（2026年）移植物动静脉内瘘护理课件

移植物动静脉内瘘护理精细护理，守护生命通道目录第一章第二章第三章伤口护理与卫生瘘管保护与活动限制饮食与营养管理目录第四章第五章第六章并发症监测与处理药物与血液管理长期维护与复查伤口护理与卫生1.敷料干燥与更换术后48小时内避免沾水，若敷料被血液或渗出液浸湿需立即更换，防止细菌感染。保持敷料清洁干燥无菌敷料应每24-48小时更换一次，若使用透明敷贴可延长至72小时，但需每日观察穿刺点有无红肿渗液。规范更换频率更换时严格遵循无菌原则，先以碘伏由内向外环形消毒穿刺点，待干燥后再覆盖新敷料，避免撕脱损伤皮肤。操作注意事项规范消毒流程使用碘伏或医用酒精由内向外环形消毒伤口及周围5cm皮肤，每日至少1次，透析前后需加强消毒，避免病原体通过穿刺点侵入。感染早期识别密切观察伤口有无红肿、发热、化脓或异常疼痛，皮肤出现紫红色斑块或发热超过38℃可能提示感染，需立即就医进行细菌培养和抗生素治疗。全身症状监测除局部表现外，还需关注寒战、乏力等全身感染症状，糖尿病患者尤其需警惕隐匿性感染，因高血糖环境易滋生细菌。预防性措施保持个人卫生，接触内瘘前严格洗手，避免抓挠或碰撞伤口，免疫力低下者可遵医嘱预防性使用抗生素软膏。每日消毒与感染观察防水保护方法洗澡时用防水敷料或专用护套密封内瘘部位，避免淋浴直接冲洗，可选择擦浴方式清洁身体其他部位，确保伤口绝对干燥。沾水应急处理若不慎沾水需立即用无菌纱布吸干，并用碘伏消毒，观察24小时内有无感染迹象，后续加强换药频次至每日1次直至确认无异常。长期注意事项拆线前禁止游泳、泡澡等浸水活动，即使愈合后也需减少长时间浸泡，因潮湿环境可能软化皮肤增加感染风险。避免沾水与洗澡限制瘘管保护与活动限制2.严格禁止操作术后永久禁止在造瘘侧肢体测量血压、抽血或静脉输液，即使单次穿刺也可能导致血管狭窄或瘢痕形成，影响内瘘功能。医护人员需明确标识"禁止穿刺"警示。血管损伤风险血压袖带压迫或采血针穿刺可能直接损伤血管内皮，诱发血小板聚集和血栓形成。若必须穿刺，应选择对侧肢体并告知操作者患者有动静脉内瘘。日常防护措施衣袖应宽松无弹性，避免佩戴手表、手镯等饰品。冬季需注意保暖，防止血管痉挛，但禁止使用电热毯或热水袋直接热敷瘘管区域。避免测血压和抽血术后分期限制术后1周内绝对禁止提重物；2周内限制提超过3公斤物品；3个月内避免持续负重（如抱小孩、拎菜篮）。内瘘成熟后长期提物不超过5公斤，防止血管过度拉伸。功能锻炼方法术后第2天开始握力球训练，每日3-4次，每次5分钟，促进血管扩张。锻炼时避开吻合口，力度由轻到重渐进，出现疼痛立即停止。突发情况处理提重物后若出现瘘管震颤减弱、局部膨隆或皮肤发绀，可能提示血管撕裂或血栓，需立即平卧并联系医生进行超声检查。运动类型禁忌禁止举哑铃、俯卧撑等上肢力量训练，避免篮球、拳击等可能撞击瘘管的运动。可进行散步、太极拳等低强度活动，透析当日禁止运动。限制提重物与剧烈活动体位选择原则首选仰卧位，术侧手臂自然外展30°；侧卧时仅允许健侧卧位，术肢下垫软枕保持功能位。禁止术侧卧位，避免身体重量直接压迫瘘管。夜间需每2小时检查术肢血运，若发现手指发凉、瘘管杂音消失，可能提示睡眠中无意压迫，应立即调整体位并触摸震颤。可佩戴透气型瘘管保护套，避免被褥直接压迫。冬季睡眠时注意保暖，但禁止使用电热毯，可选择预热的暖水袋置于远离瘘管的躯干部位。压迫风险识别防护器具使用睡眠姿势与压迫预防饮食与营养管理3.饮水量差异显著：健康成年人与特殊人群（如肝肾综合征患者）的每日饮水量差异达55.6%（1800mlvs1250ml），体现病理状态下严格限水的必要性。动态调整机制：高温/运动时健康人需额外补充42%水量（2500mlvs1800ml），而患者群体仍需维持严格限额，反映生理与病理状态下水分调节的根本差异。临床管理关键点：所有特殊人群饮水量均低于健康基准线（1250mlvs1800ml），突出限制性液体管理在慢性病护理中的核心地位。饮水控制（每日1000-1500ml）优质蛋白摄入每日按1.2g/kg体重补充，优先选择鸡蛋白、鱼肉、瘦肉等易消化蛋白，避免植物蛋白占比过高。透析会丢失氨基酸，需通过饮食弥补，如透析后加餐可选用乳清蛋白粉或低磷奶制品。高生物价蛋白高蛋白食物常伴高磷，需限制动物内脏、坚果等，搭配磷结合剂（如碳酸钙）服用。选择低钾蛋白来源如鸡胸肉而非牛肉，避免加工肉制品。定期检测血磷、血钾及白蛋白指标。磷钾管理将蛋白质分散至各餐，减轻肾脏负担。早餐可选鸡蛋清+小米粥，午餐清蒸鱼+米饭，晚餐豆腐汤+低磷面包。避免集中摄入导致代谢废物堆积。分餐策略限制钠盐与高钾食物每日盐摄入≤5g，禁用酱油、腌制品，用香料（葱姜蒜、柠檬汁）替代调味。外出就餐时要求单独备餐，避免隐藏钠盐（如挂面、饼干）。高盐饮食易引发高血压，增加内瘘血栓风险。低盐烹饪避免香蕉、橙子、土豆等高钾蔬果，绿叶菜切块浸泡或焯水去钾。选择低钾水果如苹果、梨，限量每日100g。定期监测血钾，若出现肢体麻木或心悸需紧急处理。钾控制技巧并发症监测与处理4.要点三震颤评估通过触诊检查内瘘震颤强度，正常应呈现持续性、均匀的搏动感，减弱或消失可能提示血栓形成或狭窄。要点一要点二杂音听诊使用听诊器监听内瘘杂音特征，正常为连续性、低音调吹风样杂音，高调或消失需警惕血流异常。记录与对比每日记录震颤和杂音变化，与基线数据对比，发现异常及时通知医疗团队进行超声或造影检查。要点三每日震颤与杂音检查局部皮肤温度较健侧低2℃以上，伴持续性疼痛；超声检查显示血流速度<400ml/min或血管内径突然变窄。血栓早期征象穿刺点或吻合口周围红肿热痛，可有脓性分泌物；全身症状包括寒战高热（>38.5℃），需警惕菌血症风险。感染典型表现肢体远端苍白发凉，运动时疼痛加重，严重者可出现溃疡，与远端动脉供血不足有关。窃血综合征特征上肢进行性水肿伴静脉迂曲扩张，皮肤出现色素沉着，提示中心静脉狭窄可能。静脉高压症状血栓与感染识别紧急指征震颤/杂音突然消失、无法压迫止血的出血、肢体严重肿胀伴皮肤青紫，需2小时内急诊处理。限期处理情况假性动脉瘤直径>3cm、穿刺点反复渗血、持续低热伴局部压痛，应在24小时内就诊。特殊人群预警糖尿病患者出现皮肤溃烂或糖尿病患者出现皮肤溃烂或难以愈合的伤口，需立即进行创面培养和抗感染治疗。及时就医异常情况药物与血液管理5.抗凝药物治疗药物选择与个体化：根据患者凝血功能和高危因素（如糖尿病、高脂血症），选择阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物，或低分子肝素皮下注射。需定期监测凝血酶原时间（PT）和国际标准化比值（INR），避免出血或血栓形成。用药时机与剂量调整：术后无渗血且血压稳定时开始抗凝治疗。高血压患者需谨慎减量，透析日调整肝素用量，防止透析中凝血或穿刺点出血。并发症监测：观察牙龈出血、皮下瘀斑等出血倾向，定期超声检查内瘘通畅性，发现血栓及时溶栓或手术干预。维持收缩压130-150mmHg，舒张压80-90mmHg。血压过高易致内瘘血栓，过低可能减少血流量，影响透析效果。每日监测并记录，波动大时及时就医。血压目标管理糖尿病患者需空腹血糖控制在6-8mmol/L，餐后2小时＜10mmol/L。高血糖会延迟伤口愈合，增加感染风险，需联合胰岛素或口服降糖药调控。血糖监测与干预低盐饮食（每日≤3g）、限制液体摄入（尿量+500ml/日），戒烟以避免尼古丁引起的血管收缩。生活方式调整降压药避免选择β受体阻滞剂（可能降低心输出量），优先使用钙通道阻滞剂；降糖药需避开透析日调整剂量，防止低血糖。药物协同作用血压与血糖控制抗生素使用规范术后24小时内静脉输注头孢类抗生素（如头孢呋辛），覆盖皮肤常见菌群。免疫功能低下者延长至48-72小时。预防性用药出现红肿、发热等感染症状时，根据细菌培养结果选择敏感抗生素（如万古霉素用于MRSA感染），疗程7-14天，严重感染需联合用药。治疗性用药感染伤口每日换药，使用碘伏或银离子敷料，避免压迫瘘管。透析中严格无菌操作，穿刺点涂莫匹罗星软膏预防感染。局部护理配合长期维护与复查6.血流动力学监测通过超声多普勒评估内瘘血流量、流速及血管直径，早期发现狭窄或血栓形成风险。血管壁结构检查观察血管内膜是否增厚、有无假性动脉瘤或钙化，评估血管通路的结构完整性。功能状态评估检测内瘘通畅性及吻合口功能，确保透析充分性，指导干预时机（如球囊扩张或手术修复）。定期超声评估采用绳梯穿刺法（间隔0.5-1cm轮换穿刺点）或扣眼穿刺法（固定隧道+钝针），避免区域穿刺法导致的血管瘤形成。穿刺点选择策略动脉端针尖朝向瘘口，静脉端针尖指向心脏，两针间距≥5cm防止血液再循环，进针角度30-45度确保穿刺成功率。进针技术规范严格避开感染区域（发红/渗液）、硬结或动脉瘤部位穿刺，穿刺前必须触诊震颤强度和听诊杂音特征以确认血管通畅性。异常血管规避拔针后指压10-20分钟，力度以能触及震颤且无渗血为准，24小时内保持干燥，避免使用止血带或环形包扎导致血栓。术后压迫管理透析穿刺注意事项绝对戒烟限制饮酒血压血糖控制肢体保护措施尼古丁会导致血管痉挛和内皮损伤，增加内瘘狭窄风险，需通过药物替代