2026年医师考试临床诊断病例分析与解答

2026年医师考试临床诊断病例分析与解答题型一：案例分析题（每题10分，共3题）题目1：患者，男，65岁，因“反复咳嗽、咳痰伴活动后气短3年，加重伴发热1周”入院。患者吸烟30余年（每日1包）。查体：体温38.5℃，呼吸频率28次/分，血压150/90mmHg，桶状胸，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音和哮鸣音。血常规：白细胞12.5×10^9/L，中性粒细胞占比85%。胸片示双肺纹理增粗，肺气肿改变。问题：1.最可能的诊断是什么？2.为明确诊断，应进行哪些检查？3.治疗原则是什么？答案与解析：答案：1.最可能的诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并急性细菌性感染。2.明确诊断检查：-肺功能检查（FEV1/FVC<70%）；-痰培养+药敏试验；-血气分析（评估氧合和酸碱平衡）；-胸部CT（更清晰显示肺气肿和感染灶）。3.治疗原则：-抗感染治疗（如左氧氟沙星）；-解痉平喘（如沙丁胺醇吸入）；-祛痰（如溴己新）；-氧疗（低流量吸氧）。解析：患者老年、吸烟史、慢性咳嗽咳痰及肺气肿改变高度提示COPD。急性加重期伴发热、白细胞升高支持细菌感染。肺功能检查是COPD诊断的金标准，痰培养可指导抗生素选择。题目2：患者，女，45岁，因“发现甲状腺结节伴吞咽不适1月”就诊。查体：甲状腺左叶可触及一约2cm×2cm结节，质韧，随吞咽移动，无压痛。甲状腺功能正常。超声提示甲状腺结节，TI-RADS4类。问题：1.最可能的诊断是什么？2.需要哪些进一步检查？3.若确诊为恶性，首选治疗方案是什么？答案与解析：答案：1.最可能的诊断：甲状腺乳头状癌。2.进一步检查：-甲状腺细针穿刺活检（FNA）；-甲状腺球蛋白（Tg）检测；-颈部增强CT（评估淋巴结转移）。3.首选治疗方案：甲状腺次全切术+术后碘-131治疗。解析：TI-RADS4类结节恶性风险较高，FNA是确诊的金标准。乳头状癌恶性程度低，首选手术+碘治疗。题目3：患者，男，70岁，因“反复黑便2天”入院。既往有高血压、糖尿病史。查体：血压130/80mmHg，巩膜黄染，腹部膨隆，移动性浊音阳性。实验室检查：血红蛋白78g/L，红细胞压积32%，大便隐血阳性，总胆红素58μmol/L。问题：1.最可能的诊断是什么？2.首要检查是什么？3.若确诊，如何治疗？答案与解析：答案：1.最可能的诊断：急性出血性坏死性胰腺炎并消化道出血。2.首要检查：腹部CT增强（评估胰腺坏死及出血）。3.治疗：-禁食水；-胰酶抑制剂（如加贝酯）；-生长抑素类似物（抑制胰液分泌）；-必要时手术清创引流。解析：黑便、腹水、胰腺炎症状高度提示胰腺炎并出血。CT可明确坏死范围，早期手术可降低死亡率。题型二：鉴别诊断题（每题8分，共4题）题目1：患者，女，30岁，因“突发高热、寒战、右下腹痛2天”就诊。查体：体温39℃，右下腹压痛（+），反跳痛（+），麦氏点固定压痛。问题：如何鉴别急性阑尾炎与右侧输尿管结石？答案与解析：答案：1.输尿管结石：疼痛剧烈、沿输尿管走行放射（腰腹部），尿常规可见红细胞，B超可探及结石。2.急性阑尾炎：右下腹固定压痛，无放射痛，血常规中性粒细胞升高，CT可明确阑尾炎。解析：关键鉴别点：疼痛性质和放射部位。阑尾炎疼痛固定，结石伴放射痛。题目2：患者，男，50岁，因“进行性吞咽困难半年”就诊。查体：锁骨上淋巴结肿大，声音嘶哑。问题：如何鉴别食管癌与喉癌？答案与解析：答案：1.食管癌：吞咽困难进行性加重，体重下降，食管吞钡X线可见充盈缺损。2.喉癌：声音嘶哑突出，颈部淋巴结转移早，喉镜检查可见肿瘤。解析：吞咽困难是食管癌典型症状，声音嘶哑更提示喉癌。题目3：患者，女，55岁，因“反复呕血、黑便1周”入院。查体：蜘蛛痣，肝掌，腹壁静脉曲张。问题：如何鉴别门脉高压性胃病与消化性溃疡？答案与解析：答案：1.门脉高压性胃病：伴肝掌、蜘蛛痣等肝功能异常，胃镜可见红斑糜烂，以去甲肾上腺素治疗有效。2.消化性溃疡：无肝功能异常，胃镜可见溃疡灶，抑酸药效果显著。解析：门脉高压性胃病与肝功能密切相关，消化性溃疡无此关联。题目4：患者，男，40岁，因“发作性胸痛2次，每次持续10分钟，伴大汗”就诊。问题：如何鉴别心绞痛与肺栓塞？答案与解析：答案：1.心绞痛：劳力诱发，含服硝酸甘油缓解，ECG可见ST-T改变。2.肺栓塞：突发呼吸困难，D-二聚体升高，肺CTPA可见栓塞灶。解析：心绞痛与活动相关，肺栓塞无此规律，需结合影像学检查。题型三：实验室检查题（每题6分，共5题）题目1：患者，女，28岁，因“闭经3月，乳胀”就诊。实验室检查：FSH10U/L，LH5U/L，E250pg/mL，P10ng/mL。问题：如何解释结果？答案与解析：答案：FSH升高、LH正常提示下丘脑-垂体功能减退（无排卵性闭经）。解析：FSH>10U/L常提示垂体问题，LH/E2比值可辅助诊断。题目2：患者，男，60岁，因“骨痛、尿路结石”就诊。实验室检查：血钙2.8mmol/L，尿钙400mg/24h，甲状旁腺激素（iPTH）60pg/mL。问题：如何解释结果？答案与解析：答案：高钙、高尿钙、iPTH升高提示甲状旁腺功能亢进（甲旁亢）。解析：甲旁亢时，PTH升高代偿性升高血钙，但尿钙排泄增加。题目3：患者，女，35岁，因“反复低热、乏力”就诊。实验室检查：WBC3.5×10^9/L，中性粒细胞占比60%，淋巴细胞占比35%，单核细胞占比5%。问题：如何解释结果？答案与解析：答案：白细胞总数不高，淋巴细胞相对升高，提示病毒感染可能。解析：病毒感染时，淋巴细胞常代偿性升高，中性粒细胞相对降低。题目4：患者，男，45岁，因“水肿、尿蛋白（+++）”就诊。实验室检查：血压180/100mmHg，血清白蛋白25g/L。问题：如何解释结果？答案与解析：答案：低白蛋白、水肿、高血压提示肾病综合征。解析：肾病综合征典型表现为大量蛋白尿、低白蛋白血症、水肿。题目5：患者，女，50岁，因“皮疹、关节痛”就诊。实验室检查：血沉50mm/h，C反应蛋白（CRP）30mg/L，抗CCP抗体阳性。问题：如何解释结果？答案与解析：答案：抗CCP抗体阳性、血沉增快提示类风湿关节炎。解析：抗CCP抗体是类风湿关节炎特异性指标。题型四：影像学诊断题（每题7分，共4题）题目1：患者，男，65岁，因“咳嗽、咳痰10年，加重伴发热1周”就诊。胸片示双肺纹理增粗，右下肺可见斑片状阴影。问题：如何解读胸片？答案与解析：答案：右下肺斑片影提示右下肺肺炎，肺纹理增粗支持COPD。解析：肺炎典型表现为斑片状阴影，慢性肺病常伴肺气肿改变。题目2：患者，女，40岁，因“腰痛伴右下肢麻木”就诊。MRI示L4/5椎间盘突出，压迫神经根。问题：如何解读MRI？答案与解析：答案：L4/5椎间盘突出导致神经根受压，解释下肢麻木症状。解析：MRI可清晰显示椎间盘、神经根及椎管形态。题目3：患者，男，55岁，因“腹胀、腹痛”就诊。超声示肝脏多发低回声结节，门静脉增宽。问题：如何解读超声？答案与解析：答案：多发低回声结节、门静脉增宽提示肝纤维化或肝硬化。解析：