原发性醛固酮增多症筛查2026

原发性醛固酮增多症筛查20262023年世界卫生组织高血压报告显示，全球高血压患者高达13亿，但有效控制率偏低（男性18%，女性23%），如能实现50%的有效控制率目标，预计到2040年可避免1030万人死亡

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1］

。继发性高血压是病因明确的一类高血压，约占所有高血压患者的15%~20%，其早期筛查、早期诊断对提升血压控制率具有重要意义。原发性醛固酮增多症（简称原醛症）是继发性高血压的重要病因，也是患病率最高的内分泌性高血压，占高血压总人数的5%~10%，在难治性高血压中可达20%。与原发性高血压相比，原醛症患者发生卒中、冠心病、心房颤动、心力衰竭、糖尿病、代谢综合征、左心室肥厚的风险大幅增加，早期发现及精准治疗可大大减少靶器官损害，改善患者预后。对此，近年来国内外高度重视原醛症的规范化诊疗，并相继发布一系列指南

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、共识

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，确定了原醛症的筛查、确诊、分型路径。然而，全球原醛症筛查率仍然很低（<10%），筛查阶段面临很多问题或争议。为此，临床检验、内分泌科、高血压科、心内科等多位专家就原醛症筛查的现状及挑战进行了深入讨论，并提出相应的对策与建议。议题一、筛查对象的界定现状及问题：2016年美国指南推荐在高危人群中筛查原醛症

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4］

（达到以下条件之一）：（1）持续性高血压（>150/100mmHg，1mmHg=0.133kPa）患者；或使用3种常规降压药（包括利尿剂）无法控制血压（>140/90mmHg）的患者；或使用≥4种降压药才能控制血压（<140/90mmHg）的患者；（2）高血压合并自发性或利尿剂所致的低钾血症的患者；（3）高血压合并肾上腺意外瘤的患者；（4）早发性高血压家族史或早发（<40岁）脑血管意外家族史的高血压患者；（5）原醛症患者中存在高血压一级亲属；（6）高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停的患者。鉴于原醛症的高患病率

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、低筛查率及严重靶器官损害

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情况，日本（推荐等级1B）

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、欧洲（推荐等级IIa，证据等级B）

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2］

指南提议将所有高血压人群纳入筛查范围，《中国高血压临床实践指南》

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推荐所有高血压患者进行原醛症筛查（推荐等级2C）。然而，这些策略在临床实践中面临争议，部分学者指出，若将筛查范围扩大至全体高血压人群，可能产生较高的医疗资源投入及管理负担。李启富（重庆医科大学附属第一医院内分泌科）：2024年《中国高血压临床实践指南》

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10］

建议所有高血压患者至少进行1次原醛症筛查，尤其是新诊断高血压、难治性高血压或合并低钾血症的高血压患者。筛查可提高诊断率，相当一部分患者可通过手术或靶向药物治疗获益，有效减少靶器官损害，支持“所有高血压人群至少进行1次原醛症筛查”这一观点。真实世界数据表明，原醛症知晓率和筛查率极低，如果仅在高危人群中筛查原醛症，则可能有大量患者被漏诊

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11,12,13］

。对肾上腺意外瘤患者，若合并高血压，需常规筛查原醛症；而如果未合并高血压，筛查价值可能有限。王鸿懿（北京大学人民医院高血压科）：北京大学人民医院高血压科对绝大多数新发高血压患者均检查醛固酮与肾素比值（aldosteronetoreninratio，ARR），以筛查原醛，提高早期诊断率，同时有益于血压分型。总结：早期筛查早期诊断原醛症可减少靶器官损害，且具有成本效益，因此对全体高血压患者开展原醛症筛查已成为趋势

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，建议开展原醛症筛查现况调查，加强指南宣教。议题二、筛查前是否需要严格的药物洗脱现状及问题：自1981年Hiramatsu等

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提出将ARR作为原醛症的筛查指标以来，原醛症检出率得到大幅提升。醛固酮、肾素水平受到肾素-血管紧张素-醛固酮系统（reninangiotensinaldosteronesystem，RAAS）、血钾、血钠等因素的反馈调节，而绝大多数降压药物通过特异性作用于RAAS的不同环节发挥治疗效应，如血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensinconvertingenzymeinhibitor，ACEI）可阻断血管紧张素转换酶，抑制血管紧张素（angiotensin，Ang）Ⅰ向AngⅡ转换；血管紧张素受体拮抗剂（angiotensinreceptorblocker，ARB）选择性拮抗血管紧张素Ⅱ受体，以阻断AngⅡ作用降低血压。以上药物均可升高肾素活性（plasmareninactivity，PRA），导致ARR假阴性。此外，盐皮质激素受体拮抗剂、β受体阻滞剂、二氢吡啶类钙通道拮抗剂（calciumchannelblocker，CCB）、非甾体类抗炎药、利尿剂、血钾、血钠、口服避孕药等均可影响ARR检测，故指南推荐进行ARR筛查前需纠正血钾、维持正常钠盐摄入并停用对ARR影响较大的药物。然而，临床实际操作困难，主要涉及停药/换药过程繁琐、潜在血压波动风险及患者依从性下降等限制因素。是否可在不改变现有治疗策略的情况下筛查原醛症是近年来关注的热点话题。杨淑敏（重庆医科大学附属第一医院内分泌科）：重庆医科大学的CONPASS队列研究表明，无论在回顾性队列（208例原醛症，78例原发性高血压）还是前瞻性队列（125例原醛症，206例原发性高血压）中，在服用临床常用的降压药（ACEI、二氢吡啶类CCB、β受体阻滞剂、利尿剂中一种或多种）状态下可通过下调ARR切点值（10ng·L⁻¹/mU·L⁻¹，基于竞争化学发光免疫法）进行筛查，筛查效能与严格药物洗脱流程下的ARR效能相当（敏感度83%~95%）

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。CONPASS研究中，按照下调ARR切点值判断，仅漏检2例单侧原醛症，漏诊患者伴低血钾或肾上腺CT异常（可见肾上腺增粗或结节）。该研究认为，服药状态下，下调ARR切点值可简化筛查流程，临床更易实施，但需同时关注是否存在低血钾史、影像学是否存在肾上腺增生或结节改变，如存在此类情况，若筛查阴性，需高度警惕假阴性可能。马文君（中国医学科学院阜外医院高血压科）：北京阜外医院一项回顾性研究纳入1306例患者（215例原醛症，1091例原发性高血压），在常规服用ACEI、二氢吡啶类CCB、β受体阻滞剂、利尿剂中1种或多种药物状态下，ARR为10ng·L⁻¹/mU·L⁻¹（基于竞争化学发光免疫法）时敏感度为90.7%，与CONPASS研究结果一致

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。药物治疗患者推荐首诊即行ARR检测。若服用导致假阳性的药物后ARR仍阴性，可免于药物洗脱，排除原醛症；反之，服用导致假阴性的药物后ARR阳性，则考虑原醛症筛查阳性，但是否可直接进行确诊试验，需结合醛固酮水平

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18］

，根据阜外医院单中心的经验（未发表数据），若患者ARR阳性且醛固酮水平高于200ng/L，可直接开展确诊试验以明确是否存在原醛症。若患者初始醛固酮水平低于150ng/L，在进行确诊试验后，其醛固酮水平极有可能降至截断值（110ng/L）以下。因此，对于此类患者，应严格实施药物洗脱后复测ARR，以确保诊断的准确性。李启富：螺内酯可显著升高PRA，因此在筛查前必须停用。而非螺内酯类利尿剂（如噻嗪类或襻利尿剂）则可在不停用的情况下直接进行ARR筛查，后续再依据《原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识（2024版）》

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4］

的相关标准进行综合判断。苏欣（中南大学湘雅二医院代谢内分泌科）：利尿剂对血容量影响较大，ARR筛查前最好停用。童安莉（中国医学科学院北京协和医院内分泌科）：临床研究与临床真实世界实践不同，还需考虑不同药物所致的ARR切点值变化幅度各异，且个体间也存在显著异质性。因此，简单下调ARR切点值可能导致假阳性结果增多，进而引发不必要的确诊试验。例如，使用β受体阻滞剂的患者，其ARR值易升高，若下调阳性判断阈值，则显然不适用于此类患者。此外，对单独使用CCB的患者，ARR切点值下调也可能在一定程度上增加假阳性率。因此，有必要进一步探讨并制定基于药物种类的特异性ARR切点值，以提高诊断的准确性和个体化水平。总结：结合我国实际情况，若对所有患者均实施严格的药物洗脱，将面临难以提高筛查率的困境。因此，在鼓励积极筛查原醛症的背景下，高血压患者在未进行严格药物洗脱时实施ARR筛查更易执行，但是否停用部分药物仍存争议。此外，《原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识（2024版）》

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4］

中提出的在服用降压药物情况下的筛查流程较为复杂，其临床执行难度较大，对高血压及内分泌专科医生已有一定挑战，而对同时兼顾多种疾病管理的全科医生或心内科医生而言，规范执行该流程的难度更大。这种复杂性也会限制原醛症筛查的实施。因此，建议制定简化的临床路径，以促进指南的实施，从而提高原醛症的筛查率与检出率。议题三、检测方法的选择现状及问题：醛固酮、肾素检测方法主要包括放射免疫分析法（radioimmunoassaymethod，RIA）、化学发光免疫分析法（chemiluminescenceimmunoassaymethod，CLIA）、液相色谱串联质谱法（liquidchromatographytandemmassspectrometry，LC-MS/MS）。CLIA和LC-MS/MS是目前主流的检测方法，前者主要检测血浆醛固酮（plasmaaldosteroneconcentration，PAC）和肾素浓度（plasmareninconcentration，PRC），后者检测PAC和AngI，以AngI在一定时间内的变化反映PRA。CLIA因其自动化程度高、操作简便、较短的检测周期以及相对较低的成本，在临床检测中得到广泛应用。然而，由于醛固酮具有小分子特性，CLIA主要基于竞争法原理进行检测。在低浓度醛固酮检测时，该方法的灵敏度相对不足，并易受到醛固酮代谢物及其他非特异干扰物质的干扰，尤其在晚期肾功能不全患者中，竞争法测值严重偏高

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19,20］

。正是源于测定方法缺乏统一性和标准化，2008年国外关于原醛症诊断的指南中提出了不同浓度单位以及不同肾素检测形式（PRC或PRA）条件下多个ARR切点值，并沿用至今

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21］

。然而，上述建议均基于既往的免疫分析方法（RIA、化学发光竞争法）得出。LC-MS/MS法不受醛固酮类似物等非特异干扰的影响，其检测结果与传统竞争法存在显著差异，平均差异可达37%

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22］

。2021年，日本和中国分别研制了基于小分子“夹心法”的化学发光免疫分析法，其醛固酮检测结果同LC-MS/MS法更接近

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23,24］

。在此背景下，若继续沿用旧的切点值，势必会对临床诊断造成误导。李启富：鉴于临床实际需求，CLIA因其快速、自动化的特点，可在数小时内出具检测报告，适合于大批量筛查，因此推荐用于原醛症的初步检测。相比之下，质谱法虽在检测精准上具有明显优势，但其操作繁琐、耗时较长、技术要求高，目前在临床推广上仍面临一定挑战。对基层医疗机构而言，配备小型且能精准检测醛固酮和肾素的化学发光设备，将有助于提高原醛症的筛查率。这不仅能促进原醛症的早期发现和诊断，还能为患者的后续治疗提供有力支持。王恺隽（中国医学科学院阜外医院实验诊断中心）：临床实践中，以下问题常被提及：其一，部分医疗机构的临床医生反映检验测值不准确，尤其是PRC，最终导致ARR值与临床表现严重不符；其二，PRC与PRA不相符的情况时有发生。经沟通发现，这些问题往往是由于检测前样本处理不当等影响因素所致。鉴于此，临床医生与检验工作者需充分了解不同检测方法的特性、样本采集与处理的要求，以及样本保存的最佳条件。PRA与PRC检测要求的样本保存条件截然不同，前者建议低温送检以避免血管紧张素的进一步转换，后者则需常温送检以避免肾素原被冷激活，导致PRC测值虚高。样本保存条件不当是当前临床上对检验结果“不准确”产生质疑的主要原因。此外，PRA检测需在样本中加入酶抑制剂后孵育一定时间。若采用LC-MS/MS法进行检测，还需对样本进行复杂的前处理，检测影响因素较多，需进行严格标准化。在原醛症患病人数多且建议提高筛查率的背景下，化学发光免疫分析法因其操作便捷、高度自动化及综合成本远低于LC-MS/MS法等优势，被优先推荐用于临床原醛症筛查，尤其适用于基层医院普及。但原醛症筛查无论采用何种检测手段，均应建立相应的ARR切点值，尤其在采用基于化学发光“夹心法”和LC-MS/MS法检测时，沿用既往的切点值可能导致临床漏诊率上升。袁慧（首都医科大学附属北京安贞医院检验科）：不同检测方法（如竞争法、夹心法）的ARR切点值差异明显，建议厂商提供方法学特异性的参考区间及阳性判断值，并纳入关键性能指标评价（如溯源性、准确度、线性、可报告范围、重复性、批间精密度、分析特异性等）以确保结果可靠性。总结：化学发光免疫分析法因其便捷性、高度自动化以及较低的操作技术门槛等优势，被优先推荐用于临床原醛症筛查。但无论采用何种检测手段，均应使用与该检测方法相匹配的特异性参考区间和ARR切点值，并且必须重视检验前影响因素，特别是样本保存条件。议题四、筛查切点值的推荐现状及问题：目前，国内外指南、共识对于原醛症筛查的ARR切点值存在多标准并存且动态下调的趋势。根据国内外指南、共识，PAC（ng·L

-¹）与PRA（ng·ml

-1·h

-1）、PRC（mU·L

-1）比值（即ARR）有多个推荐切点值（主要是基于竞争化学发光免疫法证据），PAC/PRA的推荐切点值包括200、300和400ng·L

-¹/ng·ml

-1·h

-1；根据《原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识（2024版）》

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4］

和2016年美国内分泌学会原醛症诊断和治疗指南

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3］

，PAC/PRC的推荐切点值包括24、37和49ng·L

-¹/mU·L

-1；而2020年欧洲高血压学会内分泌高血压工作组关于原发性醛固酮增多症的遗传学、患病率、筛查和确认的声明和共识推荐PAC/PRC的切点值包括13、20和27ng·L

-¹/mU·L

-1，其中2020年欧洲高血压学会内分泌高血压工作组所提出的ARR切点值较低。ARR切点值的标准化选择对原醛症的有效识别至关重要，尤其是在初筛医疗机构中，亟需建立清晰的判读标准与实施路径。李启富：ARR切点值尚未形成统一标准，如基于竞争法醛固酮检测的中国人群ARR最佳切点值为20ng·L⁻¹/mU·L⁻¹

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25］

，美国内分泌学会原醛症临床实践指南推荐ARR切点值为25ng·L⁻¹/mU·L⁻¹

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26］

；基于“夹心法”醛固酮检测的法国人群ARR最佳切点值为13ng·L⁻¹/mU·L⁻¹

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27］

；基于质谱法醛固酮检测的ARR切点值为150ng·L⁻¹/ng·mL⁻¹·h⁻¹

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26］

。建议在临床应用前，不同检测方法及厂家应建立相应的方法特异性ARR切点值。在选择切点值时，推荐采用90%敏感度对应的值，并优先选择基于中国人群的验证数据。前期开展的基于小分子“夹心法”检测的原醛症筛查多中心研究，以中国人群为研究对象，且为全球范围内样本量最大的同类研究，研究成果相关论文正在审稿中。基于该研究，推荐使用11ng·L⁻¹/mU·L⁻¹作为阳性切点值，真实世界临床验证也在进行中。马文君：国家卫生健康委临检中心室间质评报告显示，一种基于夹心法的CLIA检测低浓度醛固酮的准确性优于基于竞争法的CLIA

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28］

，二者所对应的ARR切点值差异较大。因此，临床医生在应用ARR进行诊断时，应明确所用的检测方法，优先选择临床证据充分的ARR切点值，避免因检测方法差异导致的误判。总结：随着检测技术的不断更新，既往所确定的切点值已无法满足当前临床诊断的需求。因此，需要建立方法学特异的ARR切点值，以达到更优的临床性能。议题五、筛查注意事项现状与问题：激素类物质自身特点决定了其分泌容易受到体位、情绪等影响。除以上检测方法、切点选择及临床解读外，检验前影响因素直接决定了样本质量及患者诊断，临床医护及检验人员需要熟知原醛症筛查相关的关键因素。李启富：筛查前患者的准备已经达成共识，关键是确保临床医生、护士能够严格执行。如采血条件，清晨起床后保持空腹、非卧位状态（可坐位、站立、行走）至少2h，静坐5~15min后采血。注意检测PRA和PRC的样本保存要求。李珉珉（暨南大学附属第一医院临床医学检验中心）：对于激素检测，检验科必须在分析前质量控制环节下足功夫。检验科要加强对采血人员的培训，包括采血时间、姿势、顺序等，确保样本从采集开始就符合质量标准。在分析中质量控制方面，确保检测系统的准确性、精密度等性能指标符合要求。对于异常结果，要与临床医生沟通，必要时重新检测或采用其他方法验证。总之，检验科需与临床科室保持密切沟通，从分析前、中、后各环节严格把控质量，共同确保检测准确性。总结：严格的分析前影响因素控制是保障结果准确性的前提，需要临床医护、检验人员的密切配合。议题六、确诊试验的选择及结果解读现状及问题：初筛阳性的患者需进一步行确诊试验，目前主要有4种确诊试验

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2,3,4］

：（1）口服高钠饮食；（2）氟氢可的松试验；（3）生理盐水输注试验；（4）卡托普利试验。正常情况下，这4种确诊试验的任一种都可使醛固酮降低，而存在醛固酮自主分泌时，确诊试验后醛固酮不降低或降低幅度小。由于操作过程复杂且准备时间较长，国内无药等原因，临床上口服高钠饮食和氟氢可的松试验开展较少，主要采用生理盐水输注试验和卡托普利试验。生理盐水输注试验灵敏度和特异度较高，但可造成血容量急剧增加，可能诱发高血压危象及心功能衰竭等，需谨慎评估。卡托普利试验操作简单、安全性高，但存在一定的假阴性，临床需合理选择。此外，有相当一部分患者表现为筛查阳性但确诊试验阴性，对这部分患者，如何进行有效管理，是亟待解决的问题。李启富：国际共识指出，任意一项确诊试验阳性即可诊断原醛症，但部分医疗中心仍采用2种确诊试验联合应用，以提高诊断的特异性。国外采用口服高钠饮食后检测尿醛固酮多于国内。相较而言，卡托普利试验在应用场景上更灵活，且安全性更高，可在门诊开展

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29］

。荟萃分析表明，卡托普利试验和生理盐水输注试验在诊断原醛症方面均表现出较高的准确性，且准确性相当

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30］

。既往研究多以卡托普利试验后醛固酮的抑制率作为诊断依据，但近年来的研究表明，采用醛固酮绝对值的诊断效能优于抑制率

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31］

。因原醛症是一个连续进展的过程

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32］

，筛查阳性但确诊试验阴性的患者，可能属于原醛症的高危人群

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33］

，可根据具体情况重复确诊试验，特别是对伴有低钾血症或肾上腺偶发瘤患者，更需谨慎诊断。若重复确诊试验仍为阴性，也是原醛症高危人群，需密切关注。童安莉：筛查试验的首要目标是确保灵敏度，以最大限度地减少漏诊率；而确诊试验的核心要求则是高特异度，以有效减少误诊率。在建立确诊标准时，建议参照90%特异度所对应的切点值。马文君：筛查阳性但确诊试验阴性的患者可能是低肾素型高血压或处于原醛症早期阶段

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33］

，建议进行定期随访，并在必要时重新检测相关指标。目前，针对低肾素型高血压的管理存在一定争议，主要集中在是否应在早期阶段即开始使用醛固酮受体拮抗剂。低肾素型高血压患者未来可能进展为原醛症，早期干预有望改善其预后。总结：卡托普利试验安全性高且操作便捷，便于门诊开展，采用用药后醛固酮浓度切点值优于抑制率。原醛症是一个连续进展的过程，建议对筛查阳性而确诊试验阴性的患者定期随访，并在必要时重新执行原醛症筛查、确诊流程。议题七、人工智能在原醛症管理中的应用展望现状及问题：随着社会对原醛症认知水平的不断提高，原醛症已不再被视为一种罕见病。提升其早期筛查率不应仅仅停留在口号层面，而应成为一项亟待解决的重要社会命题，并切实付诸实践。李启富：人工智能作为一种高效且精准的工具，在医疗领域具有广阔的应用前景。我们计划开发一款专门用于高血压病因解析的软件，该软件将兼容医生端和患者端，可综合患者基本信息，通过智能算法预测原醛症发病风险。通过这一软件的开发与应用，一方面可为基层医生提供便捷的筛查工具，助力其开展原醛症的早期筛查工作；另一方面，也能使患者更积极地参与到自身的诊断、治疗、随访过程，从而提升整体的医疗服务质量和患者的健康管理意识。陈诚（武汉亚心总医院内