2026年度医保基金监管工作计划【课件文档】

20XX/XX/XX2026年度医保基金监管工作计划汇报人:XXXCONTENTS目录01

监管目标设定02

重点领域整治03

智能监控系统建设04

考核评估机制05

典型案例分析06

工作推进保障监管目标设定01总体目标确定锚定“零容忍”监管基调2026年全国医保监管坚持“零容忍”原则，建立违法违规行为100%立案、95%以上查实率目标；2025年“十四五”累计追回基金1200亿元，为2026年设定“追回+挽回损失超320亿元”硬指标。强化基金安全底线思维明确2026年医保基金支出增长率控制在7.5%以内（2024年实际支出增速达9.2%），修水县2025年上半年基金支出同比下降6581万元，为全国提供可量化管控范本。构建全周期风险防控体系推行“事前预警—事中拦截—事后追溯”三级防控，河北省已实现从“事后追查”到“事中拦截”转变，2025年智能拦截不合理费用632万元，覆盖全部13类高风险场景。分项子目标细化01超量开方违规压降至0.8%以下2026年6月底前全国100种易倒卖药品纳入智能监管，较2025年试点50种扩容100%；吉林2025年自查自纠查实超量开药相关违规金额200.44万元，占全年违规总额71.5%。02医保药品倒卖线索查实率达90%依托药品追溯码全覆盖，修水县532家医药机构100%接入国家药品追溯系统，2025年上半年凭追溯线索查处7家倒卖“回流药”机构，查实金额186.3万元。03飞检问题整改闭环率≥98%2026年飞检实行“四不两直”，覆盖全国333个统筹地区及全部基金使用主体；哈尔滨2025年飞检发现的37类问题中，36类于90日内完成整改并提交佐证材料。04智能监控规则库调用准确率提升至94%国家医保局已发布八批次智能监管规则库与知识库，2025年修水县系统识别疑点数据16630条，核实违规3001条，准确率达81.2%，2026年目标提升至94%。目标分级设定意义支撑差异化监管策略落地

按机构等级设定目标：三级医院聚焦“自费率畸高”预警（如肿瘤科异常率超12%即触发），村卫生室侧重“虚构服务”识别（2025年飞检6例基层伪造文书均源于该分级标准）。强化基层执行可操作性

将宏观目标拆解为县域级指标：修水县设定村卫生室结算周期压缩至14个工作日、困难群体待遇清单生成率100%，2025年7月起特困对象县内就医实现零费用出院。促进跨层级责任传导

建立“省—市—县—机构”四级目标分解机制，宿州市2025年组建230人数据工作组专家库，抽取18人组成年度专班，确保省级目标100%穿透至一线执行单元。增强执行指导性措施

01制定《2026年医保基金监管操作指引》整合《实施细则（草案）》十大违规行为定义、AI审核规则阈值、视频监控布设标准等32项实操条款，2025年12月已在吉林、河北等6省试点，平均缩短现场检查准备时间4.8天。

02推行“红黄蓝”三色目标动态看板对100种重点监管药品设置三色预警：红色（单次超量≥3倍用量）、黄色（月累计超量≥1.5倍）、蓝色（合规区间），2026年Q1将在全国31个省级平台上线实时监测模块。

03建立监管任务工单化派发机制依托国家医保信息平台，将年度目标自动拆解为季度工单，2025年吉林省试点期间，168家机构3月上报违规47.94万元，工单响应时效提升至2.3个工作日。重点领域整治02超量开方整治

实施“三重点”精准盯防2026年智能监管系统聚焦重点药品（100种）、重点行为（无正当理由超3倍用量）、重点人员（开具TOP5%处方医生），哈尔滨飞检锁定3名医师2025年累计超量开药217人次，涉及金额89.6万元。

建立门诊开药用量红线机制明确无正当理由超量不予报销，2026年1月起在吉林全省试行，首月拦截不合理门诊费用412.3万元；2025年修水县慢性病智能监管阻断不符合条件费用263.28万元。

开展临床诊疗合理性双盲评估组织卫健、药监、医保三方专家对超量处方开展双盲复核，2025年4月江西抽查1200份处方，认定23.7%存在诊疗依据不足，推动修订《基层常见病用药指南》第7版。医保药品倒卖打击

全链条药品追溯码应用攻坚2026年12月底前实现全国定点药店100%接入国家药品追溯系统，修水县2025年上半年凭追溯码线索查处7家机构，追回基金186.3万元，案件平均侦办周期缩短至11.2天。

建立“回流药”风险特征模型基于神经网络算法识别购销异常频次、跨区域流动轨迹等18项指标，河北省2025年模型识别准确率达86.4%，成功拦截倒卖药品货值632万元，较2024年提升37%。

强化跨省异地就医协同监管针对2024年异地就医费用7867.74亿元规模，《实施细则（草案）》要求建立跨省线索移交48小时响应机制，2025年长三角三省一市联合查处倒卖案12起，涉案金额210.5万元。月/季度排查频次

实行重点机构月度靶向排查对肿瘤、麻醉、重症医学等关键科室实行每月1次飞行检查，2025年全国飞检覆盖上述科室2876家次，查实违规行为1932起，平均单次发现问题数达3.7个。

开展高风险领域季度专项治理每季度聚焦1个重点领域：2025年Q1整治分解住院、Q2整治挂床住院、Q3整治串换项目，吉林2025年Q3专项行动查实串换耗材违规金额127.4万元。联合执法流程制定

建立“五部门”案件移送标准明确医保、公安、卫健、市场监管、纪检监察五部门移送阈值：单案金额超5万元或涉3人以上团伙即启动联合办案，2025年移送公安线索1条、纪检监察线索7条，立案率100%。

推行“一案双查”机制既查机构违规也查监管失职，2025年江西某市医保经办人员因未及时核查疑点数据被问责，同步倒查3家药店违规套取基金152.8万元，追回率100%。智能监控系统建设03技术支撑路径

统一公安/卫健系统数据接口标准依据人社部《医疗服务监控系统医学知识库接口规范》，2026年6月底前完成全国31省与公安人口库、卫健电子病历系统的HTTP请求模式对接，修水县已实现就诊数据10分钟内回写风险结果。

构建“云边端”三级算力架构省级部署AI训练云平台（如吉林医保AI中心）、市级配置边缘计算节点（处理视频监控流）、县级终端嵌入规则引擎，2025年宿州试点使预警响应延迟从42秒降至1.8秒。

推广知识图谱关联分析技术某地利用知识图谱追踪参保人、医生、药店三维关系，2025年识别出1个横跨5省的骗保团伙，涉及虚假住院137人次，追回基金3502.16元（检察院移送线索查实）。

强化5G+物联网设备接入能力支持5G远程查房、智能药柜扫码、AI摄像头行为识别等12类物联设备直连，2025年上海62家三甲医院完成视频监控全覆盖，异常行为识别准确率91.3%。与多部门数据共享

打通卫健电子病历数据壁垒2026年实现全国二级以上医院电子病历系统与医保平台数据库交换模式对接，哈尔滨2025年通过病历数据比对发现327例“诊断与用药不符”违规，涉及金额412.6万元。

接入公安人口与出入境信息2025年12月起，吉林、河北等省试点接入公安人口库，识别出17名已死亡参保人持续就医骗保，追回基金89.3万元；江苏通过出入境数据锁定5名境外就医虚假备案人员。

融合药监药品追溯与集采数据修水县将药品追溯码、集采价格库、医保结算数据三源融合，2025年上半年拒付第三方责任费用68.98万元，集采药品价格整体降幅超50%，堵漏成效显著。

建立民政医疗救助信息通道2025年7月起，修水县医保数据大平台每月自动生成5万余份困难群体救助待遇清单，与民政低保名单实时比对，误差率低于0.03%，保障精准度达99.97%。系统功能模块介绍数据收集模块全域覆盖连接全国98.6%定点医药机构HIS系统，2025年修水县日均采集结算数据127万条，覆盖职工医保、居民医保、大病保险全险种，数据完整率达99.2%。风险识别与预警模块精准化基于AI算法对16630条疑点数据建模分析，2025年修水县识别出“患者自费率畸高”“高频次重复检查”等12类风险标签，预警准确率81.2%。决策支持模块实战赋能为监管人员提供“风险热力图+处置建议包”，2025年吉林试点中，监管人员现场检查问题发现率提升43%，平均单案调查时长缩短至3.2个工作日。协同管理模块贯通执行链集成飞检任务派发、整改反馈、复查验证全流程，2025年全国飞检问题平均整改周期由28天压缩至16.5天，闭环率达96.8%。移动端监管APP全面部署国家医保局2026年1月上线监管通APP，支持现场拍照取证、规则即时调阅、语音转文字笔录，2025年试运行期间基层监管员日均处理线索数提升2.7倍。违规识别与预警机制

建立“红橙黄蓝”四级预警响应红色（立即拦截）：单次超量3倍以上处方；橙色（24小时核查）：月度自费率超15%；黄色（72小时研判）：跨区域购药频次异常；蓝色（季度分析）：同类机构横向对比偏差＞30%。

推行“AI初筛+专家复核”双轨制2025年修水县系统初筛疑点16630条，经临床、药学、医保三方专家复核确认3001条，复核后准确率提升至94.1%，避免误伤合规诊疗行为。

设置临床合理性豁免通道对肿瘤靶向药、罕见病特效药等特殊情形开通人工复核绿色通道，2025年吉林全省受理豁免申请287件，100%在5个工作日内完成合规性认定。

开发DeepSeek医保智能客服系统2026年4月上线试运行，首周处理咨询126次，45%发生于非工作时间；门诊慢病认定、异地就医备案等高频事项响应时间压缩至3秒，政策解释准确率98.6%。系统升级与完善计划2026年Q2完成规则库第八批迭代新增“麻醉药品超量预警”“医美项目串换识别”等27条规则，覆盖肿瘤、麻醉、重症等新拓展科室，2025年第八批规则在河北试点使违规识别率提升22.4%。2026年Q3建成全国统一知识图谱整合2300万条临床路径、1.2亿条药品说明书、86万条诊疗规范，构建首个国家级医保知识图谱，2025年某省测试显示串换项目识别准确率从73%升至92%。2026年Q4实现全险种智能监控覆盖将职工医保、居民医保、大病保险、长期护理保险全部纳入监控范围，2025年吉林已率先实现四险种统一监管，疑点数据交叉验证使漏报率下降38.6%。建立系统效能季度评估机制按季度发布《智能监控系统效能白皮书》，2025年Q4报告显示：全国平均预警响应时效4.2秒、拦截成功率89.7%、误报率5.3%，2026年目标误报率≤3.5%。考核评估机制04考核指标设定

实施“7:3权重考核”机制连锁药店总部得分占70%、下属门店平均分占30%，江西2025年推行该机制后，旗下20%分店评级不合格即触发全公司整改，2026年将全国推广。

设置“飞检问题数”刚性扣分项单次飞检发现3类以上问题扣5分，5类以上扣10分，2025年吉林对某三甲医院因飞检发现7类问题扣10分，致其年度考核降为“合格”等次。

引入“智能监管规则调用率”新指标要求三级医院规则调用率≥95%、二级医院≥90%、基层机构≥85%，2025年修水县基层机构平均调用率达82.3%，2026年目标提升至88%。

增设“自查自纠主动缴回”加分项主动缴回金额达10万元加1分、50万元加3分、100万元加5分，2025年吉林168家机构自查自纠缴回79.69万元，获加分机构占比达63.2%。评估方法选择推行“线上监测+线下飞检”双轨评估线上通过国家平台抓取规则调用、预警响应等12项数据，线下飞检覆盖所有统筹地区；2025年全国飞检覆盖率达100%，线上数据异常机构飞检命中率91.4%。开展“监管效能第三方审计”委托中国医疗保险研究会开展独立审计，2025年对吉林等5省审计显示：智能监管使人均监管效能提升3.2倍，问题发现成本下降64.7%。建立“医疗机构自评+医保复评”机制要求定点机构每季度提交自评报告，医保部门按30%比例复评，2025年吉林复评发现自评虚高率18.6%，推动建立诚信档案积分制。结果与绩效挂钩细则01考核结果直接决定质量保证金退还比例“优”（90分+）全额退还，“良”每低1分扣2%，“合格”每低1分扣2.5%，“基本合格”每低1分扣3%，“不合格”全额扣除，吉林2025年共扣除保证金427.8万元。02与医保服务协议续签强制绑定“不合格”等次不予续签协议，2025年吉林终止3家药店、1家诊所医保服务资格；“优”等次可直接续签并获官网宣传推介。03纳入医保经办机构年度评优体系将辖区内定点机构考核优良率作为医保局内部绩效核心指标，2025年修水县因优良率达89.2%获省级通报表扬，分管副局长年度考核加分3分。奖惩措施制定

设立“智能监管创新实践奖”2026年起每年遴选10个省级创新案例，如修水县“药品追溯码+智能拦截”模式、宿州“数据工作组+专家库”机制，获奖单位奖励50万元监管能力建设资金。

实施“驾照式记分”个人惩戒依据《指导意见》，医生违规一次扣2分，累计12分暂停医保支付资格，2025年哈尔滨已有3名医师因超量开药被暂停资格6个月。

建立“黑名单”跨域联合惩戒对2次以上“不合格”机构纳入全国医保信用平台，同步推送至卫健、市场监管部门，2025年江西某药店因两次不合格被吊销《药品经营许可证》。典型案例分析05违规住院案例

分解住院典型：某三甲医院将单次住院拆分为3次2025年飞检查实某省三甲医院将肝癌患者单次治疗拆分为3次住院，规避单次限额，涉及医保基金86.4万元；依据《实施细则（草案）》第十条定性为分解住院。

挂床住院典型：某民营医院虚报床位使用率2025年Q3专项整治中，江西某民营医院通过伪造护理记录、空挂床位等方式虚报使用率92.7%，实际在院患者仅11人，查实违规金额132.5万元。基层医疗违规案例

虚构医疗服务：村卫生室编造中医理疗记录2025年飞检发现某县12家村卫生室虚构“针灸、拔罐”服务，伪造327份理疗记录，涉及医保基金47.9万元；修水县2025年同类问题查实3001条，追回263.28万元。伪造医疗文书：乡镇卫生院篡改检验报告2025年4月吉林飞检发现某乡镇卫生院将阴性血常规报告PS为阳性，虚增“贫血”诊断以套取补助，查实违规金额18.6万元，相关责任人被移送纪委监委。套现套保案例

协助参保人套现：连锁药店诱导刷医保卡购非药商品2025年江西某连锁药店通过“购物满赠”诱导参保人刷医保卡购买日用品，查实套现金额217.3万元，20家门店被取消定点资格，总部被罚没532万元。

虚构购销套保：医药公司虚开药品销售发票2025年修水县医保局联合税务部门查实某医药公司虚开132张药品销售发票，虚构“回流药”采购，骗取医保基金3502.16元（检察院移送线索查实）。串换项目案例

串换诊疗项目：某口腔诊所将洁牙串换为牙周治疗2025年Q2飞检发现某市口腔诊所将单价30元洁牙项目串换为单价280元牙周治疗，查实串换1732人次，涉及金额412.6万元，依据《实施细则（草案）》第六条定性。

串换耗材项目