（2026年）透析患者急性左心衰的个案护理 (1)课件

透析患者急性左心衰的个案护理个性化护理方案与专业实践目录第一章第二章第三章病例介绍与入院评估急性期护理措施病情监测与评估目录第四章第五章第六章心理护理与支持康复与健康教育护理效果评价与总结病例介绍与入院评估1.患者基本信息患者为65岁男性，维持性血液透析3年，每周3次规律透析，合并高血压、2型糖尿病等基础疾病，长期服用降压及降糖药物。基础情况干体重设定为62kg，近期透析间期体重增长常超过干体重的5%，使用低分子肝素抗凝，透析液钾浓度2.5mmol/L。透析参数平日食盐摄入控制不佳，偶有饮水过量情况，日常活动耐力中等，可完成轻度家务劳动。生活习惯本次因血液透析过程中突发严重呼吸困难、大汗淋漓急诊入院，就诊时SpO2仅85%（未吸氧状态下）。急诊就诊表现为端坐呼吸伴频繁咳嗽，咳出大量粉红色泡沫痰，自述透析2小时后出现胸前区压迫感及窒息感。主要症状血压190/110mmHg，心率125次/分，双肺满布湿啰音及哮鸣音，四肢末梢湿冷。伴随体征当次透析已进行2.5小时，超滤量达2500ml，出现症状前曾诉肌肉痉挛。透析过程入院时间及主诉体格检查颈静脉怒张明显，肝颈静脉回流征阳性，心界向左下扩大，心尖区闻及舒张早期奔马律，双下肢凹陷性水肿（+++）。既往史高血压病史15年，糖尿病史8年，5年前曾发生非ST段抬高型心肌梗死，未行血运重建治疗。长期服用缬沙坦、美托洛尔缓释片及格列美脲。辅助检查急诊心电图显示窦性心动过速伴广泛ST-T改变，床旁胸片见双侧肺门蝴蝶征及KerleyB线，NT-proBNP＞5000pg/ml。病史与查体概述急性期护理措施2.氧疗管理与监测氧流量控制：初始氧流量设置为2-4升/分钟（鼻导管），急性肺水肿时可短期调至6-8升/分钟，避免长期高浓度吸氧导致氧中毒或二氧化碳潴留。需根据血氧饱和度动态调整，维持SpO₂在90%-95%。湿化与体位：使用湿化瓶保持氧气湿度，防止呼吸道黏膜干燥；采取半卧位或端坐位（床头抬高30-45度），减少回心血量以降低肺毛细血管压力。监测指标：持续监测SpO₂、呼吸频率、心率及血压，每15-30分钟记录一次；观察意识状态、皮肤颜色及肺部湿啰音变化，必要时行动脉血气分析（重点关注PaO₂和PaCO₂）。每日液体摄入量控制在1000-1500毫升，钠盐摄入＜3克/日，避免腌制食品及高钠调味品，减轻心脏前负荷。严格限液限钠增加透析频率或延长单次透析时间，精确计算超滤量，确保负平衡（每日体重下降0.5-1公斤），同时避免过度超滤引发低血压。超滤与透析调整严格记录24小时尿量及引流量，监测体重变化（每日晨起空腹测量），结合中心静脉压（CVP）评估容量状态。出入量记录遵医嘱静脉注射呋塞米20-40mg，观察利尿效果及电解质变化（尤其血钾、血钠），防止低钾血症或容量不足。利尿剂应用体液平衡控制抗感染治疗干预每日更换氧疗装置及湿化瓶，严格手卫生；保持口腔清洁，避免误吸；监测体温及白细胞计数，早期识别感染征象。感染预防根据痰培养或血培养结果选用敏感抗生素，优先考虑肾毒性低的药物（如头孢三代），调整剂量至透析后给药。抗生素选择定时翻身拍背促进排痰，听诊肺部湿啰音变化；若出现粉红色泡沫痰或呼吸窘迫，及时评估是否需无创通气或插管。肺部护理病情监测与评估3.生命体征显著异常:患者血压高达180/110mmHg，心率120次/分，呼吸频率30次/分，氧饱和度仅88%，显示急性左心衰导致的严重循环和呼吸功能障碍。体液负荷过重:透析间期体重增长过多和钠盐摄入超标是诱发心衰的关键因素，反映患者液体管理依从性不足。多系统受累表现:肺部湿啰音、颈静脉怒张及双下肢水肿（+）提示同时存在肺淤血和体循环淤血，符合急性左心衰合并右心功能不全的临床特征。生命体征动态监护01使用校准后的量杯记录每4小时尿量，24小时尿量<400ml提示肾功能恶化。透析间期体重增长控制在干体重3%以内，每日入液量不超过1500mL（含食物含水量）。严格液体平衡管理02重点关注血钾波动，透析前血钾>5.5mmol/L时需调整透析液钾浓度至2.0mmol/L。同步监测血钙、血镁水平，低钙血症（<2.1mmol/L）易诱发心律失常。电解质异常预警03腹泻患者需称量尿不湿增重，按1g=1mL换算液体丢失量。水样便每次按200-300mL计入出量，同时监测血压变化防止容量不足。粪便含水量计算04发热患者体温每升高1℃增加不显性失水200mL/日，呼吸急促（>24次/分）时额外计入500mL/日失水量，需相应调整补液计划。隐性失水评估出入量及电解质记录透析通路感染筛查每日检查动静脉内瘘或导管置入处有无红肿、渗液，体温>37.5℃伴寒战提示导管相关血流感染可能，需立即采血培养并覆盖革兰阳性菌经验性用药。听诊双肺底湿啰音，观察痰液性状变化。出现黄脓痰伴氧合指数<300mmHg时，应行胸部CT排查肺炎，并调整抗生素为哌拉西林他唑巴坦等广谱制剂。对于保留导尿患者，发现尿液浑浊伴尿常规白细胞>50/HP时，需行尿培养并根据药敏结果选用磷霉素或呋喃妥因等肾毒性较低的抗生素。肺部感染征象监测泌尿系感染判断感染症状早期识别心理护理与支持4.环境调整为患者提供安静、私密的治疗环境，减少噪音和外界干扰，降低患者的紧张感。保持病房光线柔和，温度适宜，营造舒适的氛围。心理疏导护士应主动倾听患者的主诉，耐心解释治疗过程和病情进展，帮助患者理解疾病的可控性，减轻其因未知而产生的恐惧。家属参与鼓励家属陪伴患者，给予情感支持。指导家属避免在患者面前表现出过度焦虑，以免加重患者的心理负担。放松技巧教授患者简单的深呼吸、冥想或肌肉放松方法，帮助其在急性发作时缓解紧张情绪，增强自我调节能力。焦虑恐惧情绪安抚量表筛查个体化干预药物管理使用标准化抑郁评估量表（如PHQ-9）定期评估患者的抑郁程度，及时发现情绪问题并记录变化趋势。根据评估结果制定干预计划，如对轻度抑郁患者增加社交活动，对中重度抑郁患者联合心理医生进行认知行为治疗。遵医嘱给予抗抑郁药物，并密切观察药物疗效及副作用（如口干、嗜睡等），及时反馈给医生调整方案。抑郁状态评估干预疾病知识普及通过图文手册或视频向患者及家属讲解急性左心衰的病因、诱因及治疗原则，强调遵医嘱的重要性。自我管理指导教会患者监测每日体重、尿量及症状变化，识别水肿、气促等早期心衰加重的表现，并掌握及时就医的指征。用药教育详细说明利尿剂、血管扩张剂等药物的作用、用法及可能的不良反应，强调不可擅自停药或调整剂量。生活方式建议指导低盐饮食（每日钠摄入＜3g）、限制液体入量，避免劳累和情绪激动，提供适合的轻度活动建议（如床边踏步）。01020304认知能力健康教育康复与健康教育5.规律透析方案指导个体化透析方案能精准控制液体清除量，避免透析间期液体潴留导致心脏负荷过重，是预防急性左心衰复发的关键措施。维持水电解质平衡通过调整透析液钠浓度、超滤速率等参数，可减少透析中低血压等并发症，确保治疗过程平稳，降低心脏应激反应。优化透析参数规律透析可持续清除尿毒症毒素，改善心肌代谢环境，延缓心功能进一步恶化。长期疗效保障液体与饮食管理严格限制每日液体摄入量（尿量+500ml），采用低盐（<3g/日）、优质蛋白（1.0-1.2g/kg/日）饮食，避免高钾、高磷食物加重代谢负担。适度活动计划根据心功能分级制定渐进式运动方案，如床边脚踏车或慢步行走，每周3次，每次20-30分钟，以改善心肺耐力。心理调适支持通过认知行为疗法缓解焦虑情绪，鼓励参与病友互助小组，增强治疗信心。010203健康生活方式建立教授患者正确测量晨起空腹体重（固定时间、相同衣物），记录每日波动范围（透析间期增幅≤0.5kg/日），及时发现液体潴留风险。指导使用家庭血压计早晚监测并记录数据，识别血压异常（如收缩压>140mmHg或<90mmHg）的应对措施。培训患者识别急性左心衰早期症状（如夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸），掌握紧急就医指征。规范药物服用方法，包括利尿剂使用时机（避免睡前服药）、血管扩张剂的保存与服用注意事项（如硝酸甘油避光保存）。建立包含肾科、心内科的多学科随访计划，定期复查BNP、心脏超声等指标，动态评估心功能。提供个性化透析日志模板，记录超滤量、血压变化及不良反应，便于医生调整治疗方案。日常监测能力培养应急情况处理长期随访与协作自我管理技能培训护理效果评价与总结6.要点三干体重控制通过严格记录每日体重变化及限制液体摄入，患者透析间期体重增长稳定控制在干体重的3%-5%范围内，胸部X线显示肺淤血减轻，达到理想体液平衡状态。要点一要点二心功能改善复查心脏超声显示左室射血分数（LVEF）较前提升，BNP水平显著下降，患者呼吸困难、夜间阵发性端坐呼吸等症状明显缓解。血压管理达标透析前血压稳定在140/90mmHg以下，透析中未出现显著低血压事件，降压药物方案（如缬沙坦、氨氯地平）调整后效果显著。要点三治疗目标达成度评估输入标题电解质与贫血纠正透析方案优化采用延长透析时间（每次≥4小时）及钠曲线超滤模式，有效减少透析中低血压发生，患者未再出现急性肺水肿等紧急情况。患者规律服用利尿剂（呋塞米）、降压药及促红素，未自行调整剂量，随访中未发现药物相关不良反应。通过指导患者严格限制钠盐摄入（每日<3g）、记录出入量及识别心衰早期症状（如下肢水肿加重），显著降低再入院率。定期监测血钾、钙磷水平，及时调整透析液成分；血红蛋白维持在100-110g/L，未因贫血加重心脏负荷。药物依从性提升患者教育强化急性发作预防效果定期复诊安排出院后1周、