医保内部考核制度

PAGE医保内部考核制度一、总则（一）目的为加强公司医保管理工作，规范医保服务行为，提高医保服务质量，保障参保人员合法权益，根据国家相关法律法规及医保行业标准，结合公司实际情况，制定本考核制度。（二）适用范围本制度适用于公司内部涉及医保服务的各部门、科室及全体工作人员。（三）考核原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规及医保政策规定，确保考核工作依法依规进行。2.公平公正原则：考核标准统一，程序公开透明，对所有涉及医保服务的人员一视同仁，确保考核结果客观公正。3.全面性原则：涵盖医保服务的各个环节，包括医保政策执行、医疗服务质量、费用控制、信息管理等方面，进行全面考核。4.激励与约束并重原则：通过考核，激励工作人员积极主动做好医保服务工作，同时对违规行为进行约束和惩处。二、考核内容与标准（一）医保政策执行情况（30分）1.政策知晓度（10分）工作人员熟悉医保相关政策法规，能准确回答参保人员关于医保政策的咨询，得810分。基本熟悉医保政策，但存在个别回答不准确或不完整的情况，得47分。对医保政策了解较少，不能有效解答参保人员咨询，得03分。2.政策落实情况（20分）严格按照医保政策规定提供医疗服务，无违规诊疗行为，得1620分。存在轻微违反医保政策的行为，但未造成严重后果，得815分。多次出现违反医保政策的行为，或造成较大负面影响的，得07分。（二）医疗服务质量（35分）1.医疗技术水平（15分）医务人员具备扎实的专业知识和技能，能熟练开展各项医疗服务，治疗效果良好，得1215分。医疗技术水平基本达标，但存在一些小的失误或不足，得611分。医疗技术水平较差，出现明显医疗差错，得05分。2.服务态度（10分）服务热情、耐心、周到，主动关心参保人员需求，无投诉，得810分。服务态度较好，但偶尔出现服务不够热情或耐心的情况，得47分。服务态度恶劣，引发参保人员投诉，得03分。3.就医环境与流程（10分）就医环境整洁、舒适、安全，就医流程便捷、顺畅，得810分。就医环境和流程基本符合要求，但存在一些小的改进空间，得47分。就医环境较差，就医流程繁琐，给参保人员带来不便，得03分。（三）费用控制情况（20分）1.医保费用合理率（10分）医保费用控制在合理范围内，无超标准收费、分解住院等违规行为，得810分。医保费用存在一定波动，但总体在合理区间，得47分。医保费用经常超出合理范围，得03分。2.医保报销比例达标情况（10分）医保报销比例达到规定标准，无故意降低报销比例等行为，得810分。医保报销比例基本达标，但存在个别微调情况，得47分。医保报销比例明显低于规定标准，得03分。（四）信息管理（15分）1.医保信息系统操作准确性（5分）医保信息系统操作熟练、准确，无信息录入错误等情况，得45分。偶尔出现信息录入错误，但能及时纠正，得23分。信息录入错误频繁，影响医保结算等工作，得01分。2.医保数据安全与保密（5分）严格遵守医保数据安全与保密规定，无数据泄露事件发生，得45分。基本做到数据安全与保密，但存在一些小的风险隐患，得23分。发生数据安全事故或数据泄露事件，得01分。3.医保信息报送及时性与准确性（5分）按时、准确报送医保相关信息，无延误或错误，得45分。信息报送基本及时，但存在个别小的延误或不准确情况，得23分。经常出现信息报送不及时或不准确的情况，得01分。三、考核方式与周期（一）考核方式1.日常检查：由公司医保管理部门定期或不定期对各部门、科室的医保服务情况进行现场检查，并做好记录。2.参保人员满意度调查：通过问卷调查、电话回访等方式，收集参保人员对医保服务的满意度评价。3.医保数据统计分析：对医保费用、报销比例、信息等数据进行统计分析，及时发现问题。（二）考核周期考核周期为每季度一次，每年进行一次综合考核。每季度末，各部门、科室应将本季度医保服务情况进行总结自评，并上报公司医保管理部门。四、考核结果应用（一）绩效奖金挂钩1.根据季度考核结果，按照一定比例调整工作人员的绩效奖金。考核优秀的部门和个人，绩效奖金适当上浮；考核不达标或出现严重问题的，绩效奖金相应下浮。2.年度综合考核结果作为评选优秀员工、晋升等的重要依据。连续两年考核优秀的工作人员，在晋升、评优等方面予以优先考虑；连续两年考核不达标或出现严重违规行为的，予以警告、降职或辞退等处理。（二）培训与改进1.对于考核中发现的问题，公司医保管理部门及时向相关部门和个人反馈，并提出整改意见。各部门、科室应制定针对性的培训计划和改进措施，提高医保服务水平。2.针对共性问题，公司组织集中培训和专项整改活动，确保医保服务质量不断提升。五、考核申诉（一）申诉渠道工作人员如对考核结果有异议，可在考核结果公布后5个工作日内，向公司医保管理部门提出书面申诉。（二）申诉处理公司医保管理部门接到申诉后，应