放射科院感考核制度

PAGE放射科院感考核制度一、总则（一）目的为加强放射科医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，根据《医院感染管理办法》《放射诊疗管理规定》等相关法律法规及行业标准，结合我院放射科实际情况，制定本考核制度。（二）适用范围本制度适用于我院放射科全体工作人员，包括医生、技师、护士及其他相关人员。（三）考核原则1.依法依规原则：严格遵循国家法律法规和行业标准，确保考核工作合法合规。2.客观公正原则：以事实为依据，客观评价工作人员的院感防控工作表现，做到公平公正。3.全面覆盖原则：涵盖放射科诊疗工作的各个环节，包括设备操作、患者管理、环境清洁消毒等。4.持续改进原则：通过考核发现问题，及时整改，不断提高放射科院感防控水平。二、组织管理（一）成立院感考核小组1.成员组成：由放射科主任担任组长，护士长担任副组长，成员包括各专业组组长及院感兼职人员。2.职责负责制定和修订放射科院感考核制度及标准。组织实施放射科院感考核工作，定期对工作人员进行考核评估。对考核结果进行分析总结，提出改进措施和建议。协调解决放射科院感防控工作中的问题，确保考核制度的有效执行。（二）明确各岗位院感职责1.放射科主任职责全面负责放射科院感管理工作，将院感防控纳入科室工作计划和质量控制体系。组织制定并落实放射科院感管理制度和考核制度，定期检查执行情况。加强与医院感染管理部门的沟通协调，及时解决院感防控工作中的问题。对放射科院感防控工作进行决策，支持考核小组开展工作。2.放射科医生职责严格掌握放射检查适应证，合理使用放射诊疗设备，减少不必要的辐射暴露。对患者进行放射防护知识宣传教育，指导患者正确配合检查，减少患者及家属的辐射风险。做好患者信息登记，确保患者资料完整准确，便于院感追溯和管理。协助技师做好设备清洁消毒和维护工作，发现问题及时报告。3.放射科技师职责熟练掌握放射诊疗设备的操作规程，严格按照规范进行设备操作，确保设备正常运行。负责放射诊疗设备的日常清洁消毒工作，定期对设备进行维护保养，记录设备运行及维护情况。做好检查前的准备工作，包括设备性能检测、防护用品准备等，确保检查过程安全。配合医生做好患者的定位和摆位工作，避免因操作不当增加患者辐射剂量。4.放射科护士职责协助医生和技师做好患者的接待、登记和引导工作，维持检查秩序。负责检查室的环境清洁和消毒工作，定期更换检查床巾、防护用品等，保持环境整洁。对患者进行基本的护理操作，如协助患者更换体位、观察患者反应等，发现异常及时报告。参与放射科院感知识培训和宣传工作，提高患者及家属的防护意识。5.其他人员职责负责放射科医疗废物的分类收集、暂存和交接工作，严格按照医疗废物管理规定进行处理，防止交叉感染。协助做好科室的清洁卫生工作，保持工作区域整洁有序。积极参与放射科院感防控知识培训和考核，掌握相关技能和要求。三、考核内容与标准（一）法律法规及制度执行情况（20分）1.严格遵守《医院感染管理办法》《放射诊疗管理规定》等法律法规，无违规行为（10分）。每发现一次违规行为扣2分，扣完为止。2.认真执行放射科院感管理制度，包括消毒隔离制度、防护用品使用制度、医疗废物管理制度等，各项制度落实到位（10分）。制度执行不到位，每次扣12分。（二）放射防护措施落实情况（30分）1.设备防护放射诊疗设备的防护性能符合国家标准，定期进行检测和维护，记录完整（10分）。防护性能不符合要求或未定期检测维护，每次扣2分。2.患者防护为患者提供必要的防护用品，如铅衣、铅帽等，并指导正确佩戴（10分）。未提供或未指导患者正确佩戴防护用品，每次扣12分。合理控制患者的放射剂量，避免不必要的重复检查（5分）。发现不必要的重复检查，每次扣1分。3.工作人员防护工作人员严格遵守放射防护操作规程，正确佩戴个人剂量计和防护用品（5分）。未正确佩戴个人剂量计或防护用品，每次扣1分。（三）消毒隔离工作（25分）1.检查室环境清洁检查室每日进行清洁消毒，地面、墙面、设备表面等清洁卫生达标，无污渍、灰尘（10分）。清洁消毒不到位，发现一处不达标扣1分。2.设备消毒放射诊疗设备按照规定进行定期消毒，消毒记录完整（8分）。未按规定消毒或消毒记录不全，每次扣12分。3.防护用品消毒重复使用的防护用品及时清洗消毒，消毒效果符合要求（5分）。防护用品未及时消毒或消毒效果不符合要求，每次扣1分。（四）医疗废物管理（15分）1.医疗废物分类收集医疗废物分类收集正确，标识清晰，无混放现象（5分）。分类收集不正确或标识不清晰，每次扣1分。2.医疗废物暂存医疗废物在规定时间内及时转运，暂存时间不超过规定期限，暂存设施清洁、无渗漏（5分）。未及时转运或暂存设施不符合要求，每次扣12分。3.医疗废物交接医疗废物交接记录完整，双方签字确认（5分）。交接记录不完整或未签字确认，每次扣1分。（五）院感知识培训与宣传（10分）1.积极参加医院组织的院感知识培训，培训出勤率达到90%以上（5分）。出勤率每低1%扣0.5分。2.对患者及家属进行放射防护知识宣传教育，宣传资料发放记录完整（5分）。未进行宣传教育或宣传资料发放记录不全，每次扣1分。四、考核方式与频率（一）考核方式1.日常检查：考核小组成员不定期对放射科各岗位工作进行日常检查，发现问题及时记录并反馈。2.定期考核：每月组织一次定期考核，采用现场检查、查阅资料、人员访谈等方式，对放射科全体工作人员进行全面考核。3.专项考核：针对放射科院感防控工作中的重点问题或薄弱环节，适时开展专项考核，深入查找原因，制定改进措施。（二）考核频率1.日常检查每周不少于2次。2.定期考核每月进行1次。3.专项考核根据实际情况适时开展。五、考核结果评定与反馈（一）考核结果评定1.考核总分100分，90分及以上为优秀，8089分为良好，6079分为合格，60分以下为不合格。2.考核结果作为工作人员绩效评定、评优评先、职称晋升等的重要依据。（二）考核结果反馈1.每次考核结束后，考核小组及时汇总考核结果，形成书面报告。2.向放射科全体工作人员反馈考核结果，指出存在的问题和不足，提出改进意见和建议。3.对于考核不合格的人员，进行诫勉谈话，要求其限期整改，并跟踪整改情况。六、整改措施与跟踪（一）整改措施1.针对考核中发现的问题，责任人员要认真分析原因，制定切实可行的整改措施，明确整改期限和责任人。2.整改措施应具有针对性和可操作性，能够有效解决问题，提高院感防控水平。（二）跟踪1.考核小组负责对整改措施的落实情况进行跟踪检查，确保整改工作按时完成。2.对整改不力的人员，进行严肃批评教育，并根据情节轻重给予相应的处罚。3.整改完成后，进行复查，验证整改效果，确保问题得到彻底解决。七、奖励与处罚（一）奖励1.在院感防控工作中表现突出，考核成绩优秀的工作人员，给予表彰和奖励。2.对提出合理化建议，有效改进放射科院感防控工作