医疗机构三管三必须制度

医疗机构三管三必须制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》《医疗机构安全生产管理条例》及相关行业规范制定，同时遵循集团母公司关于风险防控、合规经营的管理要求，结合本机构在医疗运营、服务管理、资源调配等环节的实际需求，旨在系统性规范管理行为，防范重大风险事件，提升运营效能，保障医疗质量安全。第二条本制度适用于本机构所有部门、下属单位及全体员工，涵盖医疗服务、药品器械采购、财务管理、信息系统应用、后勤保障等核心业务场景，以及所有涉及机构资产、声誉、安全的运营活动。第三条本制度中下列术语定义如下：（一）“XX专项管理”指机构围绕特定风险领域（如医疗质量、药品安全、信息安全）建立的全流程、系统性管控机制，包括风险识别、评估、处置、改进等闭环管理活动。（二）“XX风险”指因管理漏洞、操作失误、外部环境变化等可能导致的医疗事故、财务损失、法律诉讼、声誉损害等负面事件。（三）“XX合规”指机构及员工在各项业务活动中严格遵循法律法规、行业准则及内部制度要求，确保行为合法合规。第四条专项管理应遵循以下核心原则：（一）全面覆盖：确保管理范围覆盖所有业务领域及关键环节，不留监管盲区。（二）责任到人：明确各层级、各部门的管理职责，形成责任链条。（三）风险导向：优先防控重大风险，动态调整管理资源。（四）持续改进：通过定期评估优化管理机制，提升防控能力。第二章管理组织机构与职责第五条机构主要负责人对专项管理工作承担总责，负责审定管理策略、调配资源、督促落实；分管相关负责人为直接责任人，负责组织协调、监督考核、日常管理。第六条设立XX专项管理领导小组，由机构主要负责人担任组长，分管领导担任副组长，成员包括牵头部门负责人、专责部门负责人及业务部门代表，主要履行以下职能：（一）统筹协调：制定管理规划，解决跨部门管理难题。（二）决策审批：对重大风险处置方案、制度修订等事项进行审批。（三）监督评价：定期检查管理成效，指导持续改进。第七条设立专项管理办公室（由XX部门牵头），主要职责包括：（一）制度建设：组织起草、修订专项管理制度及操作规程。（二）风险识别：定期开展专项风险排查，更新风险清单。（三）监督考核：对各部门管理落实情况开展检查与评分。（四）培训宣贯：组织全员合规培训，提升管理意识。第八条明确三类主体职责：（一）牵头部门：统筹专项管理制度建设、风险识别、监督考核、培训宣贯等，确保管理协同。（二）专责部门：负责专项领域的业务合规审核、流程优化、风险处置，提供专业支持。（三）业务部门/下属单位：落实本领域专项管理要求，开展日常风险防控，执行管理指令。第九条明确基层执行岗责任：（一）岗位合规承诺：每岗人员需签署合规承诺书，明确个人义务。（二）风险上报义务：发现违规行为或潜在风险需立即上报，不得隐瞒。第三章专项管理重点内容与要求第十条医疗服务质量管控：严格执行诊疗规范，规范使用药品器械，加强不良事件监测，建立问题追溯机制。第十一条药品器械采购管理：规范供应商尽职调查，实施集中招标采购，禁止无资质采购或超范围经营。第十二条财务资金管理：明确资金审批权限，规范预算执行，确保税务合规，严禁“小金库”等违规行为。第十三条信息安全防护：加强数据访问权限管控，定期开展安全审计，落实数据备份与应急恢复机制。第十四条消防安全生产管理：定期排查消防隐患，规范用火用电管理，组织应急演练，确保设施完好。第十五条设备设施维护：建立设备台账，落实定期校验，规范操作流程，禁止超期使用或擅自改造。第十六条服务投诉处理：建立投诉受理渠道，规范调查流程，限时办结，完善反馈机制。第十七条外部合作管理：规范合作方准入，明确权责边界，定期审查合作合规性，防范利益输送。第四章专项管理运行机制第十八条制度动态更新机制：每年组织评估，根据法规变化、业务调整及时修订专项制度，确保时效性。第十九条风险识别预警机制：每季度开展专项风险排查，分级评估后发布预警通知，明确应对措施。第二十条合规审查机制：将专项审查嵌入业务决策、合同签订、项目启动等关键节点，实行“未经审查不得实施”原则。第二十一条风险应对机制：（一）一般风险：由业务部门自行处置，报专责部门备案。（二）重大风险：启动应急预案，成立专项小组协同处置，及时上报。第二十二条责任追究机制：（一）违规情形：明确窜线交易、违规操作等行为界定及处罚标准。（二）处罚措施：联动绩效考核、纪律处分，情节严重移交司法机关。第二十三条评估改进机制：每年开展管理成效评估，形成报告提交领导小组，针对漏洞优化流程。第五章专项管理保障措施第二十四条组织保障：各层级领导需定期研究专项管理事项，明确推进责任，纳入任期目标。第二十五条考核激励机制：将专项合规情况纳入部门/个人年度考核，与绩效、评优挂钩，设立专项奖惩。第二十六条培训宣传机制：分层级开展专项培训，如管理层合规履职培训、一线员工操作规范培训，定期组织考核。第二十七条信息化支撑：通过系统工具实现流程自动化、风险实时监控，提升管理效率。第二十八条文化建设：发布专项合规手册，签订合规承诺书，营造全员合规氛围。第二十九条报告制度：明确