完善公立医院议事决策制度

完善公立医院议事决策制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国医院管理条例》《医疗机构管理条例实施细则》及行业相关管理准则制定，同时参照集团母公司关于内部控制、风险管理及合规经营的总体要求，结合公立医院运营管理的实际需求，旨在规范议事决策行为，防控专项风险，提升治理效能。制度制定的主要目的在于通过明确决策流程、压实管理责任、强化风险防控，确保医院各项事务在合法合规框架内有序推进，保障公立医院的公益属性和运行安全。第二条本制度适用于医院各部门、下属单位及全体员工，涵盖医院在医疗服务、采购管理、财务管理、科研教学、信息安全管理等领域的议事决策活动。具体适用范围包括但不限于：医院重大事项的集体决策、专项项目的立项审批、对外合作的合同签订、内部规章制度的修订发布等情形。所有参与决策的人员均应遵循本制度的规定，确保决策行为的规范性和有效性。第三条本制度中的核心术语定义如下：（一）“XX专项管理”指医院针对特定领域（如采购、财务、医疗质量等）制定的一整套管理规范、操作流程和风险防控措施，其核心在于通过制度约束和流程管控实现目标领域的规范化运营。（二）“XX风险”指在医院运营过程中可能引发损失或不良影响的潜在不确定性因素，包括但不限于医疗安全风险、财务舞弊风险、信息安全风险、合规经营风险等。（三）“XX合规”指医院及其工作人员的经营管理行为、业务流程及决策结果均符合国家法律法规、行业准则及内部规章制度的要求，表现为合法合规、权责清晰、程序正当。第四条XX专项管理的核心原则包括：（一）全面覆盖原则：制度体系应覆盖医院所有业务领域和决策环节，不留管理空白。（二）责任到人原则：明确各级管理主体和执行岗位的职责权限，确保决策行为可追溯、责任可界定。（三）风险导向原则：以风险防控为优先事项，在决策过程中动态评估潜在风险，优先规避重大风险。（四）持续改进原则：定期对专项管理制度的有效性进行评估，根据实际运行情况及时优化调整。第二章管理组织机构与职责第五条医院主要负责人作为XX专项管理工作的第一责任人，对制度体系的完整性、执行的有效性负总责；分管领导作为直接责任人，负责分管领域内制度的落地实施和风险防控。所有决策行为均需遵循民主集中制原则，重大事项须经集体讨论决定。第六条设立XX专项管理领导小组，由医院主要负责人担任组长，分管领导担任副组长，相关部门负责人为成员。领导小组的主要职责包括：统筹协调全院XX专项管理工作，审议重大决策事项，审批专项风险处置方案，并定期听取工作报告。领导小组下设办公室，挂靠在XX牵头部门，负责日常事务管理。第七条XX专项管理职责划分如下：（一）牵头部门职责：负责XX专项管理制度体系的顶层设计、修订完善，组织开展风险识别与评估，监督制度执行情况，定期向领导小组报告工作进展，并牵头实施培训宣贯。（二）专责部门职责：负责XX专项领域的业务合规审核，参与流程优化与再造，指导业务部门落实风险防控要求，对重大风险事件提供专业处置建议。（三）业务部门/下属单位职责：负责本领域XX专项管理要求的落地实施，开展日常风险排查与上报，组织员工学习操作规范，确保业务行为符合制度规定。第八条基层执行岗位的合规操作责任包括：（一）严格遵守XX专项管理制度及操作规程，对自身职责范围内的决策行为负责。（二）签署岗位合规承诺书，明确知晓违规行为的后果。（三）及时上报发现的XX风险隐患或异常情况，不得隐瞒或拖延。第三章XX专项管理重点内容与要求第九条采购管理环节：（一）合规标准：供应商选择须通过公开招标、邀请招标或竞争性谈判等程序，确保过程透明、结果公正；严格执行采购合同评审制度，重点审查合同条款的合法性、完整性。（二）禁止行为：严禁关联交易利益输送、围标串标、违规转包分包；严禁收受供应商贿赂或回扣。（三）风险防控：重点关注供应商资质审核、履约验收、资金支付等环节，防范合同违约、产品质量等风险。第十条财务管理环节：（一）合规标准：资金审批须遵循“分级授权、双人复核”原则，重大支出须经领导小组审议；税务申报须符合《中华人民共和国税收征收管理法》要求，确保依法纳税。（二）禁止行为：严禁虚列支出、私设“小金库”、违规拆借资金；严禁以虚假业务套取财政资金。（三）风险防控：加强预算管理、资产管理、成本核算，防范财务舞弊、资金链断裂等风险。第十一条医疗质量管理环节：（一）合规标准：严格执行诊疗规范和操作规程，落实患者知情同意制度；建立医疗质量持续改进机制，定期开展医疗质量评估。（二）禁止行为：严禁过度医疗、违规用药、泄露患者隐私；严禁伪造或篡改医疗文书。（三）风险防控：加强临床用药监管、手术安全核查、不良事件上报，防范医疗事故、法律纠纷等风险。第十二条科研项目管理环节：（一）合规标准：科研项目立项须符合伦理审查要求，经费使用须遵循专款专用原则；科研成果转化须通过合法渠道，确保国有资产保值增值。（二）禁止行为：严禁学术不端、侵占科研经费、泄露科研秘密；严禁以科研名义谋取私利。（三）风险防控：加强科研经费审计、成果登记管理，防范科研舞弊、知识产权侵权等风险。第十三条信息安全管理环节：（一）合规标准：信息系统建设须符合国家信息安全等级保护要求，数据传输须采取加密措施；定期开展安全漏洞扫描和渗透测试。（二）禁止行为：严禁非法获取、泄露患者健康信息；严禁擅自修改系统参数或删除关键数据。（三）风险防控：加强访问权限管理、数据备份恢复，防范信息泄露、系统瘫痪等风险。第十四条涉外合作管理环节：（一）合规标准：境外合作项目须事先进行合规性评估，确保不违反国家法律法规及行业规定；合作条款须明确双方权利义务，避免法律纠纷。（二）禁止行为：严禁通过境外合作转移国有资产、规避监管；严禁与不符合资质的外方机构开展合作。（三）风险防控：加强合作项目尽职调查、合同风险审查，防范合规风险、经济纠纷等损失。第十五条培训教育管理环节：（一）合规标准：新员工入职须接受XX专项管理培训，考核合格后方可上岗；定期组织全员合规知识培训，提升全员合规意识。（二）禁止行为：严禁培训内容缺漏、考核走过场；严禁以培训名义变相谋取私利。（三）风险防控：加强培训效果评估、培训资料存档，防范因培训不足导致的操作失误风险。第四章XX专项管理运行机制第十六条制度动态更新机制：牵头部门每年至少开展一次制度有效性评估，根据法规变化、业务调整及时修订XX专项管理制度，确保制度体系的时效性和适用性。第十七条风险识别预警机制：医院每季度至少开展一次专项风险排查，对发现的风险点进行分级评估，并发布预警通知，要求相关责任部门限期整改。第十八条合规审查机制：XX专项管理审查嵌入业务决策、合同签订、项目启动等关键节点，实行“一单清”管理，确保“未经审查不得实施”。审查结果作为绩效考核的重要依据。第十九条风险应对机制：一般风险由责任部门自行处置，重大风险由领导小组统筹协调；建立应急响应流程，明确上报时限、处置措施及责任协同要求。第二十条责任追究机制：对违反XX专项管理制度的行为，根据情节轻重采取约谈提醒、绩效考核扣减、纪律处分等措施；涉嫌违法的依法移送相关部门处理。第二十一条评估改进机制：每年组织第三方机构对XX专项管理体系进行评估，出具评估报告，并根据评估结果优化制度流程、完善管理措施。第五章XX专项管理保障措施第二十二条组织保障：各级领导干部须在XX专项管理工作中履行“一岗双责”，分管领导每月至少听取一次专项工作汇报，确保制度要求传达到位。第二十三条考核激励机制：将XX专项合规情况纳入部门年度绩效考核，对表现突出的部门给予奖励，对存在问题的部门进行通报批评。个人合规行为作为评优评先的重要参考。第二十四条培训宣传机制：分层级开展XX专项管理培训，管理层侧重合规履职培训，一线员工侧重操作规范培训；通过院内公告、专题讲座等形式强化合规宣传。第二十五条信息化支撑：建设XX专项管理信息系统，实现流程自动化、风险实时监控、数据智能分析，提升管理效率和风险防控能力。第二十六条文化建设：编制XX专项合规手册，发布典型案例警示教育；组织全员签署合规承诺书，营造“人人讲合规、事事守底线”的院内氛围。第二十七条报告制度：各部门每月提交XX专项管理工作报告，