医疗保障基金考核制度

PAGE医疗保障基金考核制度一、总则（一）目的为加强医疗保障基金管理，规范医疗服务行为，提高基金使用效率，保障基金安全，根据国家相关法律法规和行业标准，制定本考核制度。（二）适用范围本考核制度适用于参与医疗保障基金运行的各类医疗机构、医保经办机构以及相关从业人员。（三）考核原则1.合法性原则：严格依据国家法律法规、医保政策及相关行业标准开展考核工作。2.客观公正原则：以事实为依据，运用科学合理的考核方法和指标体系，确保考核结果真实、准确、公正。3.全面系统原则：涵盖医疗保障基金运行的各个环节，包括基金筹集、使用、管理等方面，进行全面综合考核。4.动态持续原则：考核工作应根据医保政策调整、医疗服务发展等情况适时动态调整，并持续跟踪评估。二、考核主体与职责（一）医保行政部门1.负责制定医疗保障基金考核的政策、标准和规范。2.组织实施对医疗机构、医保经办机构的年度考核工作。3.汇总、分析考核结果，对存在问题的机构提出整改要求，并监督整改落实情况。4.依法对违规行为进行处理，维护医疗保障基金的正常运行秩序。（二）医保经办机构1.按照医保行政部门的要求，具体实施对医疗机构的日常考核工作。2.建立健全考核档案，记录考核过程和结果。3.及时向医保行政部门反馈考核中发现的问题，并提出改进建议。4.配合医保行政部门开展年度考核工作，提供相关数据和资料。（三）医疗机构1.建立内部医疗保障基金考核机制，对本机构各科室及医务人员的医疗服务行为进行考核。2.积极配合医保经办机构和医保行政部门的考核工作，如实提供相关信息和资料。3.根据考核结果，制定并落实整改措施，不断规范医疗服务行为，提高基金使用效益。三、考核内容与指标（一）医疗机构考核内容与指标1.医保政策执行情况（20分）是否严格执行医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围及支付标准，有无超目录范围收费、分解住院、挂床住院等违规行为。对医保政策的宣传和培训情况，医务人员对医保政策的知晓率和执行情况。2.医疗服务质量（30分）医疗服务的准确性、及时性和安全性，有无医疗事故和严重医疗差错。患者满意度调查结果，包括就医环境、服务态度、沟通交流等方面。合理用药、合理诊疗情况，有无过度医疗、滥用抗生素等行为。3.基金使用管理（40分）医保基金结算的准确性和及时性，有无虚报、多报、漏报等情况。基金使用的合理性，包括次均费用、住院率、药占比等指标的控制情况。医保基金预算管理情况，是否按照规定编制和执行预算。医保基金财务管理制度的健全性和执行情况，账目是否清晰、规范。4.信息系统建设与管理（10分）医保信息系统的运行稳定性和数据准确性，能否及时准确上传医保数据。信息系统安全防护措施的落实情况，有无信息泄露等安全事故。对医保电子凭证的推广应用情况。（二）医保经办机构考核内容与指标1.政策落实与服务（30分）医保政策的宣传和解释工作是否到位，参保人员对医保政策的满意度。医保经办服务的便捷性和高效性，办理业务的时限、流程是否符合规定。对参保人员咨询、投诉的处理情况，处理结果的满意度。2.基金管理与监督（40分）医保基金财务管理制度的执行情况，基金收支是否合规、账目是否清晰。基金审核结算工作的准确性和及时性，有无审核不严、拖延结算等问题。对医疗机构的监督检查工作开展情况，是否及时发现并处理违规行为。医保基金风险防控措施的落实情况，有无基金安全隐患。3.信息系统管理（15分）医保信息系统的建设、维护和升级情况，系统功能是否满足业务需求。信息系统数据质量的管理情况，数据的完整性、准确性和一致性。信息系统安全管理情况，保障系统稳定运行和数据安全。4.内部管理与队伍建设（15分）内部管理制度的健全性和执行情况，工作流程是否规范。工作人员的业务培训和考核情况，业务能力和服务水平。行风建设情况，有无违规违纪行为和群众投诉。四、考核方式与周期（一）考核方式1.日常考核：医保经办机构对医疗机构进行日常巡查、抽查，实时监测医疗机构的医保服务行为和基金使用情况。2.定期考核：每年组织一次全面的年度考核，由医保行政部门牵头，医保经办机构参与，对医疗机构和医保经办机构进行集中考核。3.专项考核：根据医保基金运行中出现的突出问题或重点工作任务，适时开展专项考核，如对医保扶贫政策落实情况、打击欺诈骗保专项行动等进行专项考核。（二）考核周期年度考核以自然年度为考核周期，日常考核和专项考核根据实际工作需要适时开展。五、考核程序（一）准备阶段1.医保行政部门制定年度考核工作方案，明确考核内容、指标、方式、时间安排等。2.医保经办机构和医疗机构按照要求准备相关资料，包括医保政策执行情况报告、财务报表、医疗服务数据、信息系统运行报告等。3.成立考核小组，成员包括医保行政部门、医保经办机构及相关专家，明确各成员的职责分工。（二）实施阶段1.日常考核由医保经办机构按照规定的考核内容和方式，对医疗机构进行不定期巡查、抽查，并做好记录。2.年度考核采取听取汇报、查阅资料、现场检查、数据分析、问卷调查等方式进行。考核小组深入医疗机构和医保经办机构，全面了解考核对象的工作情况。3.考核小组根据考核标准，对考核对象的各项指标进行量化评分，形成初步考核意见。（三）反馈阶段1.考核小组将初步考核意见反馈给考核对象，听取其意见和申辩。2.考核对象如有异议，可在规定时间内提交书面申辩材料，考核小组进行复核。3.考核小组根据复核情况，确定最终考核结果，并向考核对象反馈。（四）公示阶段考核结果在一定范围内进行公示，公示期不少于[X]个工作日。公示期间接受社会监督，对群众反映的问题进行调查核实。（五）结果应用阶段1.医保行政部门根据考核结果，对表现优秀的医疗机构和医保经办机构进行表彰和奖励。2.对考核不合格的医疗机构和医保经办机构，下达整改通知书，责令限期整改。整改期间暂停医保服务协议或采取其他限制措施。3.将考核结果与医保基金支付挂钩，对违规行为严重的医疗机构，适当扣减医保基金支付额度。4.考核结果作为医疗机构和医保经办机构信用评级的重要依据，纳入社会信用体系建设。六、考核结果处理（一）奖励1.对年度考核结果优秀的医疗机构和医保经办机构，给予以下奖励：通报表扬，在行业内进行宣传推广。适当增加医保基金预算额度或给予其他政策支持。在职称评定、评先评优等方面予以优先考虑。2.对在医保工作中表现突出的个人，由所在单位给予表彰和奖励，并可推荐参加上级部门的相关表彰活动。（二）整改1.对考核结果不合格的医疗机构和医保经办机构，医保行政部门下达整改通知书，明确整改内容、期限和要求。2.整改期限一般不超过[X]个月，整改期间医疗机构应采取有效措施加强内部管理，规范医疗服务行为，提高基金使用效益；医保经办机构应加强审核结算、监督检查等工作，确保基金安全。3.整改期满后，考核对象应向医保行政部门提交整改报告，医保行政部门组织复查。复查合格的，解除相关限制措施；复查仍不合格的，按照相关规定严肃处理。（三）处罚1.对存在违规行为的医疗机构和医保经办机构，根据违规情节轻重，依法依规给予以下处罚：警告、通报批评。暂停医保服务协议[X]个月至