高血压规范化诊疗

高血压的规范化诊治

黄石市中心医院心内科李振龙目录1、高血压定义2、血压的正确测量3、高血压的危害4、高血压的发病机制5、高血压的诊断与治疗6、特殊人群高血压的处理

高血压的定义:一种以体循环动脉压升高为主要特点的临床综合征。动脉压的持续升高可导致靶器官如心脏、肾脏、脑和血管的损害，并伴有全身的代谢性改变高血压的新定义：高血压是一个处于不断进展状态，由许多相互作用病因引起的心血管综合征，可导致心脏、肾脏、脑和血管结构和功能改变新定义包括（有或无）危险因子、早期标志和靶器官损伤；更精确地反映了高血压造成的心血管系统和其他器官的生理异常一、高血压的定义H型高血压的定义

当血中同型半胱氨酸水平高于10mol/l时称为高同型半胱氨酸血症。伴随有同型半胱氨酸水平升高的高血压称为H型高血压

C型高血压（伴有胆固醇升高的高血压）主要危害的心血管（冠心病），H型高血压主要危害脑血管

2008.11.14柳叶刀亚洲卒中论坛美国伊利诺伊大学流行病学教授，哈佛大学遗传室主任徐希平教授首次根据欧美与亚太地区的心脑血管事件流行病学差异提出二、血压的正确测量血压测量方法：分为直接血压测量及间接血压测量临床上常采用间接方法在上臂肱动脉部位测量血压直接血压测量是用一种特制的导管穿刺周围动脉，再送入主动脉，然后经换能器显示血压的数值特点：1、准确，技术要求高

2、有一定的创伤，病人往往不易接受，不宜广泛使用，仅在特殊情况下使用血压测量仪1、水银柱式血压计:①1896年意大利Riva-Rocci发明②与柯氏音听诊法一起，③组成了目前临床测量血压的标准方法④原理为重力作用，准确便于调整2、气压表式血压计：①轻便，容易携带②机械装置易于老化，常难以保证读数正确。③通常读数偏低④必须定期与水银柱式血压计进行校准3、电子血压计：①袖带充气后仪器自动显示或打印血压读数。

②BHS及AAMI国际标准。

③方便自我测量血压。

④手动充气——半自动式、全自动式。

⑤袖带充气加压部位——上臂式、手腕式、指套式血压测量规范检查室温度适当（21oC左右），安静无噪音测量前30分钟内避免受寒、用力、疼痛、疲劳、进食、吸烟和饮咖啡等，应排空膀胱检查前5分钟内不要做体位变动，安静休息，精神放松被测量者取坐位，双足平放在地面，胳膊放在桌面上，手掌向上裸露被测上臂，肘部（袖带气囊中点）应与胸第四肋间隙水平使用大小合适的袖带，袖带气囊宽度应为被测量者上臂长度的80%，气囊的长/宽之比至少为2:1将袖带平展缚在被测者上臂，松紧能容下两个手指。袖带下缘应在肘弯皱折上2.5cm听诊器胸件的放置胸件置于肘窝肱动脉处，压力应适中血压测量步骤估计最大充气水平：

快速充气，同时触摸桡动脉搏动，桡动脉搏动消失后，将汞柱升高30mmHg，再缓慢放气至桡动脉恢复搏动时的汞柱值，即为估计的收缩压值

在此值的基础上增加30mmHg，即为最大充气水平快速、平稳充气至最大充气水平缓慢放气获取舒张压读数后，继续恒定速率放气20mmHg，然后快速放气至零。如需进行第二次读数，充气应间隔2分钟读取血压值的要点：血压数值应以水银柱凸面的顶端为准如水银面在二个刻度之间，读数应取较上一刻度值眼睛应与水银柱凸面的顶端相平行血压单位用毫米汞柱（mmHg）读数应精确到2mmHg读数只能是2、4、6、8、0等偶数放气速度——2mmHg/秒首次测量时，应测量双臂血压，以较高一侧为准记录时应同时注明时间、体位、上臂、袖带号等如在肱动脉以外其他部位测量血压，应另加以注明连续测量血压，中间应隔2分钟。取两次的平均值如果2次测量的收缩压或舒张压读数相差>5mmHg，则应相隔2分钟后再次测量，然后取3次读数的平均值有时在柯氏音第1期与第2期之间出现较长的听诊间歇，可能造成收缩压读数偏低，应注意达到最大充气水平首先听到的连续两个规律的声音为收缩压测压前不要询问患者以前的血压水平，防止惯性判断不正确的血压测量方法对测量结果的影响不正确的血压测量方法对测量结果的影响环境温度过低读数偏高坐姿不当读数偏高上臂位置低于心脏水平读数偏高袖带过窄或过短读数偏高袖带过松读数偏低袖带内衬以较厚的衣物听诊不清楚，读数偏高充气压过高读数偏高充气速度慢或不均匀血液滞留在前臂，读数不清楚或听诊中断放气过慢舒张压读数偏高或听诊中断放气过快读数不准确放气后立即充气前臂充血，读数不准确听诊器胸件塞在袖带下舒张压读数偏高血压测量方法诊所偶测血压

是目前临床诊断高血压和分级的标准方法

由医护人员在标准条件下按统一规范进行测量

最好选择符合计量标准的水银柱式血压计测量家庭自测血压动态血压监测

自我测量血压受测者在家中或其它环境里给自己测量血压自测血压可以提供日常生活状态下的血压信息推荐135/85mmHg为正常上限参考值以下情况不宜采用家庭自测血压：

导致病人焦虑

导致病人自行改动治疗方案的自我测量血压推荐使用符合国际标准的（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自动或半自动电子血压计自测血压有利于提高治疗依从性动态血压监测（ABPM）2011年英国高血压指南：所有诊室血压在140/90mmHg以上怀疑高血压的患者，都必须进行动态血压监测，对诊室筛查发现的高血压予以确诊2014年5月30日，欧洲高血压学会（ESH）发布了《动态血压监测实践指南》2015年动态血压监测临床应用中国专家共识ABPM的临床应用识别白大衣高血压现象（包括未经治疗的WCH、经过治疗或未经治疗的白大衣效应、经过治疗而归因于白大衣效应的假性难治性高血压）识别MH识别异常的24小时血压模式（包括日间高血压、夜间高血压、午睡/餐后低血压等）评估疗效（评估24小时血压控制情况、识别真正的顽固性高血压）优点和局限性优点：可提供个体在日常生活环境中的血压状况，可以了解血压的正常昼夜节律（特别是检出夜间非杓型血压）可识别白大衣高血压（WCH）和隐匿性高血压（MH）可用于评估降压药物的24小时疗效，监测24小时内血压过度降低现象是比OBPM更强的心血管疾病发病和死亡的预测因子局限性：在活动时测量的血压可能不准确每小时血压均值的重复性不佳可能引起不适，尤其在夜间受成本影响，部分患者不愿重复使用动态血压监测诊断标准受测者处在日常生活状态下。一般监测24小时测压间隔时间：白天20分钟,夜间30分钟推荐以下正常值参考标准：24小时<130/80mmHg

白天<135/85mmHg

夜间<120/70mmHg血压节律：夜间血压均值比白昼血压均值降低＞10%

异常血压节律：减弱的杓型血压（1—10%）、超杓型血压（＞20%）、反杓型血压、夜间高血压（＞120/70mmHg）、晨间高血压（≥135/85mmHg）血压负荷：血压超过某个阈值水平的次数百分比：白昼：140/90mmHg、夜间：120/80mmHg三、高血压的危害全国3亿高血压患者--2014年《中国心血管病报告》全国每年由于血压升高而过早死亡150万人中国每年300万人死于心血管病，其中一半与高血压有关

1.中国人群脑卒中发病的最重要危险因素

2.中国人群冠心病发病的危险因素

3.增加心力衰竭和肾脏疾病的危险亚太队列表明66%心脑血管病发生与高血压有关我国每年高血压医药费400亿元高血压占慢性病门诊就诊人数的41%，居首位发病率(%)所占比例(%)1.2005中国高血压指南2.中国高血压防治指南(2009年基层版)3.2010中国高血压指南现实：我国人群高血压的

发病率、知晓率、服药率、控制率我国高血压控制率极低！血压控制率（%）高血压是心脑血管疾病首位危险因素JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血压吸烟高TC低HDL糖尿病肥胖我国心血管病危险因素队列研究(CMCS)2008年2020年脑卒中280万脑卒中达370万

我国脑卒中的发病率

--以每年8.7%的速度增加

8.7%/年20年来降压降脂降糖逐年加强，中国脑卒中发生率仍然以每年8.7%的速度增加。Hcy是一个以前可能被忽略的重要危险因素对比观察美国中国脑卒中年死亡数16万150万高血压32%19%高胆固醇血症36%3%糖尿病24%10%叶酸维生素缺乏率0.6%60%血浆Hcy水平约10-12

mol/L约15

mol/L

HCY是我国脑卒中发生率明显高于西方的“隐形杀手”心脑血管病的中国现象1、中国人高血压、高血脂、高血糖患病率低于美国，但脑卒中患病率却远高于美国！2、近50年来，美国脑卒中和冠心病大幅下降，中国却大幅攀升3、美国冠心病远远多于脑卒中，中国脑卒中却远远多于冠心病中国新指南，重视中国特点我国高血压人群伴有HHCY比例高达75%降低同型半胱氨酸可以有效降低脑卒中HHCY是脑卒中的独立危险因素，显著增加高血压患者血管事件风险HHCY检测具临床诊断、筛查和防治价值干预的界值是≥10µmol/L固定复方制剂“依那普利/叶酸片，具有降低心脑血管事件风险的优效性

——《中国高血压防治指南2010》HCY：“二十一世纪的胆固醇”Hcy水平对心脑血管事件影响荟萃研究表明：1、Hcy每升高5

mol/L脑卒中的风险升高59%，缺血性心脏病的风险增加32%2、Hcy每降低3

mol/L脑卒中发病风险会降低24%，心脏病发病风险降低16%四、高血压的发病机制1、交感神经活性亢进2、肾性水钠潴留3、肾素－血管紧张素－醛固酮（RAAS）系统激活4、细胞膜离子转运异常5、胰岛素抵抗（insulinresisitance,IR)6、高Hcy对心血管损伤发病机制尚不明确五、高血压的诊断与治疗1、诊断：

非同日（一般间隔2周），三次，测得收缩压≥140mmHg或／和舒张压≥90mmHg，诊断为高血压2、分级：分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压

120和

80正常高值120-139和/或80-89高血压：≥140和/或≥901级高血压（轻度）140-159和/或90-992级高血压（中度）160-179和/或100-1093级高血压（重度）≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和

90

当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准3、影响病人预后的因素心血管病的危险因素靶器官的损害合并的临床情况·高血压（1-3级）·男性55岁；女性65岁·吸烟·糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖异常（6.1-6.9mmol/L）·血脂异常TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）·早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄<50岁）·腹型肥胖（腰围：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）·左心室肥厚心电图：Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms

超声心动图LVMI：男125,女120g/m2·颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块·颈-股动脉脉搏波速度12m/s（*选择使用）·

踝/臂血压指数<0.9（*选择使用）

·估算的肾小球滤过率降低（eGFR<60ml/min/1.73m2）或血清肌酐轻度升高：男性115-133mol/L（1.3-1.5mg/dL），女性107-124mol/L（1.2-1.4mg/dL）

·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）

脑血管病：缺血性脑卒中脑出血短暂性脑缺血发作心脏疾病：心肌梗死心绞痛冠脉动脉血运重建充血性心力衰竭肾脏疾病：糖尿病肾病

肾功能受损(血肌酐)

男性＞133μmol/l

女性＞124μmol/l

蛋白尿＞300mg/24h外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿糖尿病空腹血糖：≥7.0mmol/L餐后血糖：≥11.1mmol/L

糖化血红蛋白6.5%《2011年中国高血压防治指南》4、高血压病的危险分层其它危险因素和病史血压（mmHg）1级收缩压140-159舒张压90-99

2级160-179100-1093级≥180≥110I.无其它危险因素低危

中危

高危II.1-2个危险因素中危中危

很高危III.≥3个危险因素、靶器官损害或糖尿病高危高危

很高危IV.并存临床情况很高危很高危很高危危险定义：10年随访中患者发生主要心血管事件的危险低危患者<15%中危患者15%~20%高危患者20%~30%很高危患者>30%5、治疗策略

在危险分层的基础上作出治疗决策很高危病人：立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行综合治疗高危病人：立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗中危病人：先对患者的血压及其它危险因素进行为期数周的观察，评估靶器官损害情况，然后，决定是否以及何时开始药物治疗低危病人：对患者进行较长时间的观察，反复测量血压，尽可能进行24小时动态血压监测，评估靶器官损害情况，然后，决定是否以及何时开始药物治疗

6、降压目标一般高血压患者，应将血压降至140/90mmHg以下65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低伴有肾脏疾病、糖尿病，或病情稳定的冠心病或脑血管病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至130/80mmHg以下伴有严重肾脏疾病或糖尿病，或处于急性期的冠心病或脑血管病患者，应按照相关指南进行血压管理舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标7、非药物治疗内容 目标减少钠摄入

每人每日食盐小于6克合理饮食

减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤规律运动

每周3~5次中量运动控制体重

BMI<24kg/m2；腰围男<90cm；女<85cm戒烟

坚决戒烟限酒

不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于

1两;葡萄酒小于2两；啤酒小于5两心理平衡

调节情绪，缓解压力8、降压药物治疗五类主要降压药：利尿剂β-受体阻滞剂钙离子拮抗剂（CCB）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）

药物治疗的原则：小剂量开始多数终身治疗、避免频繁换药合理联合、兼顾合并症24小时平稳降压，尽量用长效药个体化治疗降压药物的选择降压治疗的收益主要来自降压本身五类降压药及其低剂量复方制剂均可作为降压治疗的初始用药和维持用药五类降压药之间总体差别较小，但对特定的并发症，可能有较大差别CCB或利尿剂预防脑卒中的作用较强，ACEI或ARB对靶器官保护作用较好，β-受体阻断剂则对预防心脏事件作用较强些CCB与ACEI联合与其它联合治疗方案相比，可更有效预防各种心脑血管并发症发生不同药物不良反应不尽相同，个体差异明显最好选择1天服用1次、降压作用持续24小时的药物，因为患者对这种简单治疗的依从性较好需要关注药物的副作用，副作用是依从性差的首因对于血压轻度升高、总体心血管风险偏低或中等的患者，起始治疗可选择单药治疗最初血压为2级或3级、或者总体心血管风险高或极高的患者，最好选择2种药物低剂量联合应用作为起始治疗多数病人需应用两种或更多的药物才能降压达标降压治疗：优选药物亚临床器官损害左室肥厚ACEI、CCB、ARB无症状动脉粥样硬化CCB、ACEI微量白蛋白尿ACEI、ARB肾功能不全ACEI、ARB临床事件

卒中病史任何一种降压药物心肌梗死病史β-阻滞剂、ACEI、ARB心绞痛β-阻滞剂、CCB心衰利尿剂、β-阻滞剂、ACEI、ARB房颤（复发性）ACEI、ARB房颤（持续性）β-阻滞剂，非二氢吡啶类CCB肾衰/蛋白尿ACEI、ARB、袢利尿剂外周动脉疾病CCB临床情况老年人单纯收缩期高血压利尿剂、CCB代谢综合征ACEI、ARB、CCB糖尿病ACEI、ARB妊娠CCB、甲基多巴、β-阻滞剂联合治疗方案推荐参考各种降压药物的绝对与相对禁忌证

绝对禁忌证相对禁忌证噻嗪类利尿剂痛风代谢综合征/糖耐量异常/妊娠醛固酮拮抗剂肾衰/高钾血症袢利尿剂β-阻滞剂哮喘/房室传导阻滞(2度或3度)外周动脉疾病/代谢综合征/糖耐量异常/运动员和体力活动较多的患者/慢性阻塞性肺病CCB(二氢吡啶类)快速型心律失常/心衰CCB(维拉帕米/地尔硫卓)房室传导阻滞(2度或3度)/心衰ACEI妊娠/血管神经性水肿/高钾血症/双侧肾动脉狭窄ARB妊娠/高钾血症/双侧肾动脉狭窄转到高血压专科门诊处理难治疗的高血压9、.药物治疗开始后病人的随诊开始抗高血压药物治疗高危及很高危中危及低危1.每1-3个月随诊一次。2.监测血压及各种危险因素。3.强化各种改善生活方式的措施。1.每3-6个月随诊一次。2.监测血压及危险因素。3.强化各种改善生活方式的措施。治疗3月后未达到降压目标1.增加随访次数。2.若治疗后无反应，改用另一类药物或加用小剂量的另一类药物。3.若有部分反应，可增大剂量、或加用一种另一类药物或改用小剂量合并用药。4.更加积极认真地改善生活方式。有明显副作用1.改用另一类药物或其他类药物的合并治疗。2.减少剂量，加用另一类药物。六、特殊人群高血压的处理1、老年高血压2、儿童与青少年高血压3、妊娠期高血压4、阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压5、急性脑卒中的血压处理6、难治性高血压7、代谢性高血压8、围术期高血压1、老年高血压临床特点：（1）收缩压增高，脉压增大，脑卒中的发生率高（2）血压波动大，血压“晨峰”现象增多，高血压合并体位性低血压和餐后低血压增多体位性低血压定义为：在改变体位为直立位的3分钟内，收缩压下降＞20mmHg,或舒张压下降＞10mmHg

餐后低血压定义为：餐后2h内每15min测量血压，与餐前比较SBP下降＞20mmHg，或餐前SBP≥100mmHg，餐后＜90mmHg，或餐后血压下降轻但出现心脑缺血症状（3）血压昼夜节律异常的发生率高

老年人降压目标

血压应降至150/90mmHg以下，如果能够耐受应降至140/90mmHg以下对于80岁以上老年人，降压目标应在150/90mmHg

目前尚不清楚血压降至140/90mmHg以下是否有更大收益对于降压耐受性好的患者，应积极进行降压治疗老年人理想降压药物的选择

常用五大类降压药均可选用，对于合并前列腺肥大或使用其他降压药血压控制不理想者，α受体阻滞剂亦可应用

收缩压高而舒张压不高甚至低的ISH患者治疗有一定难度，如何处理目前没有明确证据，建议：舒张压＜60mmHg，收缩压＜150mmHg，观察暂不用药物治疗收缩压在150-179mmHg，可谨慎给予小剂量降压药收缩压≥180mmHg，则给予小剂量降压药治疗2、儿童及青少年高血压血压特点和流行现状：以原发性高血压为主，表现为血压轻中度升高，没有明显临床症状主要与遗传、胎儿生长发育、母亲妊娠高血压、肥胖和摄盐过多有关。50%的儿童高血压伴有肥胖血压明显升高者多为继发性。80%左右为肾性

43%的儿童高血压20年后发展为成人高血压，而儿童血压正常人群发展为成人高血压比例仅为9.5%

最突出的靶器官损害为左心室肥厚，占儿童高血压的10-40%诊断标准

与成人血压测量不同，儿童与青少年常规测量坐位右上臂肱动脉血压选择合适的袖带非常重要，气囊宽度应至少等于右上臂围的40%，长度至少包绕上臂围的80%，气囊宽度与长度的比值至少为1:2

国际上统一采用P90、P95、P99作为儿童及青少年高血压诊断标准一般认为：学龄前儿童血压≥

110/70mmHg

学龄儿童血压≥

120/80mmHg13岁以上的青少年血压≥

140/90mmHg儿童及青少年高血压的治疗非药物治疗：控制体质量，延缓BMI的上升；增加有氧锻炼，减少静态活动时间；调整饮食结构，建立健康饮食习惯药物治疗：出现高血压临床症状，继发性高血压，出现高血压靶器官的损害，糖尿病，非药物治疗6个月以上无效者用药原则：从单一用药、小剂量开始ACEI或ARB类和钙离子拮抗剂类在标准剂量下不良反应较少，通常作为首选利尿剂作为二线药物常与其他药物合用，解决水钠储留及肾性继发高血压α及β受体阻滞剂多用于严重高血压和联合用药3、妊娠高血压

患病率：患病率占孕妇的5-10%。其中70%是与妊娠有关，30%为妊娠期前即存在的高血压

分类：慢性高血压、妊娠期高血压、先兆子痫慢性高血压：妊娠前即存在或妊娠前20周内出现的高血压妊娠期高血压：妊娠20周以后发生的高血压，不伴有明显蛋白尿，产后12周内血压可恢复正常先兆子痫：发生在妊娠20周以后的血压升高伴有临床蛋白尿（24h尿蛋白≥300㎎）重度先兆子痫：血压≥160/100mmHg，有大量蛋白尿，并出现头痛、视力模糊、肺水肿、少尿和实验室异常，常合并胎盘功能异常可并存出现：如妊娠合并慢性高血压、慢性高血压并子痫妊娠高血压治疗的策略

轻度妊娠高血压：降压不宜过于积极1、非药物治疗：限盐、富钾饮食、适当活动、情绪放松2接受非药物治疗后，血压≥150/100mmHg时开始药物治疗，治疗目标是将血压控制在130-140/80-90mmHg

血压轻度升高的先兆子痫者，其子痫发生率仅0.5%，不建议常规应用硫酸镁，但需要密切观察血压和尿蛋白变化及胎儿状况重度妊娠合并高血压建议静脉应用硫酸镁，密切观察血压、腱反射和不良反应，确定终止妊娠时机妊娠高血压治疗原则目前没有任何一种降压药物对妊娠高血压患者是绝对安全的。除甲基多巴及氢氯噻嗪在FDA的安全性评价中为B级证据，其余均为C级证据ACEI、ARB、肾素抑制剂有致畸作用，禁用于妊娠高血压患者。对有妊娠计划的慢性高血压患者，一般于计划妊娠6个月前停用妊娠早期原则上采用尽可能少的药物种类和剂量妊娠20周后可选药物常用静脉药物包括拉贝洛尔、硫酸镁。硫酸镁是严重先兆子痫的首选药物

口服药物包括4、阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）导致血压升高的机制不明确治疗原则：改善和纠正因睡眠呼吸暂停所致的间歇性低氧血症和高碳酸血症，有效控制血压，减少心脑血管事件发生治疗包括改变生活方式、口腔矫正器、五官科手术和持续气道正压通气（CPAP），CPAP是目前治疗OSAS的首选OSAS的药物治疗5、急性脑卒中的血压处理

急性脑卒中降压缺乏临床试验足够证据，建议：急性缺血性脑卒中溶栓前血压控制＜185/110mmHg

急性缺血性脑卒中发病24h内血压升高的患者应谨慎处理，除非收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病者，一般不予降压降压的合理目标：24h血压降低约15%，有高血压病史且正在服用降压药者，如神经功能平稳，可于脑卒中后24h开始降压收缩压＞200mmHg