乡镇卫生院医保考核制度

PAGE乡镇卫生院医保考核制度一、总则（一）目的为加强乡镇卫生院医保管理，规范医疗服务行为，提高医保基金使用效率，保障参保人员的合法权益，根据国家及地方有关医保法律法规和政策规定，结合本院实际情况，制定本考核制度。（二）适用范围本制度适用于本院全体医护人员、医保管理人员及与医保服务相关的各部门和岗位。（三）考核原则1.合法性原则：严格遵循国家医保法律法规和政策要求，确保考核制度合法合规。2.公平公正原则：对所有涉及医保服务的部门和人员一视同仁，考核标准统一，过程透明，结果公正。3.全面性原则：涵盖医保服务的各个环节，包括医疗行为规范、医保费用管理、信息系统管理等，进行全面考核。4.动态调整原则：根据医保政策变化、医院实际运行情况及考核反馈结果，适时调整考核内容和标准，确保制度的科学性和有效性。二、考核组织与职责（一）医保考核领导小组成立以院长为组长，副院长为副组长，医保办、医务科、财务科、信息科等相关部门负责人为成员的医保考核领导小组。其职责为：1.负责制定和修订医保考核制度、标准和方案。2.组织实施医保考核工作，审定考核结果。3.研究解决医保考核工作中的重大问题，协调各部门之间的工作关系。（二）医保考核工作小组医保办牵头，联合医务科、护理部、财务科、信息科等相关部门组成医保考核工作小组。其职责为：1.具体负责医保考核的日常工作，包括制定考核计划、组织考核人员培训、收集考核资料等。2.按照考核标准和方案，对各科室及相关人员的医保服务情况进行定期或不定期检查和考核。3.对考核中发现的问题进行记录、分析，并提出整改意见和建议。4.负责考核结果的汇总、统计和上报工作。三、考核内容与标准（一）医疗行为规范1.诊疗服务严格执行诊疗规范：医护人员应严格按照临床诊疗指南、技术操作规范进行诊疗服务，确保医疗质量和安全。考核要点包括诊断准确性、治疗合理性、用药规范性等。发现违反诊疗规范的行为，每次扣[X]分。合理检查、治疗和用药：根据患者病情需要，合理选择检查项目、治疗手段和用药品种，避免过度检查、过度治疗和滥用药物。对于存在不合理检查、治疗或用药情况的，每项次扣[X]分。规范医疗文书书写：病历书写应及时、准确、完整，符合卫生行政部门和医保部门的要求。检查发现病历书写不规范，如字迹潦草、记录不全、诊断与治疗不符等，每份病历扣[X]分。2.医保政策执行熟悉医保政策：医护人员应熟悉医保报销范围、报销比例、结算方式等政策规定，确保为患者提供准确的医保政策咨询服务。对不熟悉医保政策，导致患者误解或医保报销出现问题的，每人次扣[X]分。严格执行医保目录：严格按照医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录进行诊疗服务，不得超目录范围收费和诊疗。发现超目录范围收费或诊疗的，每项次扣[X]分，并追回违规费用。（二）医保费用管理1.医保费用核算准确核算医保费用：财务科应按照医保部门的要求，准确、及时地核算医保费用，确保医保基金结算数据的真实性和准确性。如发现医保费用核算错误，每次扣[X]分，并限期整改。规范医保账目管理：建立健全医保账目管理制度，做到账目清晰、凭证齐全、核算准确。对医保账目管理混乱的，扣[X]分，并责令整改。2.医保欠费管理及时催缴医保欠费：对患者的医保欠费，相关科室应及时进行催缴，避免医保基金损失。未及时催缴医保欠费，导致欠费金额较大的，根据欠费金额按比例扣相关科室分数，比例为欠费金额的[X%]。分析医保欠费原因：定期对医保欠费情况进行分析，查找原因，采取有效措施加以解决。对因管理不善导致医保欠费问题严重的科室，扣[X]分，并进行全院通报批评。（三）医保信息系统管理1.信息系统操作规范正确使用医保信息系统：医护人员和医保管理人员应熟练掌握医保信息系统的操作技能，正确录入患者基本信息、诊疗信息和费用信息等。发现因操作失误导致信息错误的，每次扣[X]分。维护医保信息系统安全：加强医保信息系统的安全管理，防止信息泄露和系统故障。因信息系统安全问题导致医保数据丢失或出现异常的，每次扣[X]分，并追究相关人员责任。2.医保信息数据上报及时准确上报医保信息数据：按照医保部门的要求，定期上报医保信息数据，确保数据的及时性和准确性。未按时上报或上报数据错误的，每次扣[X]分。四、考核方式与周期（一）考核方式1.日常检查：医保考核工作小组定期或不定期对各科室的医保服务情况进行现场检查，包括病历查阅、费用审核、信息系统操作等，记录检查结果。2.数据监测：通过医保信息系统对医保费用、诊疗行为等数据进行实时监测，发现异常数据及时进行核实和分析。3.患者投诉调查：对患者关于医保服务的投诉进行调查处理，核实投诉内容，根据调查结果对相关科室和人员进行考核。（二）考核周期考核周期为每月一次。每月末，医保考核工作小组对当月各科室的医保服务情况进行全面考核，汇总考核结果，报医保考核领导小组审定。五、考核结果应用（一）与绩效挂钩1.将医保考核结果纳入科室和个人绩效考核体系，与绩效工资、奖金分配等挂钩。考核得分与绩效工资的挂钩比例为[X%]，即考核得分占绩效工资总额的[X%]。2.对于医保考核成绩优秀的科室和个人，给予适当的奖励，如绩效加分、表彰奖励等；对于考核不合格的科室和个人，扣减相应的绩效工资，并进行诫勉谈话，责令限期整改。（二）与评先评优挂钩1.在科室和个人评先评优时，将医保考核结果作为重要参考依据。医保考核成绩优秀的科室和个人，在同等条件下优先评选为先进科室和优秀个人。2.对于医保考核不合格的科室和个人，取消当年评先评优资格。（三）与岗位调整挂钩1.连续多次医保考核不合格的人员，视情节轻重进行岗位调整，如降低岗位等级、调岗等。2.对于因医保违规行为导致医院受到医保部门处罚的相关责任人，给予严肃的岗位调整或纪律处分。六、整改与监督（一）整改措施1.对于考核中发现的问题，医保考核工作小组应及时向相关科室和人员反馈，并下达整改通知书，明确整改要求和期限。2.相关科室和人员应针对存在的问题，制定具体的整改措施，认真进行整改，并在规定期限内将整改情况书面报告医保考核工作小组。3.医保考核工作小组对整改情况进行跟踪检查，确保整改措施落实到位。对整改不力的科室和人员，进行严肃批评，并再次下达整改要求，直至问题得到彻底解决。（二）监督机制1.建立健全医保考核监督机制，加强对考核过程和结果的监督。医保考核领导小组定期对考核工作进行检查，确保考核工作公平公正、规范有序。2.设立医保服务投诉举报电话和邮箱，接受患者和社会的