（2026年）一例脑梗塞合并骶尾Ⅲ期压疮患者的个案护理课件

一例脑梗塞合并骶尾Ⅲ期压疮患者的个案护理个性化护理方案与专业实践目录第一章第二章第三章患者病情介绍护理评估与问题识别个案护理计划制定与实施目录第四章第五章第六章治疗管理与监测护理实施与干预护理效果评价与健康教育患者病情介绍1.脑梗塞病情概述突发偏瘫：患者表现为左侧肢体完全瘫痪，上肢抬举困难且下肢无法自主移动，经MRI证实为右侧大脑中动脉供血区梗死，累及运动皮层及放射冠区。急性期已接受阿替普酶静脉溶栓治疗，目前口服阿司匹林肠溶片联合氯吡格雷片抗血小板聚集。构音障碍：存在运动性失语，表现为言语含糊、词汇量减少，无法完整表达需求，可能与左侧额叶缺血损伤相关。语言康复训练中联合使用依达拉奉注射液以保护神经细胞功能。吞咽困难：因延髓缺血导致吞咽反射减弱，进食流质食物时频繁呛咳，需依赖鼻饲管营养支持，同步进行吞咽功能训练并口服胞磷胆碱钠胶囊促进神经修复。创面特征骶尾部可见5cm×4cm全层皮肤缺损，深达皮下脂肪层，创面基底呈黄色腐肉伴部分黑色焦痂，周围皮肤红肿热痛，无脓性分泌物但存在潜行性窦道约2cm。因脑梗后长期卧床及局部受压，创面细菌培养提示金黄色葡萄球菌定植，已使用银离子敷料控制感染并每2小时翻身减压。患者疼痛评分为6分（数字评分法），翻身时加剧，需局部应用利多卡因凝胶联合口服对乙酰氨基酚缓释片镇痛。低蛋白血症（血清白蛋白28g/L）延缓创面愈合，通过鼻饲补充高蛋白营养剂及维生素C以促进组织修复。感染风险疼痛评估营养影响骶尾Ⅲ期压疮描述基础健康状况评估既往10年高血压病史，血压波动于150-170/90-100mmHg，现服用苯磺酸氨氯地平片控制，但依从性较差。高血压病史空腹血糖8.5mmol/L，糖化血红蛋白7.8%，提示长期血糖控制不佳，需调整胰岛素用量并监测餐后血糖。糖尿病代谢异常心电图显示左心室肥厚，心超提示射血分数55%，无急性心衰表现但需限制每日输液量预防心脏负荷过重。心功能代偿期短期目标为2周内压疮腐肉清除50%，长期目标为6周内实现坐位平衡及辅助下站立，预防深静脉血栓及肺部感染等并发症。个体化护理目标头颅MRI显示右侧基底节区急性梗死灶，DWI序列高信号；骶尾部超声提示压疮深达筋膜层，合并局部软组织水肿。影像学确诊神经内科建议维持双重抗血小板治疗，康复科制定每日1小时肢体被动训练；伤口护理小组规划清创联合负压引流方案。多学科会诊意见诊断依据与初步方案护理评估与问题识别2.神经系统功能评估意识状态与高级皮质功能：通过格拉斯哥昏迷评分系统评估患者眼动、语言和运动反应，观察定向力、记忆力及计算能力，判断是否存在嗜睡、谵妄等意识障碍，言语理解力下降提示语言中枢受累。运动功能测试：采用Fugl-Meyer量表系统评估上下肢肌力、协调性，通过指鼻试验、跟膝胫试验检测共济失调，观察是否存在偏瘫或肌张力异常（增高提示锥体束损害，降低见于周围神经病变）。感觉与反射检查：用棉絮、针尖分别测试浅感觉（触觉、痛觉），关节位置觉评估深感觉；腱反射亢进或减弱均属异常，巴宾斯基征阳性提示锥体束损伤，需双侧对比记录结果。压疮分期判定根据Ⅲ期压疮标准确认全皮层缺失伴皮下脂肪暴露，检查创面大小、深度及基底颜色（是否存在黄色腐肉），测量潜行或窦道范围，记录渗出液性质（浆液性/脓性）。感染征象监测观察创周红肿、皮温升高情况，送检分泌物培养以明确病原体，评估是否伴全身症状（发热、白细胞升高），警惕骨髓炎等深部感染。疼痛评估采用数字评分法（NRS）量化疼痛程度，区分静息痛与换药时疼痛，观察患者面部表情、肢体退缩等非语言反应，记录镇痛药物效果。风险因素分析评估Braden量表评分（≤12分属高风险），分析压力源（体位受限时长）、剪切力（搬运方式）、潮湿（大小便失禁）及营养状态对压疮的影响。皮肤损伤程度评估要点三营养状况筛查测量体重、BMI及血清白蛋白水平，记录24小时进食量，评估是否存在吞咽困难导致的摄入不足，计算NRS-2002营养风险评分≥3分需干预。要点一要点二日常生活活动能力采用巴氏量表（满分100分）评估进食、转移、如厕等基础活动，≤40分提示重度依赖；改良Rankin量表判定残疾等级（3-4级需全面康复支持）。肢体功能限制通过被动关节活动度测量发现偏瘫侧挛缩风险，使用NIHSS量表量化运动缺损（上肢肌力0-2级需防垂足），结合影像学定位梗塞灶与功能损害关联性。要点三营养与活动能力评估神经功能缺损左侧偏瘫导致自主活动受限，需定时翻身、关节被动活动预防挛缩；构音障碍影响沟通，需配合语言训练与非语言交流工具。压疮感染风险骶尾部Ⅲ期压疮存在深部组织暴露，需严格清创换药（水凝胶敷料+银离子抗菌），每2小时翻身减压并使用气垫床降低局部压力。营养代谢失衡吞咽困难合并高代谢状态导致负氮平衡，需鼻饲高蛋白肠内营养（1.5kcal/ml）联合静脉补液，监测电解质及血糖波动。康复依从性不足抑郁评分（PHQ-9）≥10分提示心理干预需求，需制定阶梯式康复目标，家属参与监督训练计划执行。主要护理问题总结个案护理计划制定与实施3.护理目标设定通过科学的伤口护理和减压措施，控制感染进展，逐步实现创面从Ⅲ期向Ⅱ期转化，最终达到完全上皮化。促进压疮愈合降低肺部感染、泌尿系感染及深静脉血栓的发生风险，维持生命体征稳定，避免原发病加重。预防并发症通过渐进式康复训练，恢复患侧肢体部分运动功能，提高日常生活活动能力（ADL评分提升1-2级）。功能康复体位管理每2小时轴线翻身一次，床头抬高15-30°预防误吸，患侧肢体使用软枕支撑保持功能位，避免肩关节半脱位和足下垂。每日3次雾化吸入（生理盐水5ml+糜蛋白酶4000U），叩背排痰采用由外向内、由下向上的手法，血氧饱和度低于92%时给予鼻导管吸氧2L/min。采用冷刺激（冰棉签触碰咽弓）触发吞咽反射，进食时采用30°半卧位，选择稠糊状食物，餐后保持坐位30分钟以上。呼吸道护理吞咽训练脑梗塞专科护理措施压疮专项护理策略每日用0.9%氯化钠溶液脉冲式冲洗创面，清除黄色腐肉后覆盖银离子藻酸盐敷料（感染期），渗出减少后改用泡沫敷料吸收渗液。清创与敷料选择创面分泌物送细菌培养，根据药敏结果局部使用莫匹罗星软膏，全身应用头孢曲松钠2gq12h静脉滴注，监测体温和WBC变化。感染控制使用交替式充气床垫，设置10分钟循环模式，骶尾部额外加贴硅胶减压贴膜，翻身时采用30°侧卧位与平卧位交替。动态减压系统每日补充乳清蛋白粉30g（分3次加入流食），静脉输注人血白蛋白10gqd（血清白蛋白<30g/L时），同时口服维生素C200mgtid促进胶原合成。营养支持压疮专项护理策略康复干预被动活动：每日2次关节活动度训练（ROM），从近端到远端依次活动髋、膝、踝关节，每次10-15个循环，动作轻柔缓慢。电刺激疗法：采用低频脉冲电刺激（参数：频率50Hz，脉宽300μs）作用于骶尾部肌肉群，每日20分钟以改善局部微循环。压疮专项护理策略治疗管理与监测4.第二季度第一季度第四季度第三季度抗生素应用生长因子促进愈合疼痛管理微循环改善根据创面分泌物培养结果选择敏感抗生素，如头孢呋辛酯片或莫匹罗星软膏，控制局部感染；深部感染需联用甲硝唑氯化钠注射液覆盖厌氧菌。清创后外用重组人表皮生长因子凝胶或碱性成纤维细胞生长因子溶液，加速肉芽组织形成和上皮化进程。短期使用对乙酰氨基酚片缓解疼痛，避免使用非甾体抗炎药影响血小板功能；严重疼痛可考虑局部利多卡因凝胶。静脉滴注己酮可可碱注射液，改善局部血液循环，减少缺血性坏死风险。药物治疗管理每日摄入1.5-2g/kg优质蛋白，如鱼肉、鸡蛋羹、乳清蛋白粉，纠正低蛋白血症促进创面修复。高蛋白饮食口服维生素C片（500mg/日）和硫酸锌片（220mg/日），增强胶原合成和免疫功能。维生素与矿物质补充吞咽困难者采用整蛋白型肠内营养粉剂鼻饲，确保热量达30-35kcal/kg/日，维持正氮平衡。肠内营养支持糖尿病患者需监测餐后血糖，调整胰岛素注射液用量，避免高血糖延缓伤口愈合。血糖监测与调控营养支持与饮食调整感染监测深静脉血栓预防尿路感染防控新发压疮预防每日观察创面渗出液性状（脓性、血性）、体温变化及周围皮肤红肿情况，发现异常立即送检分泌物培养。卧床期间每日被动关节活动，必要时穿戴梯度压力袜或使用低分子肝素钙注射液预防血栓形成。保持会阴清洁，留置导尿管者每日碘伏消毒尿道口，定期更换尿袋，监测尿常规指标。使用静态空气悬浮床垫分散压力，骨突部位贴敷康惠尔溃疡贴，每2小时翻身并记录体位变化。并发症预防方案护理实施与干预5.心理护理干预情绪疏导技术：采用认知行为疗法缓解患者的抑郁焦虑情绪，每日安排固定时间进行倾听式沟通，鼓励患者表达康复过程中的挫折感。对于因肢体功能障碍产生的自卑心理，通过成功病例展示帮助重建信心。康复目标设定：与康复治疗师共同制定阶段性功能恢复目标，如"两周内完成床边坐位平衡训练"，将大目标分解为可量化的小目标，每周评估进展并及时调整方案。使用康复日记记录每日进步，强化正向反馈。药物辅助干预：针对中重度抑郁患者，遵医嘱使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（如帕罗西汀），密切观察药物不良反应。联合精神科医生每月进行心理状态评估，根据汉密尔顿抑郁量表评分调整干预强度。系统教授家属压疮护理技术，包括每2小时翻身操作要点（保持脊柱轴线翻身、30度侧卧位交替）、减压垫使用方法及创面消毒流程。通过实操考核确保掌握规范手法，避免二次损伤。基础护理技能培训指导家属识别颅内压增高征兆（剧烈头痛、喷射性呕吐）和压疮感染表现（渗液增多、异味），制定分级响应流程。模拟演练紧急情况下的呼叫救护车、保持呼吸道通畅等关键步骤。应急处理能力培养营养师定制家庭膳食方案，指导家属制备高蛋白流食（如鱼肉粥、蛋白粉调配），演示喂食体位调整（30-45度半卧位）和进食速度控制。建立每日摄入量记录表，定期评估营养指标。营养管理教育治疗师示范居家康复训练方法，包括患肢被动关节活动（每日3次，每个关节10-15次）、坐位平衡训练（使用靠背椅保护）。制作图文版家庭训练手册，标注注意事项和风险动作禁忌。康复辅助技巧传授家属参与指导社会支持网络构建协助申请长期护理保险，联系社区卫生服务中心建立家庭病床。引入专业压疮护理团队每周上门服务，提供创面清创和敷料更换。协调残联资源获取助行器、轮椅等康复辅具。社区资源链接推荐加入脑卒中康复协会，通过线上平台参与病友经验分享会。组织病情稳定期患者进行面对面交流，邀请康复良好的病友示范日常生活技巧（如单手穿衣、防跌倒技巧）。病友互助小组与慈善机构合作安排定期探访志愿者，提供陪伴购物、陪同复诊等实际帮助。建立紧急联络人制度，确保非家属照料时段能获得及时援助，缓解照护者压力。志愿者服务对接护理效果评价与健康教育6.皮肤修复进展每日记录压疮创面大小、深度及渗出液性质（浆液性/脓性），通过Wagner分级评估溃疡改善程度，观察肉芽组织生长情况（鲜红/苍白）及上皮爬行速度。感染控制指标监测体温、白细胞计数及C反应蛋白水平；创面细菌培养结果阳性率下降，局部红肿热痛症状减轻，无全身感染征象（如寒战、高热）。功能恢复评估采用Barthel指数评价患者日常生活能力（如翻身、坐起等动作完成度），观察患侧肢体肌力改善情况（MRC分级），预防关节挛缩和肌肉萎缩。护理效果评估指标体位管理要点：示范30°侧卧位摆放技巧，指导家属使用减压垫（如泡沫楔形垫）分散骶尾部压力，强调每2小时翻身1次的必要性，避免拖拽动作造成皮肤剪切伤。营养支持方案：制定高蛋白饮食计划（每日1.5g/kg），推荐易吞咽的优质蛋白来源（如蒸蛋羹、鱼肉泥）；补充维生素C（200mg/日）和锌制剂（15mg/日），定期复查血清白蛋白（目标≥35g/L）。创面护理操作：教会家属无菌换药流程（生理盐水冲洗→银离子敷料覆盖→薄膜封闭），识别感染征兆（渗液恶臭、边缘红肿）；禁止按摩骨突处发红区域，避免使用刺激性消毒剂（如碘伏）。风险行为规避：强调吸烟对血管收缩的危害，控制血糖（空腹≤7mmol/L）；指导使用便盆时抬高臀部减少摩擦，床单需平整无皱褶，衣物选择纯棉透气材质。健康教育内容家庭环境改造建