（2026年）脑梗死后遗症合并肺部感染护理查房课件

脑梗死后遗症合并肺部感染护理查房专业护理方案与康复指导目录第一章第二章第三章病例摘要护理评估要点核心护理诊断目录第四章第五章第六章重点护理措施康复护理干预护理效果评价病例摘要1.患者为67岁老年男性，合并糖尿病13年、冠心病10余年，长期血糖及循环系统控制不佳，基础疾病复杂且相互影响。高龄高危因素存在帕金森病、腔隙性脑梗死及脑萎缩病史，导致肢体活动障碍、吞咽功能受损等后遗症，为肺部感染高危因素。神经系统病史左侧小腿肌间静脉血栓病史，需警惕肺栓塞及感染性血栓形成可能。血栓风险低白蛋白血症（32g/L）伴贫血（Hb95g/L），提示长期营养不良及慢性炎症消耗。营养状态低下患者基本信息与基础疾病血栓活动证据D-二聚体定量1.989mg/L显著升高，需动态监测静脉血栓进展及肺栓塞风险。肺部感染明确依据胸部CT显示左肺上叶舌段斑片影，结合发热、咳痰症状及炎性指标升高（WBC、中性粒细胞比例增高），符合细菌性肺炎诊断。吸入性肺炎高风险脑梗后吞咽障碍致胃液潜血阳性，鼻饲护理不当可能引发反流误吸，需加强体位管理。多系统功能异常低钠血症（120mmol/L）、血氨升高（127umol/L）提示可能存在抗利尿激素分泌异常综合征及肝性脑病倾向。诊断结果与影像学特征阶梯式抗感染策略初始使用莫西沙星效果不佳后升级为美平（美罗培南）1gQ8h强化抗G-菌覆盖，针对院内耐药菌可能。联合沐舒坦（氨溴索）静脉给药与复方鲜竹沥液口服，兼顾化学稀释痰液与中医清热化痰功效。持续胰岛素调控血糖、抗血小板聚集药物预防脑梗复发，并监测INR值调整抗凝强度。肠内营养泵入瑞代维持热量供给，定期翻身拍背、气道湿化等物理措施协同改善呼吸功能。多维度祛痰管理基础疾病控制支持治疗体系入院治疗方案与用药护理评估要点2.评分动态监测：NIHSS评分每增加1分，患者预后不良风险上升17%，需每小时评估溶栓后变化。关键项目预警：眼球运动评分≥2分提示脑干梗死可能，需紧急MRI检查排除后循环病变。肌力评估要点：上肢肌力评分比下肢更具预测价值，0分与4分差异预示90天功能独立性。语言功能分层：3分失语患者静脉溶栓后出血风险较0分者高3.2倍，需加强监护。感觉评估局限：后循环梗死可能出现感觉分离现象，需结合共济失调评分综合判断。护理衔接重点：评分>7分患者需预防误吸，合并肺部感染时应每2小时翻身拍背。评估项目评分标准（0-42分）临床意义意识水平0-3分评估患者清醒程度，分数越高意识障碍越严重眼球运动0-2分检查眼球活动能力，异常提示脑干或颅神经受损上肢肌力0-4分（每侧）单侧肌力下降常见于对侧大脑半球梗死语言功能0-3分失语症多源于左侧大脑中动脉供血区病变感觉功能0-2分偏身感觉障碍提示丘脑或顶叶受累神经功能缺损评估（GCS/NIHSS）临床体征监测重点观察体温曲线、痰液性状（黄脓痰提示细菌感染）、氧饱和度（<92%需警惕ARDS），听诊湿啰音分布及呼吸频率（＞30次/分提示呼吸衰竭）。实验室指标追踪每日复查血常规（WBC＞10×10⁹/L、中性粒比例＞80%）、降钙素原（PCT＞0.5ng/ml提示细菌感染）、痰培养（连续3天采样提高阳性率），C反应蛋白动态变化反映疗效。影像学动态对比床旁胸片初期可能阴性，48小时后复查可见浸润影；CT更敏感，可发现支气管充气征或胸腔积液，每周复查评估病灶吸收情况。血气分析评估监测PaO₂/FiO₂比值（＜300诊断ALI，＜200诊断ARDS）、乳酸值（＞2mmol/L提示组织缺氧），指导氧疗策略调整。01020304肺部感染指标监测（体征/检验/影像）并发症风险预测（压疮/血栓/误吸）Braden压疮风险评估：从感觉、潮湿、活动力等6维度评分，≤12分属高危，需2小时翻身1次并使用减压床垫，重点关注骶尾部和足跟皮肤。Caprini血栓风险模型：评估卧床、高龄、D-二聚体升高等因素，≥5分需预防性抗凝（低分子肝素），结合下肢静脉超声筛查深静脉血栓。洼田饮水试验：筛查吞咽功能（分级Ⅰ-Ⅴ级），Ⅲ级以上需鼻饲饮食，联合VFSS检查明确误吸风险，床头抬高30°减少反流。核心护理诊断3.体位引流干预每2小时协助患者翻身并采用侧卧位，配合由下至上的叩击手法，重点震动双侧肺下叶，每次持续5-10分钟，促进分泌物向大气道移动。机械辅助排痰对咳嗽无力者采用振动排痰机，选择20-35Hz频率，沿支气管走向缓慢移动治疗头，每日2次，注意避开脊柱、心脏和腹部手术切口等禁忌部位。血气监测管理持续监测SpO₂变化，当低于90%时立即通知医生，并准备无创通气设备。记录24小时痰液量及性状变化，发现脓性痰或血性痰立即送细菌培养。雾化吸入治疗使用0.9%氯化钠溶液4ml联合α-糜蛋白酶4000U进行超声雾化，每日3次，每次15分钟，降低痰液黏稠度。雾化后立即进行有效咳嗽训练或吸痰操作。清理呼吸道无效（痰液潴留）吞咽功能障碍（洼田Ⅲ级）采用30-45°半卧位，头部前屈15°，使用专用防滑餐椅固定躯干，进食后保持体位30分钟以上，利用重力减少误吸风险。进食体位调整将食物加工至蜂蜜状稠度，使用增稠剂调整液体至中度稠度（1-800mPa·s），避免米糊、果冻等易残留咽部的食物。每口进食量控制在3-5ml。食物性状改良指导患者练习空吞咽、多次吞咽手法，餐后检查口腔残留。对咽期启动延迟者采用冷刺激疗法，用冰棉签快速刺激腭舌弓诱发吞咽反射。代偿性吞咽训练输入标题体位转换方案减压支撑系统应用使用交替式充气床垫，设定压力循环模式为6分钟/周期。骨突部位贴敷泡沫敷料，尤其注意骶尾部和足跟部，每班检查敷料完整性。每日补充蛋白质粉30g，将白蛋白水平维持在35g/L以上。伤口周围组织水肿时限制钠盐摄入，增加维生素C补充至200mg/日促进胶原合成。失禁后立即用pH平衡清洁剂清洗，涂抹含氧化锌的屏障霜。出汗较多时更换吸湿性更强的医用纺织品，禁止使用塑料材质垫单。建立"左30°-平卧-右30°"的翻身时间表，每2小时用钟表提醒执行。翻身时使用吊架或转移布避免拖拽，保持床单平整无皱褶。营养支持干预潮湿控制措施皮肤完整性受损（Braden14分）重点护理措施4.病原学标本规范采集：在抗生素使用前留取深部痰标本，晨起清水漱口后用力咳出气管深部痰液，1小时内送检。痰培养阳性需结合药敏调整抗生素，阴性结果需考虑非典型病原体感染可能。体位引流排痰：采用30-45度半卧位减少误吸风险，根据肺部感染部位选择针对性体位（如上叶病变取坐位，下叶病变头低足高位），配合空心掌叩击背部震动分泌物，每次5-10分钟，每日2-3次。操作时需监测血氧饱和度及心率变化。雾化氧疗联合：使用生理盐水3-5ml联合氨溴索注射液雾化吸入稀释痰液，氧疗采用鼻导管或面罩维持血氧＞90%，COPD患者需控制氧流量1-2L/min。雾化后立即协助患者漱口预防口腔真菌感染。呼吸道管理（排痰/氧疗/痰培养）使用Braden量表每班评估，高风险者使用交替式气垫床，骨突处贴泡沫敷料保护。每2小时轴线翻身一次，避免拖拽造成皮肤剪切力损伤，保持床单平整无皱褶。动态压疮风险评估卧床患者每日进行踝泵运动3组（每组20次），必要时穿戴梯度压力袜。水肿肢体抬高20-30度，监测腿围变化，排除深静脉血栓后可使用间歇气压治疗仪。下肢循环促进方案吞咽障碍患者留置鼻胃管，鼻饲时抬高床头30度，速度不超过50ml/h。喂食前检查胃残余量，＞200ml需暂停喂养。口腔护理每日2次使用氯己定漱口液。误吸预防体系导尿管每周更换，会阴消毒每日2次；CVC导管每日评估置管部位，敷料潮湿或污染立即更换。所有管路严格手卫生后操作，尽早拔除非必要管路。导管相关感染防控并发症预防（压疮护理/下肢水肿管理）营养支持（低蛋白血症纠正）个性化营养方案：采用NRS-2002量表评估营养风险，目标热量25-30kcal/kg/d，蛋白质1.2-1.5g/kg/d。重度低蛋白血症（血清白蛋白＜25g/L）可短期补充人血白蛋白10g/日，联合口服乳清蛋白粉。肠内营养实施：选择短肽型肠内营养混悬液，初始浓度减半、速率20ml/h，耐受后逐渐加量。监测胃耐受性，腹泻时改用含膳食纤维配方，便秘者添加益生菌制剂。喂养监测体系：每日记录出入量，每周监测前白蛋白、转铁蛋白等指标。注意补充维生素B族及微量元素，血钾＜3.5mmol/L时需优先纠正后再启动高蛋白营养支持。康复护理干预5.肢体功能康复训练方案针对肌力0-1级瘫痪肢体，由治疗师或家属协助完成各关节屈伸、旋转动作，每日单关节活动5-10分钟，注意观察皮肤颜色变化，预防关节挛缩和肌肉萎缩。被动关节活动训练随着肌力恢复，逐步过渡到弹力带抗阻训练，上肢侧重抓握和捏取精细动作，下肢进行桥式运动和坐站转移训练，训练强度以不引起明显疲劳为原则。抗阻训练进阶从坐位平衡开始，逐步过渡到站立位重心转移和单腿站立，使用平衡垫或平行杠辅助，后期加入抛接球等动态训练，每次10-15分钟，需在防跌倒环境下进行。平衡协调训练基础敏感度训练采用冰棉签刺激软腭和咽后壁，配合空吞咽练习，每日3-5次，每次2-3分钟，增强咽部反射敏感性。进食姿势调整糊状食物起步，采用低头吞咽姿势减少误吸风险，每口食物量控制在5ml以下，进食后检查口腔残留。口腔肌肉协调训练进行下颌开合、鼓腮、舌体上下左右运动等口腔操，每项动作重复10次/组，每日3组，改善吞咽相关肌群协调性。电刺激辅助治疗对重度吞咽障碍患者配合神经肌肉电刺激，电极放置于舌骨上下肌群，参数设置需由言语治疗师个体化调整。吞咽功能阶段性训练要点三体位摆放原则患侧上肢保持肩关节前伸、肘腕伸展，下肢髋膝微屈，踝关节中立位，每2小时更换体位预防压疮。要点一要点二床旁安全防护床栏始终处于抬起状态，床头配备紧急呼叫铃，地面保持干燥无障碍物，穿防滑鞋预防跌倒。转移活动监护坐站转移时采用"患侧先动、健侧跟进"原则，治疗师一手固定患侧肩胛一手扶持骨盆，避免拖拽患肢。要点三安全防护与体位管理护理效果评价6.炎症指标显著改善:治疗后WBC从9.5×10⁹/L降至7.2×10⁹/L（参考值3.5-9.5），CRP从48.3mg/L骤降至12.6mg/L，显示抗感染治疗有效。感染严重度分层依据:大面积脑梗组PCT高达2.8ng/mL（远超正常值<0.05），中/小面积组依次递减，证实PCT水平与梗死面积及感染程度正相关。联合检测价值突出:WBC+CRP+PCT三联检测灵敏度达92%（研究数据），较单一指标更早预警感染进展，尤其适用于吞咽障碍导致的误吸性肺炎监测。感染控制指标改善（WBC/氧合）压疮风险评估采用Braden量表定期评分，重点关注骶尾部、足跟等骨突部位皮肤完整性。若未新增压疮且原有压疮面积缩小、渗出减少，表明护理措施（如定时翻身、气垫床使用）有效。深静脉血栓预防观察下肢肿胀、皮温及Homans征，结合超声检查结果。若未出现血栓或原有血栓无进展，说明抗凝治疗（如低分子肝素）和肢体活动干预有效。尿路感染控制监测尿常规及尿培养结果，若白细胞酯酶、亚硝酸盐转阴且尿频尿急症状缓解，提示导尿管护理和抗生素使用得当。口腔黏膜状态检查口腔有无溃疡或真菌感染（如白斑），若黏膜完整、无异常分泌物，反映口腔护理（如氯己定漱口）执行到位。皮肤状况与并发症进展意识状态评估通过