新冠住院患者血栓预防与抗凝管理指南总结2026

新冠住院患者血栓预防与抗凝管理指南总结2026一、背景与制订方法：高标准、严流程1.指南定位本指南是我国首部针对COVID-19住院患者VTE防治的系统性临床指南，聚焦以下五大核心问题：VTE风险与出血风险评估不同病情分层患者的预防与抗凝策略血栓事件的诊断与处理特殊人群（如肾功能不全、肥胖、妊娠）的个体化管理抗病毒/抗炎药物与抗凝药的相互作用及调整方案2.方法学严谨采用国际公认的

GRADE系统

对证据质量与推荐强度分级遵循WHO《指南制订手册》及中华医学会2022版《临床诊疗指南指导原则》文献检索覆盖中英文数据库（CNKI、Medline、Embase、CochraneLibrary等），并纳入43部高质量指南进行AGREEⅡ评价经过2轮德尔菲法、3次专家会议达成共识，推荐意见同意率≥75%视为通过强推荐（1）vs建议（2）；证据等级A（高）至D（极低）二、流行病学数据警示：VTE发生率被严重低估多项研究显示，新冠住院患者VTE总体患病率达19.0%~59.8%，其中：深静脉血栓（DVT）：18.1%~69.2%肺栓塞（PTE）：13.5%~27.8%更值得注意的是：即使接受预防性抗凝，ICU患者DVT发生率仍高达46%尸检研究发现VTE发生率可达60%以上，多数生前未被诊断PTE是新冠合并呼吸衰竭死亡患者中最常见的未识别并发症提示：常规筛查不足导致VTE实际负担远高于临床认知三、发病机制解析：三大经典要素共同驱动血栓形成根据Virchow三要素理论，新冠相关VTE的发生机制涉及：机制具体病理生理血液高凝状态SARS-CoV-2刺突蛋白结合ACE2受体→肾素-血管紧张素系统激活→促炎、促凝反应增强；组织因子表达上调，抗凝/纤溶系统抑制血管内皮损伤病毒直接感染内皮细胞；补体级联异常激活→“细胞因子风暴”；vWF释放增加，NETs（中性粒细胞胞外诱捕网）促进血小板活化与凝血酶生成血流淤滞发热、脱水致血液浓缩；长期卧床、机械通气、镇静→血流减慢；心肌炎或心室功能障碍进一步加重循环障碍此外，凝血-纤溶失衡、血小板消耗性减少、缺氧性器官损伤等因素也显著提升出血风险，使得临床在抗凝决策中必须动态权衡“血栓”与“出血”双重风险。四、VTE与出血风险评估：强调“动态+个体化”（一）评估人群所有新冠住院患者均应全程进行VTE与出血风险评估，重点关注：年龄>65岁合并基础疾病（高血压、糖尿病、恶性肿瘤、慢性肺病等）免疫功能低下有VTE病史或其他明确危险因素者对门诊/急诊患者：若存在VTE高危因素，应及时评估住院必要性。（二）评估时间节点：建议至少三个关键时点入院后24小时内病情变化时（如血氧下降、呼吸困难加重、D-二聚体进行性升高）出院前24小时内对于危重型患者，应增加评估频率，尤其在机械通气、中心静脉置管等侵入性操作前后。（三）推荐使用风险评估模型患者类型推荐模型依据与特点内科疾病急性加重入院Padua评分

或

IMPROVE-DD模型Padua高分组与不良预后相关；IMPROVE-DD经外部验证，可有效识别高危人群外科手术或创伤入院修订版Caprini模型在外科患者中预测效能良好，适用于围术期管理单纯因新冠住院3D-PAST模型基于D-二聚体、心率、血压构建，灵敏度达83%，可预测VTE及不良结局特别提醒：D-二聚体>2~4倍正常上限或持续上升，提示VTE风险显著增高（四）出血高危因素识别（参照2022ACCP指南）符合以下任一条件即视为出血高风险：近30天内活动性出血需住院或急诊处理明确出血性疾病史（如血友病）消化道出血史（3个月内）颅内出血或近期缺血性脑卒中（7天内溶栓）颅内恶性肿瘤硬膜外/脊髓置管近期大手术（<14天）高血压控制不佳（SBP>200mmHg或DBP>120mmHg）凝血功能异常（INR>2.0，APTT>50s，Hb<80g/L，PLT<50×10⁹/L）正在接受双联抗血小板治疗五、住院期间VTE预防策略：按病情分层精准施策推荐意见1：所有住院患者均应进行VTE与出血风险评估，并动态调整预防策略（1C）（一）轻型/中型患者风险分层推荐措施推荐等级VTE高风险+出血低风险使用预防剂量LMWH或UFH1BVTE高风险+出血高风险使用机械预防（间歇充气加压装置IPC/梯度压力弹力袜GCS）2C说明：轻中型患者通常无需住院，但若因基础疾病加重或需外科干预，则按普通住院患者标准执行VTE预防。（二）重型患者（非ICU）定义标准（满足其一）：呼吸频率≥30次/min静息指氧≤93%（吸空气）PaO₂/FiO₂≤300mmHg影像学24–48h进展>50%临床症状进行性加重此类患者属于VTE极高危人群，同时出血风险亦升高。推荐意见：若无禁忌证，推荐使用预防剂量LMWH（1B）如存在出血高风险，可考虑暂停药物预防，优先采用IPC等机械手段密切监测D-二聚体、血小板计数、肝肾功能等指标（三）危重型患者（入住ICU）该群体VTE发生率最高，且常伴多器官功能障碍。推荐意见：推荐使用预防剂量LMWH，优于UFH（1B）对于极度危重、存在出血倾向者，可暂缓药物预防，待病情稳定后尽早启动若已行中心静脉置管、CRRT等操作，需评估导管相关血栓风险，必要时个体化调整治疗争议点：目前尚无足够证据支持在ICU患者中常规使用治疗剂量抗凝进行“经验性治疗”，仅限于确诊VTE或DIC早期阶段。六、抗凝药物选择与剂量建议药物推荐用法注意事项低分子肝素（LMWH）依诺肝素40mgqd皮下注射（体重<50kg者可减量）肾功能不全者需调整剂量或换用UFH普通肝素（UFH）7500Uq8h皮下注射需监测APTT，适合肾功能受损者磺达肝癸钠不常规推荐用于重症患者出血风险较高，清除半衰期长禁用NOACs（新型口服抗凝药）作为住院期间预防用药：因其在急性感染状态下药代动力学不稳定，且缺乏充分循证支持。七、特殊人群管理要点人群管理建议肥胖患者（BMI≥30kg/m²）可按实际体重计算LMWH剂量，但不超过常规最大剂量（如依诺肝素≤1mg/kgbid）妊娠期患者首选LMWH，避免使用华法林；产后继续抗凝至少6周肾功能不全（eGFR<30mL/min）LMWH蓄积风险高，建议改用UFH；eGFR30–50时可减量使用LMWH血小板减少者（PLT<50×10⁹/L）权衡血栓与出血风险，PLT<25×10⁹/L时一般暂停药物预防八、药物相互作用须警惕！新冠治疗常用药物可能影响抗凝疗效与安全性：药物类别相互作用机制临床建议Paxlovid（奈玛特韦/利托那韦）利托那韦强效抑制CYP3A4/P-gp→升高DOAC浓度禁与利伐沙班、阿哌沙班联用；如必须抗凝，选用LMWH地塞米松等糖皮质激素可能增加胃肠道出血风险联合抗凝时建议加用PPI保护胃黏膜托珠单抗、巴瑞替尼IL-6抑制剂可能改善内皮功能，间接降低VTE风险不改变基础抗凝策略，仍需规范预防九、出院后随访不容忽视！所有出院患者均应完成以下工作：出院前评估VTE风险残余情况明确是否需要延续抗凝（一般不推荐常规延长预防）对高危患者（如曾发生VTE、持续制动、恶性肿瘤）可考虑延长预防至出院后2~4周提供书面健康教育材料，告知VTE早期症状（如下肢肿痛、胸闷气促）建议建立随访机制，通过电话或互联网平台追踪患者恢复情况。文献中“VTE高风险”定义一、VTE高风险的核心判定标准（基于出院前评估）根据指南推荐意见说明部分明确指出：若无VTE事件，出院前符合以下任一标准，应判断存在VTE高风险：✅

1.Padua评分≥4分

✅

2.IMPROVE评分≥4分

✅

3.IMPROVE评分2~3分+出院时D-二聚体>2倍正常值上限这三条为并列条件，满足其一即可视为VTE高风险人群。二、各风险评估工具的具体应用与证据支持（1）Padua预测评分（PaduaPredictionScore）项目分值活动受限（卧床≥4天或近期大手术）3已知转移性癌症3局部或弥散性感染/脓毒症3急性心肌梗死或缺血性卒中3急性风湿性疾病活动期3年龄≥70岁1肥胖（BMI>40kg/m²）1急性肺部疾病1急性心力衰竭1正在接受激素治疗1病态窦房结综合征或房颤/房扑1🔹

总分≥4分为高危

🔸文献依据：Padua高分组与COVID-19住院患者不良预后显著相关[83]（2）IMPROVE-VTE风险评估模型主要用于内科住院患者，包含以下变量：活动减少癌症心力衰竭或呼吸衰竭年龄≥60岁静脉血栓病史急性心肌梗死或缺血性卒中急性感染或风湿病活动期🔹

IMPROVE评分≥4分→高风险

🔹

IMPROVE评分2–3分+D-二聚体升高>2倍正常值→高风险特别强调：D-二聚体是关键的生物标志物补充指标，可提升模型敏感性。（3）IMPROVE-DD模型（D-二聚体增强版）该模型将D-二聚体水平整合入IMPROVE评分体系，提高了对新冠患者VTE风险的预测效能。外部验证显示其能有效识别高危人群，尤其适用于动态监测场景。（4）其他辅助模型（用于特定情境）模型适用场景高风险阈值Caprini评分外科/创伤患者≥5分修订版Caprini新冠合并外科干预者经研究验证具有相似预测效果[80]3D-PAST模型单纯新冠住院患者基于D-二聚体、心率、血压构建，灵敏度达83%注意：不同模型适用于不同类型患者，不可混用。三、为何不单独使用Padua评分？虽然Padua评分被广泛引用，但在新冠背景下存在局限性：局限性解释未纳入D-二聚体等炎症/凝血指标新冠患者常表现为“凝血功能紊乱+炎症风暴”，仅靠临床因素不足以准确分层对重症患者判别能力有限在重型/危重型患者中普遍存在多项高分项，导致“天花板效应”缺乏针对病毒感染的特异性调整如淋巴细胞减少、CRP升高、IL-6水平等未被纳入因此，指南采取“模型+实验室指标”的联合策略，更贴近新冠病理