门(急)诊病历记录书写要点及范例（含中医）

门(急)诊病历记录书写要点及范例（含中医）CONTENTS目录01

门(急)诊病历书写要点02

西医门(急)诊病历范例03

中医门(急)诊病历范例门(急)诊病历书写要点01基本信息填写要点

患者身份信息准确性需核对患者身份证或医保卡，如门诊曾遇因姓名音同字不同导致医保结算失败案例，需手写正楷避免潦草。

中医特有信息标注需注明中医体质辨识结果，如某患者填写“痰湿体质”，为后续辨证施治提供基础数据支撑。

紧急联系人规范填写需记录至少1名紧急联系人及关系，如急诊患者突发昏迷时，通过预留电话联系家属确认过敏史。主诉书写规范

症状描述需精炼准确如“咳嗽咳痰3天，伴发热1天”，明确症状、持续时间及伴随情况，避免模糊表述如“身体不适数日”。

中医主诉需体现辨证要素例如“胃脘胀痛2周，嗳气频作，遇寒加重”，包含部位、性质、诱因等中医辨证关键信息，区别于西医表述。现病史记录重点起病情况与患病时间需记录患者发病的具体时间、地点及诱因，如“2023年10月5日晨起受凉后出现咳嗽、流涕”。主要症状特点详细描述症状的部位、性质、程度等，如“右上腹持续性胀痛，阵发性加剧，疼痛评分6分（VAS法）”。病情发展与演变记录症状变化过程，如“患者3天前出现发热，体温最高39.2℃，口服退热药后降至37.5℃，今晨再次升高”。中医四诊信息采集需包含中医特色内容，如“患者咳嗽声重，痰白清稀，伴恶寒无汗，舌淡苔白，脉浮紧”。既往史记录要求西医既往史记录要点需记录患者过去疾病史，如糖尿病、高血压等，例：患者3年前确诊高血压，规律服用硝苯地平控制。中医既往史记录要点应记录中医病证史，如“心悸”“胃痛”等，例：患者5年前因“胃脘痛”服中药调理，症状缓解。过敏史与手术史记录需明确记录药物、食物过敏史及手术史，例：患者对青霉素过敏，2018年行阑尾切除术。个人史书写内容

生活习惯记录需记录患者吸烟史（如每日20支，共10年）、饮酒史（如白酒每日100ml，持续5年）及饮食偏好（如喜辛辣、高盐饮食）。

职业与工作环境详细记录患者职业（如煤矿工人，工龄15年）、工作环境（如长期接触粉尘、噪音）及有无职业暴露史（如接触苯类化学物质）。

社会经历与地域史包括出生地（如湖北武汉）、长期居住地（如广东广州）、有无疫区旅居史（如2023年曾赴云南瑞丽）及重大社会事件经历。体格检查记录要点一般检查规范

需记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，如患者体温37.5℃、血压130/80mmHg，需精确到小数点后一位。中医四诊要点

中医需记录望、闻、问、切四诊信息，如望舌见舌质红、苔薄黄，切脉为浮数脉，体现辨证依据。专科检查重点

外科需记录伤口位置、大小、深度，如左前臂可见3cm×2cm裂伤，深达肌层，伴活动性出血。辅助检查记录规范检查项目与结果对应记录患者因咳嗽就诊，胸部CT示“双肺纹理增多”，需在病历中准确记录检查项目全称及具体影像描述，避免简写或模糊表述。中医辅助检查记录要点某患者中医诊断为“眩晕”，需记录舌象（淡红舌、薄白苔）、脉象（弦细脉）等中医特色检查结果，体现辨证依据。检查结果时效性标注门诊患者3天前外院血常规示白细胞12×10⁹/L，记录时需注明“外院2023-10-01血常规：白细胞12×10⁹/L”，明确时间与来源。诊断书写规则01西医诊断书写规范需明确写出疾病全称，如“急性上呼吸道感染”，不可简写为“上感”，并注明分型与并发症。02中医诊断书写要求应包含病名和证型，如“咳嗽（风热犯肺证）”，需依据《中医病证诊断疗效标准》规范表述。03中西医结合诊断格式需分行书写，先写西医诊断，再写中医诊断，例如“1.高血压病2级；2.眩晕（肝阳上亢证）”。西医门(急)诊病历范例02常见内科疾病范例

急性上呼吸道感染患者因“咳嗽流涕3天，伴发热1天”就诊，体温38.5℃，咽部充血，双肺呼吸音清，诊断为病毒性感冒，予对症治疗。

高血压病55岁男性，血压150/95mmHg，有家族史，伴头晕，嘱低盐饮食，监测血压，必要时药物干预。

2型糖尿病45岁女性，空腹血糖8.2mmol/L，有多饮多尿症状，建议控制饮食，适当运动，复查血糖。外科疾病病历示例

急性阑尾炎病历书写要点患者男性，35岁，主诉转移性右下腹痛8小时，伴恶心呕吐，麦氏点压痛反跳痛明显，血常规白细胞12.5×10⁹/L。

骨折急诊病历记录规范患者因车祸致左前臂疼痛肿胀2小时就诊，查体见左桡骨中段畸形，可触及骨擦感，X线示左桡骨中段骨折。急诊特殊病例展示

多器官功能障碍综合征（MODS）病例患者因严重感染入院，病历需详细记录各器官功能监测数据，如血压、血氧及尿量变化，体现动态评估过程。

急性中毒病例某患者误服有机磷农药，病历需记录中毒时间、毒物剂量及洗胃、阿托品使用等抢救措施和病情演变。中医门(急)诊病历范例03中医内科病历范例

感冒（风寒证）病历书写患者张某，男，32岁，因“恶寒发热2天，伴鼻塞流清涕”就诊，舌淡红苔薄白，脉浮紧，记录主诉、现病史及中医四诊信息。

胃脘痛（肝胃不和证）病历书写患者李某，女，45岁，主诉“胃脘胀痛1周，情绪波动后加重”，伴嗳气、善太息，舌质红苔薄黄，脉弦，详细记录辨证分析。中医外科病历示例主诉与现病史患者因右肩部红肿疼痛3天就诊，伴发热（T38.5℃），自述曾挑重物后出现局部肿胀，皮温升高，活动受限。专科检查右肩三角肌区可见5cm×6cm红肿，边界不清，触痛明显，中央有波动感，肩关节外展受限约30°，舌质红苔黄腻，脉滑数。诊断与处理诊断为右肩部痈（热毒蕴结证），予金黄膏外敷，口服五味消毒饮加减，嘱每日换药，忌辛辣饮食，3日后复诊。中医特色诊断病历展示四诊合参记录范例某患者因咳嗽就诊，病历详细记录望诊见舌质红苔薄黄、闻诊咳声重浊、问诊恶寒发热史、切诊脉浮数，体现中医诊