（2026年）RUSH方案：超声判定休克课件

RUSH方案：超声判定休克超声评估休克的精准指南目录第一章第二章第三章休克类型概述RUSH方案简介泵功能超声评估目录第四章第五章第六章容量状态超声评估管路超声评估RUSH方案临床应用休克类型概述1.常见于肝脾破裂等实质性脏器损伤，超声可发现腹腔游离液体（FAST阳性），需紧急手术干预。创伤性出血包括消化道大出血（如溃疡、静脉曲张破裂）、主动脉瘤破裂等，超声可辅助评估腹腔积液及血管异常。非创伤性出血严重呕吐/腹泻导致脱水时，超声显示下腔静脉（IVC）塌陷（直径<1.5cm）且呼吸变异度>50%，提示容量不足。体液丢失性疾病异位妊娠破裂或卵巢囊肿蒂扭转引起的出血，盆腔超声可见游离液体或附件区异常包块。妇科急症低血容量性休克血管扩张导致IVC细小伴高动力心脏（左心室收缩期腔室几乎闭合），肺部超声可能出现B线（间质水肿）。脓毒症早期表现非感染因素（如胰腺炎）也可导致类似脓毒症的超声表现，需结合实验室检查鉴别。全身炎症反应脊髓损伤后交感神经抑制，超声显示心脏收缩功能正常但IVC扩张（因静脉回流减少），需结合病史诊断。神经源性休克除血管扩张外，超声可能发现喉头水肿或支气管痉挛征象（如肺滑行征减弱），需肾上腺素紧急处理。过敏性休克分布性休克（脓毒血症等）超声显示左心室扩大伴射血分数降低（EF<40%），可能出现肺水肿（弥漫性B线）及胸腔积液。左心衰竭右心室扩张（右室/左室直径比>1），室间隔左移，见于肺栓塞或慢性肺心病。右心衰竭急性二尖瓣反流可见连枷样瓣叶，主动脉瓣狭窄显示瓣膜钙化伴跨瓣压差增高。瓣膜病变节段性室壁运动异常（如前壁心梗时心尖部无运动），可能合并乳头肌断裂等并发症。心肌梗死心源性休克梗阻性休克心包积液伴右房/右室舒张期塌陷，IVC固定扩张（呼吸变异度<50%），需紧急心包穿刺。心包填塞患侧肺滑行征消失伴"条码征"，纵隔移位，需立即胸腔减压。张力性气胸如主动脉夹层可观察到主动脉内膜瓣，需CTA确诊；腹腔间隔室综合征可致IVC受压。其他梗阻RUSH方案简介2.定义与目标快速精准诊断：RUSH（RapidUltrasoundinSHock）方案是一种系统化的床旁超声评估流程，旨在通过快速获取关键超声征象，明确休克病因（低血容量性、分布性、心源性或梗阻性），为临床决策提供即时依据。优化救治时效性：通过整合心脏、容量及血管评估，缩短休克病因鉴别时间（通常可在5分钟内完成），避免因传统检查延误导致的器官灌注不足恶化。动态监测工具：除初始诊断外，RUSH方案可重复用于评估治疗反应（如补液后下腔静脉变化或心包穿刺后心包积液减少），指导治疗调整。三步评估框架RUSH方案的核心是通过“泵-容量-管路”（Pump-Tank-Pipes）三步法全面评估休克病理生理环节，覆盖心脏功能、循环容量状态及血管完整性三大关键领域。泵功能评估（Pump）：检查心包积液（心包填塞征象：右心室舒张期塌陷）、左心室收缩功能（EF降低提示心源性休克）及右心室/左心室比例（右心扩张提示肺栓塞）。三步评估框架容量评估（Tank）：下腔静脉（IVC）直径与呼吸变异度：IVC<10mm且塌陷>50%提示低血容量，IVC>20mm且固定提示容量过负荷。辅助征象：肺B线（肺水肿）、胸腔/腹腔游离液体（FAST检查）或张力性气胸（肺滑动征消失）。三步评估框架管路评估（Pipes）：主动脉检查（动脉瘤或夹层）：腹主动脉直径>3cm或胸主动脉根部>3.8cm为异常。深静脉血栓（DVT）筛查：加压超声显示股静脉/腘静脉不可压缩提示血栓，需警惕肺栓塞。三步评估框架心脏与下腔静脉评估相控阵探头（2-5MHz）：适用于心脏及下腔静脉长轴/短轴切面，低频穿透力强，可清晰显示心包积液、心室运动及IVC动态变化。剑突下切面：观察IVC与右心房连接处，测量直径距右心房入口2-3cm。胸骨旁长轴/短轴：评估左心室功能及主动脉根部。要点一要点二血管与肺部评估线阵高频探头（5-10MHz）：用于浅表静脉（股静脉/腘静脉）及主动脉短轴扫描，高分辨率显示血管壁结构及血栓。静脉加压技巧：垂直于血管长轴轻压，正常静脉应完全塌陷，否则提示血栓。肺超声：线阵探头亦可评估肺滑动征及B线（需切换至低频模式）。探头类型与选择泵功能超声评估3.1234超声检查可见心包腔内无回声或低回声液性暗区，积液量较大时可能导致心脏受压，需结合临床症状判断填塞风险。特异性表现为右心房壁在舒张期向内凹陷，提示心包内压已超过右房压，是心包填塞的关键诊断依据。可见右室游离壁在舒张期异常内陷，同时伴有室间隔摆动现象，反映心脏舒张功能严重受损。超声显示下腔静脉内径增宽（>2.1cm）且呼吸变异度<50%，提示静脉回流受阻，是心包填塞的间接征象。心包积液识别下腔静脉扩张固定右心室舒张期受限右心房舒张期塌陷心包积液与填塞检查通过观察左室各节段收缩期增厚率和运动幅度，可快速识别心肌梗死导致的局部室壁运动异常。室壁运动评估射血分数测算心腔大小测量二尖瓣血流频谱采用目测法或Simpson法评估左室射血分数（LVEF），LVEF<40%提示泵功能显著受损。左室舒张末期内径（LVEDD）扩大（>5.7cm）伴整体收缩减弱，提示扩张型心肌病可能。E/A比值异常（>2或<1）结合组织多普勒e'速度，可鉴别舒张功能不全对休克的贡献。左心室收缩功能分析TAPSE核心价值：M型测量简便直观，>1.5cm为正常阈值，但仅反映长轴运动，需结合其他参数。多模态互补：TDIs'波评估局部收缩速度，FAC反映整体功能，联合使用可减少评估盲区。临床分层标准：TAPSE<0.8cm或s'波<9.5cm/s提示严重功能障碍，需紧急干预。技术局限性：Simpson法虽准确但依赖三维超声，基层医院可优先采用TAPSE+FAC组合。右心评估逻辑：长轴(TAPSE)+短轴(流出道分数)+整体(FAC)构成完整右室功能评估体系。评估参数正常范围临床意义TAPSE>1.5cm反映右心室长轴收缩功能，<0.8cm提示严重功能障碍TDIs'波峰值速度>11.5cm/s评估右心室局部收缩力，<9.5cm/s提示功能障碍右室面积变化分数(FAC)>40%整体收缩功能指标，需结合四腔心切面测量右室射血分数(Simpson法)>40%三维评估金标准，但操作复杂右室流出道缩短分数>48%短轴功能指标，适用于大动脉短轴切面右心室大小与扩张评估容量状态超声评估4.下腔静脉宽度与容量状态直接相关:静息状态下正常宽度为1.2-2.3cm，低于1.2cm提示低血容量，高于2.3cm提示容量过负荷。变异度是关键诊断指标:下腔静脉变异度正常值为50%，低于50%提示心功能不全或容量过负荷，高于50%提示循环容量严重不足。超声评估快速有效:通过下腔静脉宽度和变异度可快速评估患者容量状态，指导补液或利尿治疗。下腔静脉尺寸与变异度肺水肿与肺滑动征检查起源于胸膜线的垂直高回声伪影，随肺滑动同步移动。轻度肺水肿呈稀疏B线（<3条/肋间），重度时密集呈"白肺"表现，需与间质纤维化鉴别。B线特征使用相控阵探头纵向扫描肋间隙，正常可见脏层与壁层胸膜相对滑动。消失伴"条形码征"（M超）提示气胸，但需排除胸膜粘连。肺滑动征评估B线弥漫分布+下腔静脉扩张提示心源性肺水肿；局部B线可能为肺炎或挫伤。需结合心脏功能评估（如左室收缩功能）综合判断。容量过负荷判断胸腔积液定位膈肌上方无回声区，仰卧位时积聚于后侧肋膈角。大量积液可致肺压迫性不张（肝样变），需穿刺引流明确性质（如血性提示出血性休克）。腹腔扫查要点系统检查肝肾隐窝（Morison陷凹）、脾肾间隙、盆腔（膀胱直肠陷凹）。创伤患者重点排查游离液体，FAST方案阳性提示出血性休克。动态监测价值积液量变化可反映容量复苏效果。张力性气胸时胸腔高压致下腔静脉扩张，需紧急引流；心包填塞则表现为心包腔环形无回声区伴右房舒张期塌陷。胸腹腔积液评估管路超声评估5.主动脉瘤与夹层诊断形态学特征：超声可清晰显示腹主动脉横截面呈圆形扩张（直径＞3cm提示动脉瘤），夹层则可见内膜片分隔真假腔，动态观察可见内膜飘动征象。长轴与短轴联合扫查可提高诊断准确性，胸骨旁切面可评估主动脉根部（异常值＞3.8cm）。鉴别要点：动脉瘤表现为管壁均匀扩张而无内膜撕裂，夹层则伴有撕裂样疼痛及血流动力学紊乱。胸骨上切面可辅助诊断主动脉弓夹层，需结合突发胸痛、血压不对称等临床表现。操作技巧：肠气干扰时可通过加压探头排除干扰，高频线阵探头用于近端血管评估，相控阵探头适用于深部结构如主动脉根部。加压超声法使用高频线阵探头纵向加压股静脉/腘静脉，正常静脉可完全压闭，血栓存在时管腔不可压缩且无血流信号，伴管径增宽及回声增强。重点筛查部位优先检查腹股沟区股静脉及腘窝处腘静脉，采用“点替代法”快速定位血栓高风险区域，避免遗漏漂浮血栓。血栓间接征象静脉扩张、血流淤滞（彩色多普勒显示自发性血流消失），Valsalva动作时血流增强反应减弱。肺栓塞关联性下肢深静脉血栓是肺栓塞主要栓子来源，发现血栓需警惕急性肺栓塞可能，尤其合并呼吸困难及低氧血症者。静脉血栓检查（下肢深静脉）标准测量流程自上腹部至脐水平横切扫查，腹主动脉正常直径＜3cm，异常扩张需排除夹层或动脉瘤。短轴测量时需垂直于血管长轴，避免斜切导致误差。血流动力学分析彩色多普勒观察血流充盈缺损、湍流或反向血流，提示狭窄、栓塞或夹层可能。脉冲多普勒可量化流速变化，评估狭窄程度。合并症识别注意腹膜后血肿（低回声区）、分支血管受累（如肾动脉缺血）等并发症，结合临床休克表现判断是否为出血性或梗阻性休克病因。血管异常（如腹主动脉评估）RUSH方案临床应用6.低血容量性休克：超声表现为下腔静脉塌陷（呼吸变异度＞50%）、左心室高动力状态（收缩期心室内壁几乎接触），结合FAST检查可发现腹腔/盆腔游离液体（如创伤出血或动脉瘤破裂）。非出血性病因（如严重腹泻）则表现为全身容量不足但无明确出血灶。分布性休克：典型脓毒症患者可见下腔静脉扩张伴低变异度（血管扩张导致容量相对不足），左心室高动力但外周灌注不足。神经源性休克因交感神经张力丧失表现为类似血流动力学特征，过敏性休克可能合并喉头水肿超声征象。梗阻性休克：心包填塞时可见心包积液伴右心舒张期塌陷；肺栓塞患者右心室扩张（右室/左室直径比＞1），室间隔左移；张力性气胸表现为肺滑动征消失伴纵隔移位。休克类型鉴别特征心包穿刺术针对心包填塞，超声定位积液最大深度（通常剑突下或心尖切面），选择穿刺点时避开冠状动脉及肺组织，实时引导进针至无回声区抽液。张力性气胸需立即减压，超声确认肺点征（胸膜线动态消失）后，于锁骨中线第2肋间或腋中线第4-5肋间置管，M超监测肺复张。肺栓塞伴右心劳损时，超声发现下肢深静脉血栓（静脉不可压缩、腔内低回声）可强化抗凝指征；大面积栓塞需评估溶栓禁忌证。低血容量休克首选快速补液，分布性休克需在容量复苏基础上加用去甲肾上腺素；心源性休克避免过量输液，需正性肌力药支持。胸腔引流抗凝/溶栓治疗容量复苏与血