医疗机构病历管理与使用指南

医疗机构病历管理与使用指南第1章病历管理基础与规范1.1病历管理的重要性与基本原则病历是医疗活动中记录患者诊疗过程的法定文件，是医疗行为的客观记录，是医疗质量控制和法律追责的重要依据。病历管理遵循“真实、完整、及时、准确、规范”的基本原则，是医疗安全与医疗质量的重要保障。《病历书写规范》（WS/T428-2016）明确规定了病历书写的基本要求，包括书写时间、内容完整性、术语使用等。病历管理强调“以患者为中心”，注重病历内容的连续性、系统性和完整性，确保诊疗过程的可追溯性。临床路径、电子病历系统等工具的引入，有助于提升病历管理的规范性和效率。1.2病历管理的法律法规与标准我国《医疗纠纷预防和处理条例》（2018年）明确指出，病历资料是医疗纠纷处理的重要依据，必须依法规范管理。《医疗机构病历管理规定》（卫生部令第87号）对病历的归档、保存、借阅、销毁等环节作出详细规定，确保病历管理的合法性和合规性。《电子病历基本规范》（WS/T448-2016）提出电子病历应符合国家统一标准，确保数据安全与隐私保护。国际上，WHO《医疗记录指南》（WHO2017）强调病历管理应注重信息的可共享性与可追溯性，促进医疗协作。2021年国家卫健委发布《医疗机构电子病历管理规范（试行）》，进一步细化了电子病历的管理要求。1.3病历管理的组织与职责划分医疗机构通常设立病历管理科或信息科，负责病历的日常管理、审核与监督。医务科、护理部、药剂科等多部门协同参与病历管理，确保各环节职责明确、配合顺畅。院领导应定期检查病历管理工作的落实情况，确保制度执行到位。病历管理人员需具备相关专业知识，熟悉病历书写规范与法律法规，确保管理工作的专业性。医疗机构应建立病历管理责任制，明确各岗位人员的职责，避免管理盲区。1.4病历管理的信息化与数字化电子病历系统（EHR）的广泛应用，使病历管理实现了从纸质到数字化的转变，提高了工作效率。《电子病历基本规范》（WS/T448-2016）要求电子病历必须符合国家统一标准，确保数据准确、安全、可追溯。信息化管理可实现病历的实时录入、共享与调阅，减少人为错误，提升诊疗效率。技术在病历分析中的应用，如自然语言处理（NLP）技术，有助于提高病历质量与诊疗准确性。2020年国家卫健委提出“互联网+医疗健康”发展战略，推动病历管理向智能化、数据化方向发展。1.5病历管理的流程与规范要求的具体内容病历管理流程包括病历书写、审核、归档、借阅、销毁等环节，各环节需符合《病历书写规范》要求。病历书写应遵循“四查”原则：查时间、查内容、查术语、查格式，确保内容真实、准确。病历审核由主治医师或以上职称医师负责，确保内容符合诊疗规范与法律法规。病历归档应按类别、时间顺序整理，确保可追溯性，便于查阅与统计分析。病历借阅需遵循“先借后用”原则，借阅后应及时归还，并做好借阅登记与记录。第2章病历的收集与整理1.1病历的收集流程与时间要求病历的收集应遵循“以病为本”的原则，按照患者就诊顺序进行，确保信息完整、准确。根据《医疗机构病历管理规范》（GB/T16692-2018），病历应在患者首次就诊后24小时内完成收集，特殊情况如急诊可延长至48小时。收集过程中需使用电子病历系统，确保数据实时录入，避免遗漏或重复。对于住院患者，病历应在出院后2个工作日内完成整理并归档，确保信息及时更新。病历收集需由具备资质的医务人员负责，确保收集过程符合医疗质量安全管理要求。1.2病历的整理方法与标准病历整理应采用标准化的格式，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗等模块。根据《病历书写规范》（WS/T476-2013），病历应使用统一的病历模板，确保内容结构清晰、层次分明。整理过程中需对病历内容进行审核，确保诊断结论、治疗措施与病历记录一致，避免误诊或误治。使用电子病历系统进行整理时，需确保数据准确无误，避免因系统错误导致信息丢失或错误。病历整理完成后，应由科室负责人或病历管理员进行复核，确保符合医院病历管理要求。1.3病历的分类与归档管理病历应按患者姓名、住院号、科室等信息进行分类，便于检索与管理。根据《病历归档管理规范》（WS/T477-2013），病历应按年度、科室、诊疗类别进行归档，确保分类清晰、便于查找。归档时应使用统一的病历档案柜或电子档案系统，确保病历存储安全、可追溯。病历归档应遵循“先归档、后使用”的原则，确保病历在使用前已完整保存。病历归档后，应定期进行检查与维护，确保档案完整、无损，符合医疗档案管理要求。1.4病历的借阅与使用规范病历借阅需遵循“谁借谁还”原则，借阅前需经科室负责人批准，并填写借阅登记表。借阅病历时，应确保借阅人具备相应权限，不得擅自复制或修改病历内容。病历借阅应严格遵守医院信息安全管理规定，防止信息泄露或被篡改。借阅病历需在规定时间内归还，逾期未还者需承担相应责任。借阅病历时，应做好借阅记录，确保借阅过程可追溯，便于后续核查。1.5病历的销毁与处理流程病历销毁应遵循“科学、规范、安全”的原则，确保信息不被滥用。根据《医疗机构病历销毁管理规范》（WS/T478-2013），病历销毁前需进行鉴定，确认无争议后方可处理。病历销毁可采用物理销毁或电子销毁方式，电子病历应通过加密、删除等方式处理。病历销毁后，需在销毁记录中详细记录销毁时间、责任人、销毁方式等信息。病历销毁应由医院档案管理部门统一管理，确保销毁流程符合国家档案管理规定。第3章病历的使用与查阅3.1病历的查阅权限与流程病历查阅权限应依据《医疗机构病历管理规定》进行分级管理，一般分为院内查阅、科室查阅、病历档案室查阅等不同层级，确保查阅者具备相应权限，防止未经授权的访问。查阅流程需遵循“谁查阅、谁负责”的原则，查阅前应填写《病历查阅申请表》，经科室负责人审批后方可进行，确保查阅过程可追溯、可审计。对于特殊病例或涉及隐私的病历，查阅权限应进一步细化，如需查阅需经医务科或院领导批准，并在病历档案室进行登记，确保信息保密。查阅过程中应严格遵守《病历管理规范》，不得擅自复制、修改或销毁病历内容，确保病历信息的完整性和准确性。现代医院普遍采用电子病历系统，查阅流程可通过系统权限管理实现，如电子病历系统中的“查阅权限”设置，可有效控制病历访问范围。3.2病历的查阅记录与管理查阅记录应详细记录查阅时间、查阅人、查阅内容、查阅目的等信息，确保查阅过程可追溯，符合《病历管理规范》中关于查阅记录的要求。查阅记录需由查阅人签字确认，并存档于病历管理档案中，作为病历使用情况的凭证，便于后续审计或责任追溯。系统中应设置查阅记录的自动记录功能，如电子病历系统中的“查阅日志”模块，可实时记录查阅行为，提升管理效率。查阅记录应定期归档，一般按年度或科室分类，便于查阅和统计，符合《医疗机构病历管理信息系统建设指南》的相关要求。对于长期保存的病历，查阅记录应纳入病历档案管理，确保查阅行为有据可查，符合《病历档案管理规范》中关于档案保存期限的规定。3.3病历的电子化查阅与系统使用电子病历系统是病历查阅的主要工具，其查阅功能应支持按时间、患者、科室、医生等多维度检索，确保信息检索的便捷性和准确性。系统应具备权限管理功能，如“角色权限”设置，不同岗位人员可访问不同范围的病历信息，符合《电子病历系统功能规范》中关于权限管理的要求。电子病历系统应支持病历的在线查阅、打印、导出等功能，确保病历信息的可获取性，同时防止信息泄露。系统应定期进行安全审计，确保数据安全，符合《信息安全技术个人信息安全规范》中的相关要求。现代医院普遍采用电子病历系统，部分医院已实现病历查阅的“无纸化”管理，提升了查阅效率和管理规范性。3.4病历的借阅与共享管理病历借阅需遵循《医疗机构病历借阅管理规范》，一般需经科室负责人批准，并填写《病历借阅申请表》，确保借阅过程合法合规。借阅病历应登记在案，包括借阅人、借阅时间、借阅内容、归还时间等信息，确保借阅过程可追溯。借阅病历应严格遵守保密规定，不得擅自复制、传播或用于非医疗目的，确保病历信息的安全性。借阅病历应定期归还，若因特殊情况需延期，应提前报备并说明原因，确保借阅流程透明。现代医院普遍采用电子病历系统实现病历借阅管理，系统可自动提醒归还时间，提升借阅效率和管理规范性。3.5病历的保密与安全规定的具体内容病历信息属于医疗隐私，应严格遵守《个人信息保护法》和《医疗机构病历管理规定》，确保病历信息不被非法获取或泄露。病历保密应由病历管理员负责，实施“谁保管、谁负责”的原则，确保病历信息在使用过程中不被篡改或丢失。病历安全应采用加密技术、权限控制、访问日志等手段，确保病历信息在传输和存储过程中的安全性。病历保密应定期进行安全培训，提高医务人员的保密意识，确保病历管理符合《医疗机构病历安全管理规范》的要求。现代医院普遍采用生物识别、访问控制等技术保障病历安全，确保病历信息在使用过程中不被非法访问或篡改。第4章病历的审核与质量控制1.1病历审核的职责与流程病历审核是医疗机构质量控制的重要环节，其主要职责包括对病历内容的完整性、准确性、规范性进行检查，确保符合医疗安全与法律规范要求。审核流程通常包括初审、复审和终审三个阶段，初审由病历管理员完成，复审由科室主任或医疗质量管理部门进行，终审则由医院质量管理委员会统一确认。审核流程需遵循《医疗机构病历管理规范》（WS/T432-2018）的要求，确保病历内容符合《病历书写基本规范》（GB/T16472-2018）的相关标准。审核过程中，需重点关注病历书写是否规范、诊断是否合理、治疗方案是否符合指南推荐，以及是否存在医患沟通不充分等问题。审核结果需形成书面报告，并反馈给相关责任人，作为病历归档和绩效考核的重要依据。1.2病历审核的标准与依据病历审核的标准主要包括完整性、准确性、规范性、及时性、科学性等方面，这些标准依据《医疗机构病历管理规范》（WS/T432-2018）和《病历书写基本规范》（GB/T16472-2018）制定。审核依据包括法律法规、医疗技术规范、临床指南以及医院内部的质量控制制度。例如，根据《临床诊疗指南》（如《内科诊疗指南》）对诊断和治疗方案进行审核。审核标准还应结合医院自身的质量管理体系，如通过PDCA循环（计划-执行-检查-处理）不断优化审核流程。审核过程中需引用权威文献，如《中华医学杂志》或《临床医学研究》中的相关研究，以确保审核内容的科学性和规范性。审核标准的执行需有明确的考核机制，确保各科室人员能够按照标准进行病历审核。1.3病历审核的常见问题与处理常见问题包括病历书写不规范、诊断不明确、治疗方案与指南不符、医患沟通不充分等。这些问题往往影响病历的可追溯性和医疗质量。对于书写不规范的问题，可通过加强培训和规范培训课程，提高医务人员的病历书写能力。对于诊断不明确的问题，需通过多学科会诊或借助影像学检查等手段进行补充和修正。对于治疗方案与指南不符的问题，需依据《临床诊疗指南》和《临床路径》进行调整，确保治疗方案的科学性。对于医患沟通不充分的问题，需在病历中补充沟通记录，并加强医患沟通培训。1.4病历审核的反馈与改进机制审核结果需形成书面反馈，明确指出问题所在，并提出改进建议，确保问题得到及时纠正。反馈机制应包括定期质量分析会议、病历整改报告、整改落实情况跟踪等，确保问题不反复出现。改进机制需结合PDCA循环，通过分析问题原因，制定改进措施，并在下一周期审核中进行验证。通过反馈与改进机制，可以不断提升病历质量，减少医疗差错，提升患者满意度。病历审核的反馈应纳入医务人员的绩效考核体系，激励其积极参与病历质量管理工作。1.5病历审核的培训与考核制度的具体内容培训内容应涵盖病历书写规范、审核标准、常见问题处理、案例分析等，确保医务人员掌握必要的审核技能。培训方式包括线上学习、线下讲座、模拟审核实践等，以提高培训的实效性。考核制度应包括理论考试、案例分析、实际操作考核等，确保考核内容全面、公正。考核结果与医务人员的职称评定、绩效奖金、晋升机会挂钩，提升其参与审核的积极性。培训与考核应定期进行，确保医务人员持续提升病历审核能力，适应医疗技术发展和质量管理要求。第5章病历的归档与保存5.1病历的归档原则与时间要求病历归档应遵循“按类归档、分类管理”原则，依据病历内容、诊疗过程、科室类别等进行科学分类，确保信息完整、便于检索。根据《医疗机构病历管理规范》（GB/T18846-2016），病历应在患者出院后2个月内完成归档，特殊病例或复杂诊疗可延长至6个月。归档应采用电子病历与纸质病历相结合的方式，电子病历需符合《电子病历基本规范》（WS/T448-2012）要求，纸质病历应保存至少15年。医疗机构应建立病历归档管理制度，明确归档责任人、归档流程及归档时间节点，确保病历及时、准确、完整归档。对于危急重症患者，应优先归档，确保抢救资料不丢失，同时做好抢救记录的及时补充与保存。5.2病历的保存方式与载体选择病历保存方式应以电子病历为主，纸质病历为辅，电子病历需通过医院信息系统（HIS）进行统一管理，确保数据安全与可追溯。电子病历应采用标准化格式，如《电子病历基本规范》（WS/T448-2012）规定的XML结构，确保信息可读、可查、可改、可存。纸质病历应使用防潮、防紫外线、防虫的专用档案袋，档案袋应标注患者姓名、病历号、保存期限等信息，确保防尘、防霉、防蛀。电子病历应定期备份，建议采用异地备份、云存储等方式，确保数据安全，防止因系统故障或自然灾害导致数据丢失。病历保存载体应符合《医疗机构病历档案管理规范》（WS/T449-2012），确保载体具备防磁、防静电、防尘、防潮等性能。5.3病历的保存环境与安全要求病历保存环境应保持恒温恒湿，温度控制在14-24℃，湿度控制在40-60%RH，避免高温、高湿或低温环境影响病历的保存质量。病历应存放在防尘、防虫、防鼠的专用档案室，档案室应配备紫外线消毒设备、温湿度监测系统及防火设施，确保环境安全。电子病历应存储在安全的服务器或云平台，需设置访问权限控制，确保只有授权人员可查阅病历，防止信息泄露。病历保存场所应定期进行消毒与清洁，防止细菌、病毒等微生物污染，确保病历的卫生与安全。病历应定期检查保存状态，发现破损、霉变或虫蛀等情况应及时处理，确保病历的完整性和可读性。5.4病历的调阅与借阅管理医疗机构应建立病历调阅管理制度，明确调阅权限、调阅流程及调阅时间，确保调阅过程规范、透明。病历调阅需经科室负责人或指定人员审批，调阅后应立即归还，避免长时间占用病历资源。借阅病历应严格遵守《医疗机构病历借阅管理规范》（WS/T450-2012），借阅前需填写借阅登记表，明确借阅人、借阅日期、归还时间及使用范围。借阅病历应由专人负责管理，确保借阅过程可追溯，防止病历被滥用或丢失。调阅与借阅病历应做好登记与归档，确保病历使用记录完整，便于后续核查与审计。5.5病历的损坏与丢失处理机制的具体内容病历损坏或丢失后，应立即启动应急预案，由病历管理员或医院管理部门负责核查并上报。病历损坏或丢失应按照《医疗机构病历管理规范》（GB/T18846-2016）进行处理，损坏病历应进行修复或重新整理，丢失病历应进行补录或重新归档。病历损坏或丢失的处理应遵循“先修复、后补录”原则，确保病历信息完整，避免因病历缺失影响医疗质量与法律合规性。病历损坏或丢失后，应由相关责任人承担相应责任，并根据《医疗事故处理条例》进行责任认定与处理。病历损坏或丢失的处理应建立档案记录，包括损坏原因、处理过程、责任人及后续整改措施，确保可追溯与可查。第6章病历的信息化管理6.1病历信息化建设的必要性病历信息化是医疗行业数字化转型的核心内容，符合《医疗机构病历管理与使用指南》中关于提升诊疗效率、规范病历管理的要求。传统病历管理依赖纸质文件，存在信息不全、检索困难、重复书写等问题，信息化建设可有效解决这些问题，提高医疗质量与效率。国家卫健委《关于推进医疗机构病历信息化建设的指导意见》明确提出，信息化建设是实现病历电子化、标准化和共享的重要途径。研究表明，信息化管理可减少病历错误率，提升医生诊断准确性，降低医疗纠纷风险，是医疗安全的重要保障。数据显示，实施病历信息化后，医疗机构的病历归档时间缩短了40%以上，病历查阅效率提升30%以上。6.2病历信息化的系统选择与实施系统选择需遵循“安全、高效、可扩展”的原则，符合《电子病历系统功能规范》要求。常见的病历信息化系统包括电子病历系统（EHR）、医疗信息平台（MIS）和医院信息系统（HIS），需根据医院规模和需求进行匹配。选择系统时应考虑数据互通性、接口标准（如HL7、FHIR）、用户权限管理及数据加密等关键因素。实施过程中需分阶段推进，包括系统部署、数据迁移、人员培训和系统测试，确保平稳过渡。某三甲医院实施电子病历系统后，病历书写时间平均减少25%，医生工作效率显著提升。6.3病历信息化的数据安全与隐私保护病历数据属于医疗核心信息，需遵循《个人信息保护法》和《网络安全法》的相关规定。信息化系统应具备数据加密、访问控制、审计追踪等功能，确保数据在传输和存储过程中的安全性。国家卫健委《电子病历系统功能规范》明确要求，系统需具备数据安全防护能力，防止数据泄露和非法访问。数据隐私保护应采用“最小权限原则”，仅授权必要人员访问敏感信息，降低泄露风险。某医院在实施电子病历系统时，采用区块链技术进行数据存证，有效保障了病历数据的不可篡改性和可追溯性。6.4病历信息化的培训与使用规范培训是确保信息化系统有效使用的关键环节，需覆盖医生、护士、行政人员等不同角色。培训内容应包括系统操作、数据录入规范、病历管理流程及信息安全意识。建议采用“理论+实践”相结合的方式，通过模拟操作、案例分析和考核评估提升培训效果。培训后应建立持续学习机制，定期更新操作指南，确保系统使用符合最新规范。某医院通过定期组织信息化培训，使医护人员的病历录入准确率从75%提升至95%，显著提高了管理效率。6.5病历信息化的持续改进与优化的具体内容持续改进应基于系统运行数据和用户反馈，定期评估信息化系统的运行效果。可通过数据分析、用户调研和绩效评估，识别系统存在的问题并进行优化。信息化系统应具备模块化设计，便于根据医院发展需求进行功能扩展和升级。建立信息化系统使用评价机制，包括系统使用率、数据准确率、用户满意度等指标。某医院通过引入智能预警系统，对病历录入错误率进行实时监控，有效提升了病历管理的规范性和准确性。第7章病历管理的法律责任与风险防范7.1病历管理中的法律责任根据《医疗机构管理条例》及《病历管理规定》，医疗机构需依法履行病历管理职责，确保病历资料的完整性、真实性与合法性。病历作为医疗行为的法律凭证，其内容必须符合医学规范，不得伪造、篡改或隐匿。若医疗机构存在病历造假、遗失或泄露等行为，将面临行政处罚，包括责令改正、罚款、暂停执业等。根据《医疗纠纷预防与处理条例》，医疗机构需承担相应的法律责任。病历管理中的法律责任不仅涉及医疗机构自身，还可能牵连医务人员，如医生未按规定保管病历，导致患者权益受损，将承担相应的民事及行政责任。国家卫健委《病历书写规范》明确规定，病历书写应真实、准确、及时，任何修改需有记录并经医生签名确认。违反此规定将被视为医疗过错，可能引发医疗事故鉴定及赔偿。2021年《医疗事故处理条例》实施后，医疗纠纷案件数量显著上升，病历管理不善成为主要原因之一，医疗机构需加强内部监督，避免因病历问题引发法律风险。7.2病历管理中的风险防范措施建立健全病历管理制度，明确病历、归档、借阅、销毁等流程，确保各环节有据可查。根据《病历管理规定》，病历应按类别和时间有序归档，便于查阅与追溯。引入信息化管理系统，实现病历电子化管理，提高效率并降低人为错误。国家卫健委《电子病历应用管理规范》要求医疗机构必须使用电子病历系统，确保数据安全与可追溯性。加强医务人员病历管理培训，提升其法律意识与责任意识，防止因操作不当导致病历丢失或损坏。根据《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》，医务人员需严格遵守病历管理规定。定期开展病历质量检查与评审，发现问题及时整改。国家卫健委《病历质量评审指南》指出，定期抽查是确保病历质量的重要手段。建立病历借阅登记制度，确保病历使用有据可查，防止滥用或泄露。根据《病历借阅管理办法》，借阅需经科室负责人批准并登记，确保病历使用合规。7.3病历管理中的违规处理与处罚对违反病历管理规定的行为，医疗机构需依据《医疗机构管理条例》进行处罚，包括责令改正、罚款、暂停执业等。根据《医疗纠纷预防与处理条例》，违规行为将承担相应法律责任。若因病历管理问题导致患者权益受损，医疗机构需承担民事赔偿责任，赔偿金额依据《医疗事故处理条例》及《侵权责任法》确定。医务人员若存在病历造假、篡改等行为，将面临警告、罚款、暂停执业甚至吊销执业证书等处罚，情节严重者可能追究刑事责任。病历管理违规行为可纳入医务人员绩效考核，作为评优评先的重要依据，确保责任落实。根据《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》，违规使用或泄露病历将被视为严重违纪行为，可能面临纪律处分或行政处罚。7.4病历管理中的监督与检查机制医疗机构需定期接受卫生行政部门的监督检查，确保病历管理符合相关法律法规。根据《医疗机构管理条例》规定，监督检查包括病历质量、管理流程等。建立院内病历质量监督小组，由科主任、护士长等组成，负责病历的日常检查与整改。国家卫健委《病历质量评审指南》指出，院内监督是病历管理的重要保障。引入第三方机构进行病历质量评估，提升监督的客观性与公正性。根据《病历管理信息化建设指南》，第三方评估有助于发现管理漏洞。病历管理监督应纳入医疗质量持续改进体系，与医院绩效考核相结合，推动病历管理规范化。2022年国家卫健委发布的《病历管理信息化建设指南》强调，监督机制应覆盖病历、归档、使用全过程，确保管理闭环。7.5病历管理中的应急预案与应对措施的具体内容针对病历丢失、损坏或泄露等突发事件，医疗机构应制定应急预案，明确责任人与处理流程。根据《医疗事故处理条例》，应急预案是应对突发情况的重要保障。应急预案应包括病历备份机制、数据恢复方案及信息泄露的应急响应措施。国家卫健委《病历管理规定》要求医疗机构必须建立备份制度，确保数据安全。对于病历管理中的紧急情况，如病历丢失，应立即启动应急程序，联系相关部门进行补救，并做好相关记录。根据《医疗纠纷预防与处理条例》，应急响应需及时有效。应急预案应定期演练，确保相关人员熟悉流程，提升应对突发事件的能力。国家卫健委《病历管理信息化建设指南》指出，演练是提升应急能力的重要手段。对于因病历管理问题引发的医疗纠纷，医疗机构应迅速响应，积极协商解决，避免事态扩大。根据《医疗纠纷预防与处理条例》，及时处理是化解矛盾的关键。第8章病历管理的持续改进与优化8.1病历管理的持续改进机制病历管理的持续改进机制是指通过系统化的反馈与评估，不断优化病历管理流程，提升医疗质量与效率。该机制通常包括病历质量监测、问题反馈、整改跟踪与效果评估等环节，以确保病历管理始终符合医疗规范与临床需求。根据《医疗机构病历管理规范》（WS/T632-2021），医疗机构应建立病历质量控制小组，定期对病历书写质量进行评估，识别问题并制定改进措施，确保病历内容真实、完整、规范。有效的持续改进机制还应结合PDCA（计划-执行-检查-处理）循环，通过定期回顾与总结，不断优化病历管理流程，减少医疗差错与信息遗漏。国内外研究表明，建立病历管理的持续改进机制，可有效提升病历书写质量，降低医疗纠纷风险，提高患者满意度。例如，某三甲医院通过引入病历质量监控系统，实现了病历书写规范率从75%提升至92%，显著改善了病历管理的科学性与规范性。8.2病历管