健全医保管理及考核制度

PAGE健全医保管理及考核制度一、总则（一）目的为加强公司医保管理，规范医保服务行为，提高医保基金使用效率，保障参保人员的合法权益，根据国家相关法律法规及行业标准，结合公司实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于公司内部涉及医保管理及服务的各部门、岗位及全体工作人员。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家关于医保管理的法律法规、政策规定及行业标准，确保医保工作合法合规开展。2.保障权益原则：以保障参保人员的基本医疗权益为出发点和落脚点，提供优质、高效、便捷的医保服务。3.规范管理原则：建立健全医保管理制度体系，规范医保服务流程，加强医保基金监管，确保医保工作有序进行。4.考核激励原则：通过建立科学合理的考核机制，对医保管理及服务工作进行量化考核，激励工作人员积极履行职责，提高医保管理水平和服务质量。二、医保管理职责分工（一）医保管理部门职责1.负责贯彻执行国家医保政策法规，制定公司医保管理相关制度、流程和标准，并组织实施。2.负责与当地医保部门的沟通协调，及时了解医保政策动态，反馈公司医保工作情况，争取政策支持。3.负责公司医保基金的管理和核算，确保医保基金安全、合理使用。4.负责对公司内部各部门、岗位的医保服务行为进行监督检查，及时发现和纠正违规行为。5.负责组织开展医保政策培训和宣传工作，提高公司工作人员及参保人员的医保政策知晓率和合规意识。6.负责处理参保人员的医保投诉和举报，及时反馈处理结果。（二）财务部门职责1.负责医保基金的财务管理，严格按照财务制度进行医保基金的收支核算，确保账目清晰、准确。2.配合医保管理部门做好医保基金的预决算工作，提供相关财务数据和分析报告。3.负责对医保基金的使用情况进行财务审计和监督，防范财务风险。（三）医疗服务部门职责1.负责为参保人员提供优质、高效的医疗服务，严格按照临床诊疗规范和医保政策规定进行诊疗服务。2.负责对医保患者的病历书写质量、诊疗合理性进行审核，确保医疗服务符合医保要求。3.配合医保管理部门做好医保患者的费用结算和报销工作，及时准确提供相关资料。4.负责开展医疗服务质量控制工作，提高医疗服务水平，保障参保人员的医疗安全。（四）信息部门职责1.负责医保信息系统的建设、维护和管理，确保医保信息系统的稳定运行和数据安全。2.负责与医保部门的信息对接，及时准确传输医保相关数据，实现医保业务的信息化管理。3.负责为医保管理工作提供技术支持和数据分析服务，协助医保管理部门进行医保基金监管和决策分析。（五）其他部门职责公司其他部门应积极配合医保管理部门做好医保相关工作，按照各自职责分工，共同推进医保管理工作的顺利开展。如人力资源部门负责做好参保人员的参保登记、变更等工作；行政部门负责做好医保政策宣传资料的印制和发放等工作。三、医保服务流程（一）参保登记1.人力资源部门负责收集参保人员的基本信息，包括姓名、性别、身份证号码、联系方式等，并按照当地医保部门的要求进行参保登记。2.将参保人员的信息录入医保信息系统，确保信息准确无误。3.在规定时间内将参保登记资料报送当地医保部门审核备案。（二）就医结算1.参保人员在公司定点医疗机构就医时，应主动出示医保凭证。2.医疗服务部门按照临床诊疗规范为参保人员提供诊疗服务，并在病历中详细记录诊疗过程和费用明细。3.信息部门在医保信息系统中实时上传参保人员的就医信息和费用数据。4.财务部门根据医保信息系统中的数据，按照医保报销政策进行费用结算，扣除参保人员应自负的费用后，将医保报销费用支付给定点医疗机构。（三）费用报销1.参保人员在异地就医或因特殊情况未能在定点医疗机构直接结算的，应按照当地医保部门的规定办理费用报销手续。2.参保人员将就医凭证、病历、费用清单等相关资料提交给公司医保管理部门。3.医保管理部门对参保人员提交的资料进行审核，核实其就医的真实性和费用的合理性。4.审核通过后，医保管理部门按照医保报销政策计算报销金额，并将报销费用支付给参保人员。（四）转诊转院1.参保人员因病情需要转诊转院的，应由定点医疗机构出具转诊转院证明，并报公司医保管理部门备案。2.医保管理部门审核转诊转院证明的真实性和必要性，符合条件的予以备案。3.参保人员在转诊转院后的定点医疗机构就医，按照上述就医结算流程进行费用结算和报销。四、医保基金管理（一）基金收支管理1.医保基金实行专款专用，单独建账、单独核算，任何部门和个人不得挪用、挤占。2.财务部门应严格按照医保基金的收支范围和标准进行核算，确保基金收支合规、准确。3.医保基金的收入应及时足额缴入财政专户，支出应按照规定的用途和程序进行支付。（二）基金预算管理1.医保管理部门应会同财务部门根据公司医保业务发展情况和医保基金收支状况，编制医保基金年度预算。2.医保基金预算应报公司领导审批后执行，并按照规定报当地医保部门备案。3.定期对医保基金预算执行情况进行分析和评估，及时调整预算，确保基金预算的科学性和合理性。（三）基金监督管理1.建立健全医保基金内部监督机制，医保管理部门、财务部门等相关部门应定期对医保基金的收支、使用情况进行监督检查。2.配合当地医保部门的监督检查工作，如实提供医保基金相关资料和数据，接受医保部门的监督管理。3.对发现的医保基金违规使用行为，应及时进行调查处理，并按照规定追究相关人员的责任。五、医保考核制度（一）考核原则1.客观公正原则：考核应依据明确的考核标准和程序，确保考核结果客观、公正、真实。2.全面考核原则：考核应涵盖医保管理及服务工作的各个方面，包括医保政策执行情况、服务质量、基金管理等。3.激励约束原则：通过考核结果的运用，对表现优秀的部门和个人进行奖励，对存在问题的部门和个人进行约束和整改。（二）考核内容及标准1.医保政策执行情况（30分）严格执行国家医保政策法规，无违规行为（20分）。如有违规行为，每次扣5分，情节严重的扣20分。及时准确传达医保政策信息，组织开展医保政策培训和宣传工作，参保人员医保政策知晓率达到[X]%以上（10分）。每降低5个百分点扣2分。2.服务质量（30分）医疗服务部门严格按照临床诊疗规范为参保人员提供服务，病历书写质量、诊疗合理性符合要求（15分）。发现一处不符合要求扣1分。医保服务窗口工作人员服务态度热情、周到，及时解答参保人员的疑问，无投诉举报（10分）。出现一次投诉举报扣2分。信息部门确保医保信息系统稳定运行，数据传输准确及时，无信息安全事故（5分）。出现信息安全事故扣5分。3.基金管理（30分）医保基金收支合规，账目清晰，无挪用、挤占等违规行为（20分）。发现违规行为每次扣10分。医保基金预算编制科学合理，执行情况良好（10分）。预算执行偏差率超过[X]%的，每超过1个百分点扣1分。4.医保投诉处理（10分）及时处理参保人员的医保投诉和举报，处理结果反馈及时、有效，投诉举报处理满意度达到[X]%以上（10分）。每降低5个百分点扣2分。（三）考核方式1.定期考核：每季度进行一次定期考核，由医保管理部门组织，相关部门配合，对各部门的医保管理及服务工作进行全面考核。2.不定期抽查：医保管理部门不定期对各部门的医保工作进行抽查，发现问题及时督促整改。3.社会监督：通过设立举报电话、邮箱等方式，接受参保人员和社会各界的监督，对举报的问题及时进行调查处理。（四）考核结果运用1.将考核结果与部门和个人的绩效挂钩，对考核优秀的部门和个人给予表彰和奖励。2.对考核不合格的部门和个人进行通报批评，并责令限期整改。整改仍不合格的，按照公司相关规定进行处理。3.考核结果作为公司医保管理工作评先评优、岗位调整、薪酬分配等的重要依据。六、医保违规处理（一）违规行为界定1.医保服务行为违规：包括挂床住院、分解住院、过度医疗、虚开药品和诊疗项目等。2.医保基金使用违规：包括挪用、挤占医保基金，虚报、多报医保费用等。3.医保信息管理违规：包括医保信息系统数据造假、泄露参保人员信息等。（二）违规处理措施1.对于发现的医保违规行为，医保管理部门应及时进行调查核实，并根据违规情节轻重，采取相应的处理措施。2.对于情节较轻的违规行为，给予警告、责令整改等处理，并要求相关部门和个人作出书面检讨。3.对于情节较重的违规行为，除责令整改外，还应按照规定追回违规使用的医保基金，并对相关部门和个人进行经济处罚。4.对于情节严重、构成违法犯罪的违规行为，移交司法机关依法处理。（三）责任追究1.对医保违规行为的责任追究实行“