（2026年）1例急性大面积脑梗死静脉溶栓合并下肢深静脉血栓患者的护理课件

1例急性大面积脑梗死静脉溶栓合并下肢深静脉血栓患者的护理精准护理守护生命健康目录第一章第二章第三章病情评估与初步准备静脉溶栓护理操作深静脉血栓护理管理目录第四章第五章第六章并发症预防与监测康复训练与功能护理出院规划与健康教育病情评估与初步准备1.病史收集与风险筛查发病时间精确记录：需明确记录脑梗死症状起始时间（如肢体无力、言语障碍的出现时刻），精确到分钟，这对判断是否在溶栓时间窗内（通常≤4.5小时）至关重要。同时需询问近期有无手术、外伤或活动性出血史。合并症评估：重点筛查高血压、糖尿病、心房颤动等基础疾病，评估患者CHA2DS2-VASc评分以判断血栓风险。下肢深静脉血栓需明确发生时间、部位及是否已抗凝治疗。药物过敏史核查：尤其关注既往是否对阿替普酶、肝素等药物过敏，避免溶栓过程中发生严重过敏反应。溶栓前条件确认紧急头部CT排除脑出血，MRI-DWI序列确认梗死核心范围（需核心<70ml）。若合并下肢深静脉血栓，需下肢血管超声评估血栓负荷及脱落风险。影像学确认快速获取血常规（血小板≥100×10⁹/L）、凝血功能（INR≤1.7）、血糖（排除低血糖性偏瘫）结果。肾功能异常者需调整对比剂用量。实验室检查溶栓前血压需稳定在≤185/110mmHg，若过高需静脉泵注乌拉地尔等药物调控，避免溶栓后出血转化。血压控制双通路建立优先选择上肢静脉（避免下肢血栓脱落风险），18G留置针开放两条通路，一条专用于溶栓药物输注，另一条用于急救用药。知情同意书签署向家属详细说明溶栓的获益（血管再通率约30%）及风险（症状性脑出血风险6-8%），需明确记录沟通时间及家属签字。溶栓药物准备阿替普酶需按0.9mg/kg（最大90mg）计算剂量，首剂10%静脉推注，剩余90%持续泵入1小时，需使用专用输液泵控制速率。静脉通路建立及知情同意静脉溶栓护理操作2.严格掌握输注速度根据患者体重及溶栓药物（如rt-PA）剂量精确调节输液泵，确保药物匀速输注，避免过快导致出血风险或过慢影响溶栓效果。实时监测生命体征每15分钟记录一次血压、心率、血氧饱和度，重点关注神经系统症状变化（如意识状态、肢体活动），及时发现颅内出血征象。实验室指标动态评估溶栓前后及过程中监测凝血功能（PT、APTT、INR）、纤维蛋白原及D-二聚体水平，评估溶栓疗效及出血倾向，必要时调整治疗方案。药物输注管理与监测溶栓开始后每15分钟测量血压1次，采用手动听诊法复核电子血压计数值，维持收缩压<180mmHg动态血压监测持续监测ST段变化及心律失常，尤其关注房颤患者心室率控制，准备胺碘酮等急救药物心电监护重点观察呼吸频率、血氧饱和度及胸廓运动对称性，备好气管插管包及呼吸机呼吸功能评估每2小时测量核心体温，维持36-37℃范围，高热时采用物理降温避免使用非甾体抗炎药体温调控管理生命体征实时观察每小时评估意识水平、眼球运动、视野、面瘫、肢体肌力等11个项目，评分增加≥4分立即启动应急流程NIHSS评分动态记录溶栓后24小时进行洼田饮水试验，分级制定饮食方案，预防误吸性肺炎吞咽功能测试使用瞳孔测量仪定量记录瞳孔直径、对光反射潜伏期，不对称性>1mm提示脑疝风险瞳孔监测技术采用西部失语症量表简版评估自发言语、听理解、复述和命名能力，记录构音障碍特征语言功能筛查神经系统功能评估深静脉血栓护理管理3.体位抬高与活动限制患肢抬高15-30度可有效利用重力作用减轻静脉淤血，降低血栓脱落风险。需避免膝下垫硬枕导致腘静脉受压，每2小时调整体位一次。促进静脉回流绝对卧床期间禁止按摩患肢，侧卧位时避免患肢受压。恢复期逐步过渡至床边坐立训练，下床前需超声评估血栓稳定性。预防并发症用药管理交替注射低分子肝素钙部位（首选腹部脐周），口服利伐沙班需固定给药时间。华法林钠片剂量需根据INR值（目标2-3）动态调整。出血监测每日检查牙龈出血、皮下瘀斑及尿液颜色，定期检测凝血酶原时间。合并脑出血风险时需暂停抗凝并通知医生。抗凝治疗实施与监测梯度压力袜选择急性期后选用二级压力弹力袜（踝部压力20-30mmHg），晨起前穿戴，夜间脱下。每日检查皮肤有无压痕或缺血表现。清洁时需手洗阴干以保持弹性，避免高温熨烫导致压力梯度失效。间歇充气加压治疗每日2次，每次30分钟，压力模式设置为从足底至大腿的梯度递减。治疗前后需测量腿围并记录差值。治疗中观察患者耐受性，出现疼痛或皮肤苍白需立即停止并评估血管状况。加压装置规范化使用并发症预防与监测4.出血倾向早期识别密切观察患者意识状态、瞳孔变化及肢体活动情况，若出现突发头痛、呕吐或神经功能恶化，需警惕颅内出血可能。溶栓后24小时内每15-30分钟评估一次GCS评分。神经系统监测定期检查穿刺部位、牙龈、鼻腔及消化道有无渗血或瘀斑，监测粪便潜血试验，及时发现皮下或内脏出血征象。皮肤黏膜检查动态监测凝血功能（PT、APTT、纤维蛋白原）、血红蛋白及血小板计数，若纤维蛋白原<1.0g/L或血小板骤降，提示出血风险升高。实验室指标追踪下肢症状评估每日测量双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm），观察皮肤温度、颜色及足背动脉搏动，若出现不对称肿胀、疼痛或Homans征阳性，需考虑深静脉血栓加重。血流动力学监测通过床旁超声评估下腔静脉血流速度，避免因制动导致静脉淤滞；监测血氧饱和度，警惕肺栓塞可能。抗凝效果评价对于使用低分子肝素的患者，监测抗Xa因子活性（目标范围0.5-1.0IU/mL），确保抗凝强度适宜。影像学复查根据病情安排下肢静脉超声或D-二聚体检测，若D-二聚体持续升高或超声显示血栓延伸，需调整抗凝方案。血栓进展动态检测体位管理每2小时协助患者翻身一次，侧卧位时保持30°倾斜，避免骶尾部及足跟长期受压。使用气垫床或减压敷料分散压力。皮肤护理每日温水清洁皮肤后涂抹保湿剂，保持干燥；对骨突部位（如髋部、踝部）使用透明敷料保护，避免摩擦损伤。营养支持提供高蛋白、高维生素饮食（如乳清蛋白粉、维生素C补充），定期检测血清白蛋白水平（目标>35g/L），促进组织修复能力。010203压疮预防措施康复训练与功能护理5.早期被动关节活动预防关节挛缩：由康复师或家属协助完成患侧肩、肘、腕、髋、膝、踝等大关节的被动活动，每个关节重复5-10次，每日2-3组。动作需轻柔缓慢，避免疼痛，配合热敷可增强效果。重点保持关节活动度，为后续主动训练创造条件。改善血液循环：被动活动可促进患肢静脉回流，降低深静脉血栓风险。活动顺序遵循从近端到远端原则，同时观察肢体颜色、温度变化。合并下肢深静脉血栓时需在医生指导下调整活动强度。神经通路重建：早期被动刺激有助于维持肌肉记忆，通过感觉输入促进运动神经通路重塑。可结合镜像疗法增强效果，每日训练时间控制在20-30分钟内，避免过度疲劳。吞咽反射训练采用冷刺激诱发吞咽反射，配合声门上吞咽法练习。从糊状食物开始渐进式训练，使用增稠剂调整食物性状。训练时监测血氧饱和度，床头需备吸引装置防止误吸。针对运动性失语进行唇舌操训练，包括伸舌、卷舌、鼓腮等动作。通过图片命名、词语复述等任务刺激语言中枢，每次训练15-20分钟，每日2次。对感觉性失语患者使用手势、写字板等替代沟通方式。训练中采用简短指令，配合实物或图片强化理解。家属需学习基本交流技巧，保持耐心鼓励。定期进行视频透视吞咽检查，评估环咽肌功能。存在吞咽障碍时需调整食物稠度，必要时短期使用黏液调节剂如盐酸氨溴索口服溶液。构音器官锻炼交流代偿策略吞咽造影评估吞咽及言语功能训练心理支持与情绪干预向患者及家属解释脑梗死的恢复过程，设定合理的康复预期。采用可视化图表展示治疗进展，减轻对后遗症的焦虑情绪。疾病认知教育关注患者情绪变化，对出现抑郁症状者进行认知行为干预。通过成功案例分享增强信心，必要时联合抗抑郁药物治疗。抑郁情绪疏导指导家属参与康复训练，避免过度保护或急躁指责。建立患者-家属-治疗师三方沟通机制，定期调整心理干预方案。家庭支持系统出院规划与健康教育6.010203病情稳定性：患者需满足生命体征平稳超过48小时，无新发神经系统症状（如意识障碍加重、肢体瘫痪进展），且脑部影像学复查显示梗死灶无扩大或出血转化迹象。血压需控制在140/90mmHg以下，无恶性心律失常等心血管并发症。功能恢复程度：患者应具备基本生活自理能力，如自主进食、床上翻身、短距离辅助行走（NIHSS评分下降≥4分）。吞咽功能评估需达标，避免出院后误吸风险。并发症控制：确认下肢深静脉血栓已通过抗凝治疗稳定，无肺栓塞征象（如呼吸困难、血氧下降）。同时需排除感染、电解质紊乱等其他住院期间并发症。出院标准综合评估药物管理：严格遵医嘱服用抗凝药（如华法林或新型口服抗凝剂），定期监测INR值（华法林使用者需维持2-3）。抗血小板药物（阿司匹林/氯吡格雷）与他汀类药物需长期坚持，避免擅自停药或调整剂量。深静脉血栓预防：卧床时抬高患肢，穿戴医用弹力袜；每2小时协助翻身并按摩下肢。鼓励清醒时做踝泵运动，每日至少3组，每组20次。观察下肢肿胀、疼痛变化，异常时及时就医。营养与饮食：采用低盐低脂饮食，增加膳食纤维（如燕麦、蔬菜）预防便秘。吞咽障碍者需维持糊状食物，进食时保持坐位，餐后清洁口腔。每日饮水1500-2000ml（心肾功能允许下）。康复训练执行：制定每日康复计划，包括被动关节活动（预防挛缩）、平衡训练（使用助行器辅助）、语言训练（针对失语患者）。训练强度以不引起疲劳为限，家属需学习正确辅助手法。家庭护理关键指导出院后1周、1个月、3个月、6个月需神经内科复诊，评估神经功能恢复及药物调整。每3个月复查下肢血管超声，监测血栓溶解