuroSCOREⅡ＞6%提示手术风险中等，＞10%提示高风险；STSscore＞4%提示30天死亡风险＞2%。但风险分层并非“一刀切”，需结合患者的预期寿命、生活质量意愿及价值观。例如，一位85岁、EuroSCOREⅡ8%但生活完全自理、渴望术后独立行走的患者，可能从CABG中获益；而一位90岁、合并严重痴呆、长期卧床的患者，即使风险分层中等，手术意义也有限。此时需与患者、家属充分沟通，以“改善生活质量”而非“单纯延长生命”为目标，制定个体化决策。03手术策略：个体化血运重建技术的精细化选择手术策略：个体化血运重建技术的精细化选择术前评估明确后，手术策略的选择需兼顾“完全血运重建”与“手术创伤”的平衡。高龄患者的CABG策略，核心在于“用最小的创伤实现最必要的血运重建”，具体包括手术方式（体外循环下CABG、off-pumpCABG、微创CABG）、血管桥选择（动脉桥、静脉桥）、吻合技术（近端、远端吻合）的个体化决策。1手术方式选择：从“传统体外循环”到“微创化探索”1.1体外循环下CABG（On-pumpCABG）传统On-pumpCABG是高龄多支病变的经典术式，适用于合并左主干病变、严重心功能不全、术中循环不稳定等情况。其优势在于术野静止、吻合精确，尤其适用于吻合难度高的靶血管（如左前降支细小、弥漫病变）。但体外循环可能带来全身炎症反应、凝血功能障碍、脑栓塞等风险，对高龄患者生理干扰较大。笔者经验：对于左主干病变合并EF＜40%的患者，即使高龄，仍建议On-pumpCABG，术中采用心肌保护策略（如含血停跳液间断灌注、温血终末灌注），减少心肌缺血损伤。1手术方式选择：从“传统体外循环”到“微创化探索”1.1体外循环下CABG（On-pumpCABG）2.1.2非体外循环下CABG（Off-pumpCABG，OPCAB）OPCAB避免了体外循环，理论上可减少炎症反应和器官损伤，尤其适用于合并肾功能不全、脑动脉硬化、COPD的高龄患者。但OPCAB需在跳动心脏下操作，对术者技术要求高，需使用心脏固定器（如Octopus）和局部吸引装置（如Starfish）稳定靶血管。笔者经验：对于EuroSCOREⅡ＜6%、EF＞45%、无明显左主干病变的高龄患者，优先选择OPCAB。术中需维持稳定的血流动力学（如使用血管活性药物调控血压，平均压维持在60-80mmHg），避免心脏过度搬动导致低心排。笔者曾为一位82岁、三支病变合并eGFR45mL/min/1.73m²的患者行OPCAB，术后未出现AKI，术后3天出院，随访5年桥血管通畅。1手术方式选择：从“传统体外循环”到“微创化探索”1.1体外循环下CABG（On-pumpCABG）2.1.3微创CABG（MinimallyInvasiveCABG，MIDCAB）与杂交手术MIDCAB包括小切口CABG（如左前外小切口LAD-LIMA吻合）、机器人辅助CABG（RACAB），具有创伤小、恢复快的优势，适用于单支或双支病变（尤其左前降支病变）。杂交手术（PCI+CABG）适用于合并远端血管条件差（如弥漫钙化、细小）的高龄患者，如先通过PCI处理左主干或前降支近段，再行CABG解决其他血管病变，避免体外循环。笔者经验：对于高龄、合并严重COPD无法耐受开胸的患者，机器人辅助CABG是不错的选择，但需注意机器人手术的学习曲线，需由经验丰富的术者团队完成。杂交手术的关键在于“分阶段”决策，PCI与CABG的间隔时间（通常2-4周）需根据患者缺血症状和血小板功能调整，避免支架内血栓形成。2血管桥选择：动脉桥优先与静脉桥的合理应用血管桥的选择直接影响远期通畅率。研究表明，内乳动脉（IMA）桥10年通畅率＞90%，大隐静脉（SVG）桥10年通畅率仅50%-60%，桡动脉（RA）桥10年通畅率约80%-85%。因此，高龄患者的血管桥选择应遵循“动脉桥优先、静脉桥补充”的原则。2血管桥选择：动脉桥优先与静脉桥的合理应用2.1动脉桥的选择与应用-左内乳动脉（LIMA）：是左前降支的“金标准桥血管”，优先用于吻合左前降支，尤其适用于左前降支近段狭窄≥70%的患者。LIMA的优势在于“血流依赖性扩张”（随着血流增加而扩张），长期通畅率高。高龄患者LIMA的获取无特殊禁忌，即使合并糖尿病，LIMA通畅率仍高于静脉桥。-右内乳动脉（RIMA）与胃网膜右动脉（RGEA）：RIMA可用于吻合左回旋支或右冠状动脉，但需注意胸骨愈合问题（如双侧IMA取材需避免胸骨缺血坏死）；RGEA适用于下壁血管病变，尤其适用于再次手术（如静脉桥闭塞后）或IMA长度不足的情况。2血管桥选择：动脉桥优先与静脉桥的合理应用2.1动脉桥的选择与应用-桡动脉（RA）：适用于多支病变需多支动脉桥的患者（如LIMA-LAD+RA-LCX+RA-RCA），但术前需评估Allen试验（尺动脉代偿良好），避免术后手部缺血。RA的痉挛问题需重视，术中使用罂粟碱溶液浸泡，术后给予钙通道阻滞剂（如地尔䓬卓）预防痉挛。2血管桥选择：动脉桥优先与静脉桥的合理应用2.2静脉桥的选择与应用大隐静脉是常用的补充桥血管，适用于动脉桥不足或远端血管条件差（如细小、弥漫病变）的情况。但静脉桥的远期通畅率受多种因素影响：01-获取方式：建议采用“不接触技术”（No-touchtechnique），即保留静脉周围组织，避免过度牵拉和器械损伤，减少内皮损伤。02-吻合口位置：静脉桥近端吻合于升主动脉（需注意升主动脉钙化，可使用部分钳或无钳吻合技术），远端吻合于靶血管远段（确保远端血管通畅）。03-抗凝治疗：术后需长期抗凝（如阿司匹林+氯吡格雷双联抗凝3-6个月，后长期阿司匹林），预防静脉桥血栓形成。043吻合技术：从“精准”到“高效”的技术优化吻合质量是决定桥血管通畅率的核心。高龄患者的血管常因病变弥漫、钙化而细小、脆弱，对吻合技术要求更高。3吻合技术：从“精准”到“高效”的技术优化3.1远端吻合技术-连续吻合vs间断吻合：对于直径≥2.0mm的靶血管，连续吻合速度快、吻合口漏血少；对于直径＜1.5mm的细小血管，间断吻合更可靠，避免吻合口狭窄。01-吻合口大小匹配：使用7-0或8-0prolene线，确保吻合口与桥血管直径匹配（如桥血管1.5mm，靶血管1.0mm，需做“斜面吻合”扩大吻合口）。02-钙化血管处理：若靶血管钙化严重，可使用斑块旋切装置（如Rotablator）清除钙化斑块，或采用“补片技术”（如用牛心包补片扩大血管切口），避免直接吻合导致撕裂。033吻合技术：从“精准”到“高效”的技术优化3.2近端吻合技术-升主动脉近端吻合：对于升主动脉钙化（Porcelainaorta），需避免侧壁钳钳夹，可采用“无钳吻合技术”（如使用Heartstring®系统）或“外翻吻合技术”（将静脉桥外翻后与升主动脉吻合），减少斑块脱落风险。-复合近端吻合：对于多支静脉桥，可采用“复合近端吻合”（Compositegraft），即将所有静脉桥的近端吻合于一段人工血管，再与升主动脉吻合，减少升主动脉吻合口数量，降低栓塞风险。04围术期管理：从“器官支持”到“快速康复”的全流程优化围术期管理：从“器官支持”到“快速康复”的全流程优化高龄多支病变患者的围术期管理，是连接术前评估与手术效果的桥梁，其核心在于“精细化器官支持”与“快速康复外科（ERAS）”理念的融合。围术期并发症（如低心排、AKI、谵妄）是影响患者预后的关键，需建立多学科协作团队（MDT），包括心外科、麻醉科、ICU、心内科、肾内科、营养科等，制定标准化管理流程。1术中管理：心肌保护与器官灌注的平衡1.1麻醉管理高龄患者麻醉需兼顾“镇静充分”与“器官功能保护”：-麻醉诱导：避免使用大剂量阿片类药物（可能导致循环抑制），依托咪酯、丙泊酚等对循环影响较小的药物更合适；-术中监测：有创动脉压监测（直接监测血压）、中心静脉压（CVP）、脉搏指示连续心排血量（PiCCO）监测（指导容量管理）、经食管超声心动图（TEE，评估心功能、瓣膜功能、吻合口情况）；-体温管理：采用温毯、变温水箱维持体温≥36℃，避免低温导致的凝血功能障碍和心律失常。1术中管理：心肌保护与器官灌注的平衡1.2心肌保护策略-On-pumpCABG：使用含血停跳液（含血4:1，钾离子20mmol/L，温度4℃），首次灌注量15-20mL/kg，每30分钟复灌半量，确保心肌全程缺血时间＜120分钟；对于EF＜30%的患者，采用温血终末灌注，减少心肌再灌注损伤。-OPCAB：避免长时间心肌缺血，每吻合一支血管后恢复血流，间断使用利多卡因（1-1.5mg/kg）预防心律失常。1术中管理：心肌保护与器官灌注的平衡1.3循环与容量管理高龄患者血管弹性差，容量管理需遵循“宁少勿多”原则：-术前：对于合并心功能不全的患者，术前限制液体入量（＜1500mL/24h），避免容量负荷过重；-术中：使用胶体液（如羟乙基淀粉）补充容量，避免晶体液过多导致肺水肿；CVP维持在5-8mmHg，平均压维持在60-80mmHg，保证重要器官灌注；-术后：使用血管活性药物（如多巴胺、去甲肾上腺素）维持循环稳定，避免低血压导致器官灌注不足。2术后ICU管理：多器官功能支持的精细化术后24-48小时是并发症高发期，需密切监测并早期干预。2术后ICU管理：多器官功能支持的精细化2.1循环支持-低心排综合征（LCOS）：高龄患者术后LCOS发生率约5%-10%，表现为血压下降、CVP升高、尿量减少。治疗包括：增加正性肌力药物（如肾上腺素0.05-0.2μg/kg/min）、血管扩张药物（如硝普钠，减轻心脏后负荷）、主动脉内球囊反搏（IABP，适用于EF＜30%或合并心源性休克的患者）。笔者曾为一位80岁、EF25%的左主干病变患者术后出现LCOS，及时植入IABP后循环稳定，顺利出院。-心律失常：房颤是术后常见心律失常（发生率20%-30%），与电解质紊乱（低钾、低镁）、心肌缺血、交感神经兴奋有关。预防措施包括：术前纠正电解质紊乱、术中使用β受体阻滞剂（如美托洛尔）、术后持续心电监护；若发生房颤，可使用胺碘酮（150mg静脉推注，后1mg/h维持）控制心室率，必要时同步直流电复律。2术后ICU管理：多器官功能支持的精细化2.2呼吸支持-机械通气：术后早期机械通气（通常6-12小时），避免呼吸肌疲劳；撤机标准：意识清醒、血流动力学稳定、氧合指数（PaO2/FiO2）＞200、呼吸频率＜25次/分；-肺保护策略：采用小潮气量（6-8mL/kg）、PEEP5-10cmH2O，避免呼吸机相关肺损伤（VALI）；对于合并COPD的患者，延长机械通气时间，必要时使用无创通气过渡；-气道管理：定时吸痰、雾化吸入（布地奈德+特布他林），预防肺部感染。2术后ICU管理：多器官功能支持的精细化2.3肾功能保护-AKI预防：避免肾毒性药物（如非甾体抗炎药）、维持平均压≥65mmHg、控制液体平衡（出量略多于入量）；-AKI治疗：若术后48小时内血肌酐较基础值升高≥50%或尿量＜0.5mL/kg/h，需评估AKI分期（KDIGO标准），1期AKI可通过补液、利尿（呋塞米）治疗；2-3期AKI需启动肾脏替代治疗（RRT），首选连续性肾脏替代治疗（CRRT），缓慢清除水分和毒素，避免血流动力学波动。2术后ICU管理：多器官功能支持的精细化2.4神经系统保护-谵妄预防：高龄患者术后谵妄发生率约30%-50%，表现为意识障碍、注意力不集中、躁动。预防措施包括：避免使用苯二氮䓬类药物、维持睡眠-觉醒周期（夜间减少干扰）、早期活动（术后24小时内下床活动）；-脑卒中预防：对于合并颈动脉狭窄＞70%的患者，术中避免过度搬动心脏、使用动脉过滤器（如Emboguard®），术后监测神经系统体征，若出现偏瘫、失语，立即行颅脑CT排除脑梗死，必要时溶栓（发病4.5小时内）或取栓。3术后康复与出院准备：从“功能恢复”到“长期管理”术后康复是提高生活质量的关键，需制定个体化康复计划。3.早期康复（术后1-7天）-床上活动：术后第1天开始，每2小时翻身、踝泵运动；1-下床活动：术后第2天，在护士协助下下床站立、行走，逐渐增加活动量（从每天10分钟到30分钟）；2-呼吸康复：每天4次呼吸操（缩唇呼吸、腹式呼吸），促进肺扩张。33.早期康复（术后1-7天）3.2中期康复（术后2-4周）-出院指导：包括药物服用（阿司匹林100mgqd、他汀类药物、β受体阻滞剂）、饮食（低盐低脂、高蛋白）、复诊时间（术后1个月、3个月、6个月、1年）；-家庭康复：每天步行30分钟、避免剧烈运动（如跑步、举重）、戒烟限酒。3.早期康复（术后1-7天）3.3长期随访（术后1年以上）-桥血管通畅率评估：每年行冠脉CTA或造影检查，重点关注LIMA桥和RA桥的通畅情况；-合并症管理：控制血压（＜140/90mmHg）、血糖（糖化血红蛋白＜7%）、血脂（LDL-C＜1.8mmol/L）；-生活质量评估：采用西雅心绞痛量表（SAQ）、SF-36量表评估心功能和生活质量，指导康复调整。05并发症防治：从“预防为主”到“早期干预”并发症防治：从“预防为主”到“早期干预”高龄多支病变患者术后并发症发生率较高（约15%-30%），严重影响预后。并发症防治的核心在于“预防为主，早期识别，及时干预”。1常见并发症及处理1.1出血与输血高龄患者常合并凝血功能障碍、血管脆性增加，术后出血发生率约3%-5%。预防措施包括：术中使用自体血回收、避免过度抗凝（术后6小时内激活凝血时间ACT＜180秒）；处理：若术后胸腔引流量＞200mL/h或连续3小时＞100mL/h，需开胸止血；输血指征：血红蛋白＜80g/L或出现活动性出血。1常见并发症及处理1.2桥血管闭塞桥血管闭塞是术后远期不良事件的主要原因，早期（＜30天）闭塞多与吻合技术、血栓形成有关，晚期（＞1年）闭塞多与静脉桥粥样硬化、内膜增生有关。预防措施包括：术中确保吻合口无狭窄、术后抗凝（阿司匹林+氯吡格雷双联抗凝3-6个月）；处理：若出现急性心肌梗死，急诊行冠脉造影明确闭塞部位，可尝试PCI开通桥血管或再次CABG。1常见并发症及处理1.3胸骨愈合不良高龄患者（尤其合并糖尿病、双侧IMA取材）胸骨愈合不良发生率约2%-5%，表现为胸痛、局部红肿、分泌物渗出。预防措施包括：术中避免过度电凝、术后控制血糖（＜10mmol/L）、补充钙剂和维生素D；处理：若出现胸骨裂开，需制动胸带、抗感染治疗，严重时行钢丝固定。1常见并发症及处理1.4切口感染高龄患者免疫力低下，切口感染发生率约1%-3%。预防措施包括：术前30分钟预防性使用抗生素（如头孢唑林）、术中严格无菌操作、术后保持切口干燥；处理：若出现切口感染，需清创、引流，根据培养结果使用敏感抗生素。2特殊并发症的处理2.1胃肠道并发症高龄患者术后胃肠功能障碍发生率约5%-10%，表现为腹胀、呕吐、肠麻痹。处理：禁食、胃肠减压、补液纠正电解质紊乱，必要时使用促胃肠动力药物（如莫沙必利）。2特殊并发症的处理2.2多器官功能障碍综合征（MODS）MODS是高龄患者术后最严重的并发症，死亡率高达40%-60%，常由感染、低心排、AKI等触发。处理：MDT协作，针对每个器官功能支持（如呼吸衰竭机械通气、肾衰竭CRRT、肝衰竭人工肝），同时控制感染源（如脓肿引流、抗生素使用）。06长期随访与预后：从“桥血管通畅”到“生活质量改善”长期随访与预后：从“桥血管通畅”到“生活质量改善”高龄多支病变患者CABG的长期预后，不仅取决于桥血管通畅率，更取决于合并症控制、生活方式干预及定期随访。1长期预后影响因素1.1桥血管类型与通畅率动脉桥（LIMA、RA）的远期通畅率显著高于静脉桥，10年通畅率LIMA-LAD＞90%，RA-LCX＞80%，SVG-RCA＜50%。因此，动脉桥的数量是影响预后的关键因素。1长期预后影响因素1.2合并症控制高血压、糖尿病、血脂异常未控制的患者，桥血管再狭窄、心肌梗死风险增加2-3倍。需长期规范药物治疗（如ACEI/ARB降压、二甲双胍控糖、他汀调脂）。1长期预后影响因素1.3生活方式干预吸烟是桥血管闭塞的独立危险因素（吸烟者桥血管通畅率比非吸烟者低30%）