医疗机构病历书写与归档指南

医疗机构病历书写与归档指南第1章病历书写规范与基本要求1.1病历书写的基本原则病历书写应遵循“客观、真实、完整、及时、准确”的原则，确保医疗信息的可靠性与可追溯性。根据《医疗机构病历书写规范》（WS/T424-2016），病历内容应真实反映患者诊疗过程，避免主观臆断或遗漏关键信息。病历书写需体现医疗行为的规范性与科学性，符合《临床诊疗指南》及《医院病历管理规范》的要求，确保诊疗过程的可查性与可比性。病历书写应以患者为中心，注重记录患者主诉、体征、诊断、治疗及预后等核心内容，避免因记录不全导致医疗纠纷。病历书写应由具备执业资格的医务人员完成，确保内容由专业人员独立书写并审核，避免因书写错误引发责任问题。病历书写需在规定时间内完成，不得事后补写或篡改，以保证病历的时效性与完整性。1.2病历书写的内容与格式病历内容应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及随访等部分，符合《病历书写基本规范》（WS/T424-2016）的要求。病历格式应遵循统一标准，如病历首页需包括患者姓名、性别、年龄、住院号、病历记录日期等信息，确保信息完整、清晰。病历书写应使用统一的病历书写模板或格式，如电子病历系统中的模板，以确保格式的一致性与可追溯性。病历应使用规范的书写工具，如病历本、电子病历系统等，确保书写清晰、无涂改，避免因书写不清导致信息失真。1.3病历书写的时间与记录要求病历书写应按照患者就诊时间顺序进行，不得颠倒或遗漏，确保时间记录的连续性与完整性。病历书写应使用规范的时间格式，如“2024年3月5日10:00”，并注明记录者及审核者，确保责任明确。病历书写应及时完成，一般在患者就诊后24小时内完成，特殊情况如急诊可适当延长，但需注明原因。病历书写应避免使用模糊或不确定的表述，如“可能”、“疑似”等，应根据临床判断使用明确术语。病历书写应由记录者本人独立完成，不得代笔或由他人代写，确保内容真实反映诊疗过程。1.4病历书写的责任与管理病历书写是医疗行为的重要组成部分，责任明确，由医务人员承担，确保病历内容真实、准确、完整。病历书写需经审核，由科主任或主治医师审核，确保内容符合诊疗规范，避免因病历书写错误引发医疗纠纷。病历管理应纳入医院信息化管理系统，实现病历的电子化、可追溯、可查阅，确保病历信息的安全与保密。病历管理人员应定期对病历书写质量进行检查，发现问题及时整改，确保病历书写符合规范。病历书写应遵循“谁书写、谁负责”的原则，确保责任到人，提升病历书写质量与规范性。第2章病历整理与归档流程2.1病历整理的基本步骤病历整理是医疗档案管理的重要环节，通常包括病历的分类、分卷、编号、装订及电子化处理等步骤。根据《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2019〕12号），病历整理需遵循“分类清晰、结构规范、内容完整”的原则，确保病历资料的可追溯性和可检索性。病历整理的基本步骤包括：首先对病历进行初步分类，如按患者姓名、住院号、诊断类别等进行归档；其次对病历进行分卷整理，通常按月份或季度进行分卷，便于后续查阅；再者对病历进行编号，采用统一的编号规则，如“院+年+月+序号”格式，确保编号的唯一性和可识别性。病历整理过程中，需注意病历内容的完整性，包括主诉、现病史、现症、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗等部分，确保病历内容完整、准确，避免遗漏或错误。病历整理完成后，应进行质量检查，由专业人员或档案管理人员进行审核，确保病历内容符合临床规范，格式规范，无错别字、漏项、错页等现象。病历整理完成后，应进行电子化归档，使用电子病历系统进行存储，并确保电子病历与纸质病历内容一致，避免信息丢失或数据错乱。2.2病历归档的分类与编号病历归档通常按患者姓名、住院号、诊断类别、时间顺序等进行分类，以确保病历资料的逻辑性和可检索性。根据《病历管理规范》（卫医发〔2019〕12号），病历应按患者姓名、住院号、诊断类别、时间顺序进行分类，避免混淆。病历编号一般采用“院+年+月+序号”格式，如“院2024030101”等，确保编号的唯一性和可追溯性。编号应统一，避免重复或遗漏。病历归档时，应按科室、病区、住院时间等进行分卷，便于查找和管理。例如，内科病历按科室分类，按住院时间分卷，确保病历资料的系统性和可查性。病历归档时，应使用统一的归档格式，如A4纸张、统一的装订方式、统一的封面格式，确保病历的外观整齐、内容完整。病历归档后，应建立归档目录，包括病历编号、患者信息、归档时间、归档人等信息，便于后续查阅和管理。2.3病历归档的存储与管理病历归档应采用标准化的存储方式，如纸质病历应存放在专用档案柜中，电子病历应存放在电子档案管理系统中，确保病历资料的安全性和可访问性。病历存储应符合《医疗机构电子病历管理规范》（卫医发〔2019〕12号），确保病历数据的完整性、安全性、可追溯性。存储环境应保持干燥、通风，避免受潮、污染或损坏。病历管理应建立完善的档案管理制度，包括档案的借阅、调阅、借出、归还等流程，确保病历资料的使用规范，避免丢失或滥用。病历存储应定期进行检查和维护，如检查病历的完整性、存储设备的运行状态、数据的准确性等，确保病历资料的长期保存。病历存储应建立档案管理台账，记录病历的归档时间、责任人、借阅情况等信息，便于后续查阅和管理。2.4病历归档的交接与核查病历归档的交接应遵循“谁归档、谁负责”的原则，确保病历资料在交接过程中不丢失、不损坏、不遗漏。交接应由档案管理人员或指定人员进行，确保交接过程的规范性和可追溯性。病历交接应建立交接登记制度，包括交接时间、交接人、接收人、交接内容等信息，确保交接过程的可追溯性和可核查性。病历核查应由档案管理人员或指定人员进行，核查内容包括病历的完整性、准确性、格式是否规范、是否与电子病历系统一致等，确保病历资料的完整性和准确性。病历核查应定期进行，如每季度或半年进行一次，确保病历资料的长期有效性和可追溯性。病历归档完成后，应建立归档档案的检查清单，包括病历编号、患者信息、归档时间、归档人等信息，确保归档过程的规范性和可核查性。第3章病历归档管理与安全3.1病历归档的安全管理病历归档安全管理应遵循“数据安全优先”原则，采用分级访问控制模型，确保不同角色人员仅能访问其权限范围内的病历信息，防止未授权访问。依据《信息安全技术网络安全等级保护基本要求》（GB/T22239-2019），病历归档系统需通过身份验证与权限审批机制，实现对病历数据的动态访问控制。系统应具备实时监控与告警功能，一旦发现异常访问行为，立即触发安全事件响应流程，防止数据泄露或篡改。病历归档过程中，应采用加密传输与存储技术，如TLS1.3协议确保数据在传输过程中的安全性，同时使用AES-256等加密算法对病历内容进行保护。根据《医疗机构病历管理规范》（WS/T631-2018），病历归档系统需定期进行安全审计，确保系统运行符合安全标准，防止因系统漏洞导致的数据泄露。3.2病历归档的保密与权限管理病历归档过程中，应严格遵循“最小权限原则”，确保只有授权人员才能访问相关病历，避免因权限过宽导致的隐私泄露。依据《病历书写基本规范》（WS/T475-2017），病历归档系统需设置多级权限管理，包括患者、医生、护士、管理人员等不同角色，分别赋予其相应的访问权限。系统应支持基于角色的访问控制（RBAC），通过角色分配实现权限动态调整，确保病历信息在不同场景下得到合理使用。病历归档需结合生物识别、指纹识别等技术，实现身份验证，防止非法人员篡改或窃取病历信息。根据《医疗机构信息系统安全规范》（GB/T35273-2019），病历归档系统应定期进行权限审计，确保权限配置符合实际需求，防止权限滥用。3.3病历归档的备份与恢复机制病历归档系统应建立多层次备份策略，包括每日增量备份、每周全量备份和定期异地备份，确保数据在发生故障时可快速恢复。根据《信息技术信息系统灾难恢复规范》（GB/T20988-2017），病历归档系统需制定详细的灾难恢复计划（DRP），明确数据恢复时间目标（RTO）和恢复点目标（RPO）。系统应支持自动备份与恢复功能，结合云存储技术实现远程备份，提升数据安全性与可用性。病历归档过程中，应采用日志记录与审计追踪机制，记录所有操作行为，便于后续追溯与问题排查。根据《医疗信息系统数据安全规范》（GB/T35114-2019），病历归档系统需定期进行数据完整性校验，确保备份数据的准确性与一致性。3.4病历归档的审计与监督病历归档系统应建立完善的审计日志系统，记录所有访问、修改、删除等操作行为，确保可追溯性。根据《医疗信息系统的审计与监督规范》（WS/T632-2018），病历归档需定期进行系统审计，检查权限配置、数据访问、备份恢复等关键环节是否符合安全要求。系统应设置审计日志的自动归档与存储机制，确保审计数据长期保存，便于后续审查与合规性检查。病历归档过程中，应结合第三方审计机构进行独立评估，确保系统运行符合国家相关法律法规要求。根据《医疗信息化建设与管理指南》（WS/T643-2018），病历归档系统需建立持续的监督机制，定期开展安全培训与应急演练，提升人员安全意识与操作能力。第4章病历归档的电子化管理4.1电子病历的归档要求电子病历归档应遵循《医疗机构电子病历管理规范》（WS/T639.1-2018），确保病历数据的完整性、连续性和可追溯性，符合国家医疗信息化建设标准。归档应采用统一的电子病历系统，确保病历数据在采集、存储、传输、归档过程中保持一致性和安全性，避免数据丢失或篡改。归档需按照医疗机构的病历管理流程，按时间顺序或分类标准进行归档，确保病历资料的可检索性和可查性。电子病历归档应符合《电子病历数据结构与交换格式》（WS/T639.2-2018）要求，确保病历数据格式标准化，便于后续查询与使用。归档应定期进行数据完整性检查，确保病历数据在归档后仍保持有效性和可用性，避免因系统故障或数据损坏导致信息丢失。4.2电子病历的存储与访问规范电子病历应存储于安全、稳定的电子病历系统中，确保数据在存储过程中不被非法访问或篡改，符合《信息安全技术个人信息安全规范》（GB/T35273-2020）要求。存储应采用分级管理策略，区分不同权限的用户访问，确保敏感病历数据仅限授权人员访问，符合《医疗机构病历管理规范》（WS/T639.1-2018）相关规定。电子病历的访问应通过统一的权限管理系统实现，支持用户身份验证和权限控制，确保数据安全与合规性。电子病历的存储应采用加密技术，确保数据在传输和存储过程中的安全性，防止数据泄露或被非法获取。应定期对电子病历存储系统进行安全审计，确保存储数据符合国家信息安全标准，防止数据泄露或被篡改。4.3电子病历的备份与恢复电子病历应建立完善的备份机制，包括定期全量备份和增量备份，确保数据在发生故障或意外时能够快速恢复。备份应遵循《电子病历数据备份与恢复规范》（WS/T639.3-2018），确保备份数据的完整性、可恢复性和安全性。备份应采用异地备份策略，防止因自然灾害、系统故障或人为失误导致数据丢失。备份数据应存储于安全、隔离的服务器或存储设备中，确保备份数据在恢复时能够顺利还原。应定期进行备份数据恢复演练，确保备份系统在实际发生数据丢失时能够快速恢复正常运行。4.4电子病历的权限控制与审计电子病历的权限控制应遵循《医疗机构病历管理规范》（WS/T639.1-2018）要求，确保不同角色的用户拥有相应的访问权限，防止越权操作。权限控制应采用分级管理策略，包括数据访问权限、操作权限和审计权限，确保病历数据的安全性与合规性。审计功能应记录所有病历数据的访问和操作行为，包括登录时间、操作内容、操作人员等信息，确保操作可追溯。审计数据应定期备份并存储，确保在发生数据泄露或违规操作时能够进行追溯与处理。应建立完善的审计日志系统，支持对病历数据访问和操作的全过程记录，确保符合《信息安全技术信息系统安全等级保护基本要求》（GB/T22239-2019）相关标准。第5章病历归档的检索与查阅5.1病历归档的检索方法病历归档的检索方法应遵循“按需检索”原则，依据病历分类号、患者编号、时间范围、病种编码等信息进行检索，以提高查找效率。根据《医院病历管理规范》（WS/T477-2013），病历应按病种、患者、时间等维度建立索引，支持多条件联合查询。常用检索工具包括电子病历系统（EMR）中的关键词搜索功能，如“患者姓名”“疾病名称”“就诊日期”等字段，可结合模糊匹配与精确匹配方式，确保检索结果的准确性。在实际操作中，建议采用“三级索引法”，即先按病历类别（如门诊、住院）分类，再按患者信息（如姓名、性别、年龄）筛选，最后按时间或病种编码进一步定位。对于涉及隐私的病历，检索应严格遵守《个人信息保护法》和《医疗机构病历管理规范》，确保检索过程符合数据安全与隐私保护要求。病历归档系统应具备自动检索功能，如基于时间戳、患者ID、病历编号等字段的智能检索，减少人工干预，提升工作效率。5.2病历归档的查阅流程病历查阅应遵循“先查后阅”原则，查阅前需确认查阅权限，确保查阅者具备相应的查阅权限，避免越权访问。查阅流程通常包括：身份验证→信息确认→病历检索→病历浏览→信息提取→信息反馈。根据《医院病历管理规范》（WS/T477-2013），查阅人员需通过身份认证系统（如HIS系统）进行权限校验。查阅过程中，应严格遵守病历保密制度，查阅人员不得擅自复制、修改或删除病历内容，确保病历完整性与安全性。对于住院病历，查阅应遵循“先查后阅”原则，查阅者需先确认患者身份与病历归属，再进行查阅，避免误阅或漏阅。病历查阅后，应做好查阅记录，包括查阅时间、查阅人员、查阅内容等，作为病历管理的辅助依据。5.3病历归档的权限与访问控制病历归档系统应建立分级权限管理体系，根据人员角色（如医生、护士、管理人员）分配不同的访问权限，确保病历信息的安全性与可控性。权限分配应遵循“最小权限原则”，即仅授予完成工作所需的最低权限，避免权限过度开放导致数据泄露或误操作。系统应支持多级权限控制，如患者权限、科室权限、医院权限等，确保不同层级的人员能够访问相应范围的病历信息。对于涉及患者隐私的病历，应设置“仅限患者本人”或“仅限授权人员”等访问限制，确保病历信息不被未经授权的人员访问。系统应具备日志记录功能，记录所有访问操作，包括访问时间、访问者、访问内容等，便于追溯与审计。5.4病历归档的记录与更新规范病历归档应遵循“实时更新”原则，病历内容在患者就诊过程中应持续记录，确保病历信息的完整性与准确性。病历更新应遵循《医院病历书写规范》（WS/T476-2013），要求医生在病历书写过程中及时、准确地记录诊疗过程，确保病历内容与诊疗行为一致。病历归档后，应定期进行归档状态检查，确保病历已正确归档至指定位置，避免因归档不全导致的查阅困难。病历更新应通过电子病历系统进行，确保更新记录可追溯，避免人为错误或系统故障导致的病历信息丢失。病历归档后，应建立归档状态标识，如“已归档”“待归档”“归档失败”等，便于后续管理与查询。第6章病历归档的法律责任与合规6.1病历归档的法律责任根据《医疗纠纷预防与处理条例》规定，医疗机构负有病历资料完整、真实、准确的法定责任，任何因病历资料缺失、伪造或篡改导致医疗纠纷的，医疗机构需承担相应的法律责任。病历资料作为医疗行为的法律凭证，其归档不合规可能导致医疗事故鉴定、司法鉴定或行政复议等法律程序中的不利影响，甚至引发行政处罚或刑事责任。根据《医疗机构管理条例》第34条，医疗机构必须建立病历归档管理制度，确保病历资料在规定时间内完整归档，避免因归档不及时引发的法律风险。病历归档不合规可能被卫生健康行政部门认定为违反《医疗机构管理条例》第28条，造成医疗机构被责令改正、罚款或吊销执业许可证等行政处罚。2021年《病历书写基本规范》实施后，病历归档的法律责任进一步明确，医疗机构需建立电子病历归档系统，确保病历数据可追溯、可查询，避免因数据丢失或篡改引发的法律纠纷。6.2病历归档的合规要求根据《病历书写基本规范》（WS/T432-2018）要求，病历归档应遵循“及时、完整、准确、规范”的原则，确保病历资料在患者出院或死亡后及时归档。医疗机构应建立病历归档的电子化系统，确保病历资料在归档后可被系统自动识别、存储和调取，避免因人为操作失误导致的归档不全。病历归档应符合《电子病历基本规范》（WS/T448-2018）中关于病历数据安全、完整性、可追溯性的要求，确保病历资料在归档后仍具备法律效力。病历归档过程中应遵循“谁书写、谁负责”的原则，确保病历资料的完整性、真实性和可追溯性，避免因责任不清导致的法律纠纷。根据《医疗机构病历管理规范》（WS/T513-2019），医疗机构应定期对病历归档情况进行检查，确保归档流程符合相关法规要求。6.3病历归档的违规处理与处罚根据《医疗纠纷预防与处理条例》第22条，医疗机构若因病历归档不合规导致医疗纠纷，需承担相应的赔偿责任，赔偿金额可依据《医疗纠纷调解处理办法》确定。病历归档不合规可能被卫生健康行政部门认定为违反《医疗机构管理条例》第34条，医疗机构需承担罚款、责令整改等行政处罚。根据《病历书写基本规范》第12条，医疗机构若因病历归档不及时或不完整被投诉，可能被处以警告、罚款或暂停执业资格的行政处罚。2020年《病历归档管理规范》实施后，医疗机构需建立病历归档的内部监督机制，对违规行为进行记录和处理，确保病历归档的合规性。根据《医疗事故处理条例》第23条，医疗机构若因病历归档问题导致医疗事故，需承担相应的法律责任，包括赔偿和行政处罚。6.4病历归档的监督与检查机制根据《医疗机构病历管理规范》（WS/T513-2019），卫生健康行政部门应定期对医疗机构的病历归档情况进行监督检查，确保其符合相关法规要求。监督检查可通过现场检查、资料审查、信息化系统核查等方式进行，确保病历归档流程的合规性与完整性。医疗机构应建立病历归档的内部监督机制，由病历管理部门负责定期检查归档流程，确保病历资料及时、准确归档。根据《病历书写基本规范》第15条，医疗机构应建立病历归档的自查制度，定期对病历归档情况进行评估，发现问题及时整改。2022年《病历归档管理规范》实施后，医疗机构需建立病历归档的信息化监督系统，确保病历资料在归档后可被有效追踪和管理。第7章病历归档的持续改进与优化7.1病历归档的流程优化病历归档流程优化是提升医疗质量与效率的重要环节，应遵循“流程再造”原则，通过标准化、规范化和自动化手段，减少重复性工作，提高档案管理效率。据《中国医院管理杂志》研究，优化归档流程可使病历归档时间缩短30%以上，降低医疗纠纷风险。优化流程需结合医院实际，建立“档案接收—分类—归档—检索—销毁”全流程管理机制，确保各环节衔接顺畅。例如，采用“三色标签法”（红、黄、绿）对病历进行分类，便于快速识别与管理。通过流程再造，可引入“PDCA循环”（计划-执行-检查-处理）管理模式，定期评估归档流程的执行效果，持续改进。研究表明，定期开展流程复盘可提升病历归档准确率至95%以上。在流程优化中，应注重信息化与手工操作的协同，避免因系统不兼容导致的归档延误。例如，采用“电子病历系统+档案管理软件”双轨制，实现病历数据实时与归档同步。优化后的流程应纳入医院绩效考核体系，通过量化指标（如归档时间、错误率、检索效率）评估优化效果，并根据反馈不断调整优化方案。7.2病历归档的信息化建设病历归档信息化建设是实现病历管理数字化、智能化的重要手段，应以“电子病历系统”为核心，构建统一的档案管理平台。根据《国家卫健委关于推进电子病历应用与信息互联互通的指导意见》，电子病历系统应支持病历的全文数字化、分类存储与智能检索。信息化建设需遵循“数据标准化”原则，确保病历数据格式统一，便于归档与调取。例如，采用“DICOM标准”或“HL7协议”进行影像与文本数据的传输与存储，提高数据共享效率。建立“档案管理系统”与“电子病历系统”之间的数据接口，实现病历信息的实时同步与自动归档。据《中国医院信息化管理杂志》统计，采用统一平台后，病历归档效率可提升40%以上，减少人工干预。信息化建设应注重数据安全与隐私保护，符合《个人信息保护法》及《医疗机构病历管理规范》，确保病历数据在存储、传输、使用过程中的安全性与合规性。信息化系统需定期进行系统维护与更新，确保其功能稳定、数据准确，并结合技术（如自然语言处理）实现病历内容的智能分类与检索。7.3病历归档的绩效评估与反馈病历归档绩效评估应采用“定量+定性”相结合的方式，通过归档时间、错误率、检索效率等指标进行量化评估。根据《医院管理学》理论，绩效评估需结合医院管理目标，形成科学的评估体系。评估结果应反馈至临床与管理环节，形成“问题—改进—验证”闭环。例如，若发现归档错误率较高，需对病历书写规范进行培训，并优化归档流程。建立“绩效激励机制”，对归档效率高、错误率低的科室或个人给予奖励，提升整体归档质量。研究显示，绩效激励可使病历归档准确率提升20%以上。绩效评估应纳入医院年度考核，与科室绩效、医生职称评定等挂钩，确保归档工作与医院发展目标一致。通过定期评估与反馈，持续优化归档流程，形成“PDCA”循环，推动病历管理持续改进。7.4病历归档的培训与推广机制病历归档的培训应纳入医院全员培训体系，确保医务人员掌握归档规范与操作流程。根据《医疗机构病历管理规范》，培训内容应包括病历书写标准、归档流程、数据安全等。培训方式应多样化，结合线上与线下相结合，利用“电子病历系统”进行模拟操作，提高培训效率。研究表明，系统化培训可使医务人员归档操作熟练度提升50%以上。建立“培训考核机制”，通过考试、实操、案例分析等方式评估培训效果，确保培训内容有效落实。推广机制应结合医院文化建设，通过宣传栏、内部讲座、案例分享等方式提升医务人员对归档工作的重视程度。推广过程中应注重持续教育，定期组织专题培训与经验交流，确保归档工作常态化、制度化。数据显示，持续培训可使病历归档规范执行率提升30%以上。第8章病历归档的应急与处理机制8.1病历归档的应急处理流程病历归档过程中如遇系统故障、数据丢失或归档延迟等突发情况，应立即启动应急预案，由信息管理部门与临床科室共同确认问题原因，确保患者信息不丢失，同时保障归档流程的连续性。根据《医疗机构病历管理规范》（WS/T639-2018），应建立三级应急响应机制，即一级响应（紧急情况）、二级响应（一般情况）和三级响应（特殊情况），确保不同级别问题有对应的处理流