儿童及青年大血管闭塞性急性缺血性卒中患者血管内治疗研究进展2026

儿童及青年大血管闭塞性急性缺血性卒中患者血管内治疗研究进展2026卒中是全球第二大致死病因,占死亡总人数的11.6%,其中急性缺血性卒中(acuteischemicstroke,AIS)是最常见的卒中类型,占比达62.4%[1]｡儿童AIS患者通常指18岁以下AIS人群[2-7],青年AIS患者通常指年龄16或18岁至50岁的AIS人群[8-14],部分研究将年龄扩展至55岁[15-17]或60岁[18]｡基于2019年全球疾病负担研究数据的分析显示,与1990年相比,2019年中国20~49岁青年缺血性卒中的年龄标化病死率[1.80(1.41~2.18)/10万比2.39(1.97~2.99)/10万]和年龄标化伤残调整生命年率[144.40(114.29~177.37)/10万比171.70(140.34~212.36)/10万]均呈下降趋势[19]｡然而,青年卒中患者仍面临沉重的死亡和残疾负担,研究表明,18~50岁卒中患者发病后15~20年的累积病死率约为30%,是普通人群卒中预期病死率的4倍[20]｡一项系统综述纳入16项研究的11763例AIS患者,结果显示,大血管闭塞(largevesselocclusion,LVO)在AIS患者中的平均患病率为29.3%(3447/11763)[21],而Rai等[22]基于人群的流行病学分析估算2021年美国AIS患者行血管内治疗(endovasculartreatment,EVT)的比例仅为5.5%(39164/718191)｡一项纳入5项前循环(颈内动脉､大脑中动脉M1段､M2段)近端闭塞随机对照研究的荟萃分析显示,行EVT的AIS-LVO患者(1287例)平均年龄为(68±9)岁[23]｡儿童(29d~16岁)AIS的发病率较低,为2.3/10万,但病死率达3%~6%[24]｡目前针对儿童及青年AIS-LVO患者EVT的研究仍较少[17,25]｡笔者对儿童及青年AIS-LVO患者的病因及病理特点､EVT现状和预后影响因素的研究进展进行综述,旨在为儿童及青年AIS-LVO患者EVT临床决策提供参考｡1儿童及青年AIS-LVO的病因及病理特点2022年,荷兰AIS患者EVT多中心随机临床试验(multicenterrandomizedclinicaltrialofendovasculartreatmentforacuteischemicstrokeintheNetherlands,MRCLEAN)显示,9.5%(310/3256)的青年(18~49岁)AIS患者接受了EVT,青年AIS-LVO的病因主要包括大动脉粥样硬化[10%(31/310)]､心源性栓塞[15%(46/310)]､颈动脉夹层[16%(50/310)]及不明原因栓塞[31%(95/310)][26]｡动脉粥样硬化并非儿童(2~18岁)AIS行EVT治疗的的主要病因,心源性栓塞[38.5%(10/26)]､动脉夹层[15.4%(4/26)]､特发性[19.2%(5/26)]及其他原因[26.9%(7/26)]更为常见[6]｡1.1动脉粥样硬化研究显示,9.2%(29/316)的法国青年(18~54岁)患有动脉粥样硬化导致的颅内大动脉狭窄(狭窄率>50%)[16]｡Jacob等[9]纳入29个国家进行32项研究共17663例青年(18~50岁)AIS患者的荟萃分析,结果显示,吸烟[49.2%(8525/17328)]､高血压病[36.6%(6368/17409)]､高脂血症[31.7%(5498/17364)]是动脉粥样硬化的常见危险因素,49.6%的≤30岁AIS患者至少存在1项血管危险因素;该研究采用世界银行的收入水平分类标准,根据研究起始时的人均国民总收入将国家划分为中低收入(人均国民总收入1146~4515美元)､中高收入(人均国民总收入4516~14005美元)与高收入(人均国民总收入≥14006美元)国家,结果显示,高收入国家青年动脉粥样硬化患病率高于中低收入国家[18.1%(2505/13817)比9.7%(297/3047),P<0.01]｡Zhang等[10]基于2019年全球疾病负担研究数据的分析显示,对全球青年(15~49岁)缺血性卒中患者2019年度年龄标化伤残调整生命年率贡献程度最大的危险因素为高低密度脂蛋白胆固醇水平(57.19/10万),其次为高血压病(55.43/10万)和高体质量指数(49.91/10万)｡1.2栓塞事件心源性栓塞是青年(18~49岁)LVO患者的常见病因,其主要病因包括先天性心脏病､心房颤动､风湿性心脏病和感染性心内膜炎等[27]｡儿童及青年AIS具有高复发性和栓塞原因隐匿性特点,一项前瞻性､随机､多中心研究纳入664例卵圆孔未闭(patentforamenovale,PFO)的隐源的卒中患者[18~59岁,平均(45.2±9.3)岁],分为PFO封堵组(441例;行AmplatzerPFO封堵器置入联合长期抗血小板聚集治疗)和单纯药物治疗组(223例;仅行抗血小板聚集治疗),中位随访3.2(2.2,4.8)年,结果显示,PFO封堵组的AIS复发风险低于单纯药物治疗组[1.36%(6/441)比5.38%(12/223);HR=0.23,95%CI:0.09~0.62,P=0.002],而与器械､手术或抗血小板聚集治疗相关的严重不良事件发生率的组间差异无统计学意义[23.1%(102/441)比27.8%(62/223),P=0.22],提示对伴PFO的隐源性卒中患者行PFO封堵术或可有助于减少AIS复发[18]｡恶性肿瘤相关的高凝状态可增加血栓栓塞风险,是儿童和青年AIS的危险因素之一｡一项基于英国住院登记系统的大规模研究纳入178962例青年(15~39岁)确诊､且存活时间>5年的恶性肿瘤(包括中枢神经系统肿瘤､白血病等各种类型的肿瘤)患者,以同期该地区全年龄段一般人群的脑血管事件(定义为国际疾病分类第10版编码I60~I68所涵盖的所有类型脑血管病,包括脑出血､脑梗死､蛛网膜下腔出血及其他脑血管疾病等)住院率为对照,结果显示,青年恶性肿瘤患者因任一脑血管事件住院的标准化住院率比(standardizedhospitalisationratios,SHR)为1.4(95%CI:1.3~1.4,P<0.01),即风险较一般人群增加40%,研究期间1296例青年恶性肿瘤患者发生脑梗死住院事件,其风险较一般人群增加50%(SHR=1.5,95%CI:1.4~1.6,P<0.01)[28]｡荷兰的一项卒中登记队列研究纳入22622例15~49岁的缺血性卒中患者,结果显示,第1年内诊断出新发癌症(首次出现卒中后1年内诊断为任何侵袭性恶性肿瘤,不包括原发性中枢神经系统肿瘤､中枢神经系统转移的恶性肿瘤及非黑色素瘤皮肤癌)的风险是同龄普通人群的2.6倍(标准化发病率比为2.6,95%CI:2.2~3.1,P<0.01),其中,新发肺癌的风险最高,1年标准化发病率比达6.9(95%CI:4.7~10.0,P<0.01),而≥50岁的AIS患者新发肺癌的年龄标准化发病率比仅为1.2(95%CI:1.2~1.2,P<0.01)[29]｡因此,加强对儿童和青年首发缺血性卒中患者潜在恶性肿瘤的筛查可能是必要的｡1.3颈动脉夹层相较于老年AIS患者,颈动脉夹层是儿童[30]及青年[31]AIS患者的一种常见病因,在儿童(1个月~18岁)因动脉病变(定义为血管影像学上包括狭窄､血管壁形态不规则､假性动脉瘤､夹层等异常,除外栓塞､非血管病变的特发性因素)导致的AIS患者中,颈动脉夹层占比为27%(193/725)[30],在青年(18~45岁)AIS病因中,头颈部动脉夹层占比为13.4%(334/2485)[31]｡颈动脉夹层复发风险较高,研究显示,在238例首次入院的急性颈动脉夹层所致AIS患者中,22例(9.2%)患者在发病1个月内颈动脉夹层复发,17例(7.1%)患者在发病1个月后颈动脉夹层复发,其中5例(2.1%)为多次复发[32]｡1.4其他病因烟雾病以大血管近端进行性狭窄或闭塞､异常血管网代偿供血为特点,是儿童及青年卒中的重要病因之一[32]｡甲亢等激素分泌异常疾病､自身免疫性疾病(抗磷脂抗体综合征､系统性红斑狼疮)､纤维肌发育不良､大动脉炎及蛋白S缺乏､蛋白C缺乏等遗传性血液病在儿童及青年卒中患者中也较常见[33]｡妊娠(孕期及产后)相关高凝状态､颅内静脉窦血栓形成､口服避孕药等是青年女性AIS的重要诱因[34]｡因此,对于孕产妇､育龄期女性及有特定慢性病史或家族史的儿童或青年患者,应关注和筛查其卒中发生风险｡2儿童及青年AIS患者EVT现状2.1青年卒中机械取栓是AIS-LVO急性期的标准治疗方案,但其在儿童及青年AIS-LVO患者中应用的有效性和安全性研究相对较少｡Nicolini等[17]纳入意大利急性卒中EVT登记系统中年龄16~55岁患者的数据进行分析,结果显示,年龄45~55､<45岁患者EVT后90d改良Rankin量表(mRS)评分0~2分的比例分别为66.1%(553/837)､74.4%(326/438),提示青年患者行EVT可获得良好预后｡多项研究表明,青年AIS-LVO患者(18~49岁)行EVT相较于≥50岁患者可能具有更明显的临床获益｡一项研究对比了青年(18~49岁;310例)与≥50岁(2946例)AIS患者行EVT的疗效,结果显示,与≥50岁AIS患者比较,青年AIS患者术后90d中位mRS评分更低[2(1,3)分比3(2,6)分;aOR=1.8,95%CI:1.5~2.2],术后90dmRS评分0~2分患者比例更高[61%(189/310)比39%(1144/2946);aOR=2.1,95%CI:1.6~2.8],术后90d病死率[7%(21/310)比32%(939/2946);aOR=0.2,95%CI:0.1~0.3]和症状性颅内出血发生率[3%(9/310)比6%(183/2946);aOR=0.5,95%CI:0.2~1.0]均更低[26]｡2023年Han等[35]对AIS患者EVT关键技术及急救流程改进研究(endovasculartreatmentkeytechniqueandemergencyworkflowimprovementofacuteischemicstroke,ANGEL-ACT)中的1691例AIS患者的数据进行二次分析,结果显示,与≥50岁(1475例)AIS患者相比,青年(18~49岁;216例)AIS患者EVT术后90d的中位mRS评分更低[1(0,4)分比3(0,5)分;aOR=0.76,95%CI:0.58~0.99,P=0.045],神经功能独立(术后90dmRS评分0~2分)患者比例更高[58.3%(126/216)比43.0%(634/1475);aOR=0.70,95%CI:0.51~0.97,P=0.029],两组术后90d内病死率和术后24h内症状性颅内出血发生率差异均无统计学意义(均P>0.05)｡2025年Lai等[25]纳入3项研究共11575例AIS行EVT患者,结果显示,与≥50岁(10686例)AIS患者相比,<50岁(889例)AIS患者行EVT后血管成功再通[扩展脑梗死溶栓(extendedthrombolysisincerebralinfarction,eTICI)分级≥2b级]率[79.9%(710/889)比77.6%(8293/10686);OR=1.22,95%CI:1.02~1.46,P=0.03]､神经功能独立(发病后90dmRS评分0~2分)率[58.5%(520/889)比33.6%(3592/10686);OR=2.47,95%CI:1.83~3.33,P<0.01]均更高,发病后90d病死率更低[8.21%(73/889)比26.3%(2808/10686);OR=0.29,95%CI:0.09~0.90,P=0.03]｡综上所述,青年AIS患者行EVT在血管成功再通､神经功能改善及安全性方面可能均优于年龄≥50岁患者｡2.2儿童卒中儿童缺血性卒中的年发病率为(2~8)/10万[2],尽管儿童AIS-LVO行机械取栓的研究越来越多,但多以回顾性研究和个案报道为主｡有研究分别报道了1例9月龄[3]和3岁[4]行机械取栓术后血管成功再通[脑梗死溶栓(thrombolysisincerebralinfarction,TICI)分级≥2b级]患儿｡2015年美国心脏协会/美国卒中协会关于AIS患者行EVT的临床指南更新推荐意见:对于年龄<18岁的AIS-LVO患儿,若可在发病6h内完成股动脉穿刺,采用机械取栓以实现血管成功再通可能是合理的治疗选择(Ⅱb类推荐,C级证据)[36]｡2020年Sporns等[2]的回顾性､多中心队列研究儿童卒中行血管再通治疗的安全性与结局(safetyandoutcomeofendovascularrecanalizationinchildhoodstrokestudy,SaveChildS)研究,纳入27个卒中中心的73例AIS患儿[年龄1~18岁,中位年龄11.3(7.0~15.0)岁],其中前循环63例(86%),后循环10例(14%),16例(22%)患儿术前行静脉溶栓治疗,结果显示,入院时､发病第7天､发病后6个月､发病后24个月的儿科国立卫生研究院卒中量表(pediatricnationalinstituteofhealthstrokescale,PedNIHSS)中位评分分别为14.0(9.2,20.0)､4.0(2.0,7.3)､1.0(0.0,1.6)､1.0(0.0,1.0)分;此外,研究中有1例患儿发生症状性颅内出血(1.37%,95%CI:0.03~7.40),与成人AIS患者EVT荟萃分析的症状性颅内出血发生率(2.79%,95%CI:0.42~6.66)比较差异无统计学意义(P>0.05),提示AIS患儿行EVT具有一定有效性｡2024年Sporns等[5]的儿童卒中血管再通治疗的安全性与结局前瞻性注册研究(safetyandoutcomeofendovascularrecanalizationinchildhoodstrokeprospectiveregistry,SaveChildSPro)纳入45个卒中中心的208例颅内大血管或中等血管闭塞性患儿(28d~18岁),结果显示,EVT联合药物治疗组89%(104/117)的患儿闭塞血管成功再通(mTICI分级≥2b级),42%(49/117)的患儿闭塞血管完全再通(mTICI分级3级);与单纯药物治疗组(91例)相比,EVT联合药物治疗组(117例)发病后90dmRS评分较基线(此次卒中发生前)mRS评分变化[1(0,2)分比2(1,3)分,P=0.020]､出院PedNIHSS评分较入院时的变化[-9(-13,-3)分比-3(-5,0)分,P<0.01]､发病后90dmRS评分[1(0,2)分比2(1,3)分,P<0.01]均更低｡对年龄､性别及入院PedNIHSS评分1∶1倾向评分匹配后进行分析(每组各79例),得出了相似的结果,提示与单纯药物治疗相比,EVT联合药物治疗或可改善颅内血管闭塞性卒中患儿的神经功能预后｡2023年Bhatia等[6]纳入5家卒中中心的1月龄至18岁AIS-LVO患儿(52例),采用分层匹配系统[血管闭塞部位､年龄组(<2岁,2~6岁,7~11岁,12~16岁)､闭塞侧别和性别]进行匿名匹配,结果显示,EVT组(26例)患儿发病后3个月mRS评分0~2分比例高于单纯药物治疗组(26例;神经保护药物,联合或不联合抗血小板聚集､抗凝或溶栓等抗血栓治疗;65.4%(17/26)比46.2%(12/26);OR=3.76,95%CI:1.32~10.67,P=0.01),症状性颅内出血发生率组间差异无统计学意义(每组各1例;P>0.05),提示对于前循环AIS-LVO患儿行机械取栓可能较单纯药物治疗具有更好的临床获益｡2025年Zhang等[7]的中国儿童缺血性卒中登记研究(Chinesepediatricischemicstrokeregistry,CPISR)纳入64例行EVT或单纯药物治疗的AIS-LVO患儿(28d~18岁),结果显示,与单纯药物治疗组(40例)相比,EVT组(24例)患儿的神经功能改善[发病后90dmRS评分较入院时降低:2(1,3)分比3(2,4)分;OR=3.20,95%CI:1.03~9.97,P=0.044]更明显,良好预后[发病后90dmRS评分0~1分;33%(7/21)比4.8%(1/21);OR=10.0,95%CI:1.10~90.59,P=0.041]患儿比例更高,但两组发病后90d病死率差异无统计学意义[4.2%(1/24)比2.5%(1/40);OR=1.70,95%CI:0.10~28.43,P=0.714]｡此外,对儿童AIS行EVT需注意评估其与成人的差异,包括体型､血管解剖(如纤细的颅内血管及股动脉)､侧支循环､影像评估参数及远期预后目标方面的差异｡常规成人EVT器械与儿童细小血管存在器械-血管尺寸不匹配风险,尤其对于5岁以下低龄患儿[11]｡血管发育研究表明,5岁儿童颈动脉及颅内大血管直径已接近成人水平[28],提示现有器械对≥5岁患儿可能适配,但<5岁患儿仍需谨慎评估器械安全性｡因此,AIS患儿行EVT时应在遵循成人EVT指南核心原则的同时结合其独特的病因谱､更长期的神经功能预后期望及潜在的血管特性差异进行个体化评估和管理｡2.3大梗死核心行EVT目前研究将Alberta卒中项目早期CT评分(AlbertastrokeprogramearlyCTscores,ASPECTS)≤5分或核心梗死体积≥50ml的AIS定义为前循环大梗死核心[37]｡《中国卒中学会急性缺血性卒中再灌注治疗指南2024》推荐,对于发病24h内伴有大梗死核心的急性前循环LVO患者,若符合急性前循环LVO伴大梗死核心患者的EVT(endovasculartherapyinacuteanteriorcirculationlargevesselocclusivepatientswithalargeinfarctcore,ANGEL-ASPECT)研究[38]､日本超急性大梗死核心EVT试验(recoverybyendovascularsalvageforcerebralultra-acuteembolismJapanlargeischemiccoretrial,RESCUE-Japan-LIMIT)[39]或优化行EVTAIS患者选择随机对照试验2(randomizedcontrolledtrialtooptimizepatientselectionforendovasculartreatmentinacuteischemicstroke2,SELECT2)[37]的纳入标准,应积极行EVT(Ⅰ类推荐,A级证据)[40]｡虽然上述研究纳入患者中包括18~50岁的青年患者,但尚缺乏针对青年大梗死核心的亚组分析,其EVT获益存在不确定性｡然而,Bhatia等[41]纳入SaveChildS[2]､SaveChildSPro[5]及Bhatia等[6]3项研究共40例因颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞导致的AIS-LVO患儿(1~18岁),末次正常时间至就诊时间<24h,基线非增强CT或扩散加权成像显示ASPECTS为0~5分,结果显示,行EVT联合药物治疗(包括抗凝或抗血小板聚集治疗)组(24例)发病后90dmRS评分0~2分患儿比例高于行单纯药物治疗组(16例;15/24比4/16;OR=3.68,95%CI:1.11~12.21,P=0.034),发生症状性颅内出血患儿比例的组间差异无统计学意义(2/24比1/16,P=0.806),提示大梗死核心AIS患儿可能从EVT中获益｡儿童及青年卒中患者具有侧支代偿优势及血管修复潜力较老年患者更强的生物学特性,儿童及青年大梗死核心患者是否较老年患者更可能从EVT中获益有待进一步研究｡3儿童及青年患者行EVT预后的影响因素3.1病因Bhayana等[12]回顾性纳入18~50岁AIS-LVO患者(220例),中位年龄为42(36,46)岁,其中75例(34.1%)患者行机械取栓治疗且TICI分级2b~3级,病因分析结果显示,TOAST分型为大动脉粥样硬化型患者较心源性栓塞型患者出院时美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分增加约5分(估计值为4.911,SE=1.863,P=0.010)｡此外,儿童及青年卒中患者的特殊病因学特征(如颈动脉夹层､烟雾病､隐源性栓塞)可能影响临床治疗决策和EVT效果,中国专家共识目前不推荐对烟雾病导致的AIS-LVO患者行球囊扩张或支架成形术等EVT[42],提示需基于AIS病因分型制定个体化治疗策略,对非动脉粥样硬化型LVO需制定差异化管理路径｡3.2静脉溶栓缺血性卒中溶栓治疗注册(thrombolysisinischemicstrokeregistry,TRISP)研究显示,与≥50岁AIS患者相比,行静脉溶栓治疗的青年(18~49岁)AIS患者发病后90dmRS评分≤2分的患者比例更高[81.9%(1102/1346)比56.4%(8626/15305);aOR=2.30,95%CI:1.80~2.95,P<0.01],自发性脑出血发生率更低[1.6%(22/1346)比4.6%(700/15305);aOR=0.45,95%CI:0.23~0.90,P=0.023],发病后3个月全因病死率更低[2.3%(31/1346)比14.2%(2167/15305);aOR=0.21,95%CI:0.11~0.39,P<0.01][13]｡Wang等[14]纳入2015年8月至2019年7月中国卒中中心联盟登记系统中的AIS住院患者,对比青年组(<50岁;5044例)和中老年组(≥50岁;43097例)AIS患者行静脉溶栓后的预后差异,结果显示,与中老年组比较,行静脉溶栓的青年患者院内病死率更低[0.5%(24/5044)比1.3%(555/43097);aOR=0.54,95%CI:0.35~0.82,P<0.05],出院时独立行走患者比例更高[61.0%(3079/5044)比53.6%(23096/43097);aOR=1.15,95%CI:1.08~1.22,P<0.05],提示静脉溶栓在青年AIS患者中可能展现出更优的安全性和有效性｡然而,目前卒中相关试验一般不纳入AIS患儿,针对AIS患儿行静脉溶栓的疗效和安全性的循证医学研究相对较少｡Amlie-Lefond等[43]回顾性纳入26例AIS患儿[中位年龄14.0(1.1~17.0)岁],均在发病4.5h内行阿替普酶静脉溶栓治疗,所有患儿均未发生症状性颅内出血｡Cappellari等[44]纳入25例行机械取栓治疗AIS-LVO患儿(1~18岁)的病例报告数据,比较直接机械取栓(18例)与静脉溶栓桥接机械取栓(7例)的疗效与安全性,结果显示,两组患儿大脑中动脉完全再通(TICI分级≥2b级)比例(11/15比4/6)､小梗死灶(梗死面积<1/3大脑中动脉供血区)发生比例(7/12比3/5)及颅内出血(2/13比1/6)发生比例差异均无统计学意义(均P>0.05)｡3.3临床基线特征一项研究纳入年龄16~55岁行EVT的AIS患者并分为<45岁组(438例)和45~55岁组(817例),结果显示,45~55岁组预后不良(术后90dmRS评分3~6分)的预测因素包括高基线NIHSS评分(OR=1.128,95%CI:1.061~1.199,P<0.01)､糖尿病(OR=4.818,95%CI:1.199~19.366,P=0.027)､侧支循环不良(侧支循环评分0分;OR=3.934,95%CI:1.096~14.124,P=0.036)及股动脉穿刺至血管再通时间长(OR=1.010,95%CI:1.002~1.018,P=0.001),与mTICI分级2b~3级成负相关(OR=0.168,95%CI:0.078~0.360,P<0.01);<45岁组预后不良的预测因素为高基线NIHSS评分(OR=1.126,95%CI:1.058~1.199,P<0.01)和股动脉穿刺至血管再通时间长(OR=1.007,95%CI:1.001~1.013,P=0.015),与基线ASPECTS(OR=0.780,95%CI:0.644~0.943,P=0.010)和mTICI分级2b~3级(OR=0.168,95%CI:0.082~0.346,P<0.01)成负相关[17]｡在MRCLEAN试验[26]中,行EVT的患者中9.5%(310/3256)年龄在18~49岁之间,与年龄≥50岁的患者相比,低基线NIHSS评分和mR