教学查房-糖尿病肾病

教学查房----糖尿病肾病诊断、分型、治疗王坤2014.4广义糖尿病肾病

感染性病变大血管病变肾盂肾炎肾乳头坏死血管性病变微血管病变结节性硬化渗出性硬化弥漫性硬化肾动脉硬化肾小动脉硬化糖尿病肾病的认识及开展

2007年K/DOQI指南的新概念尽管明确诊断糖尿病肾小球病变需要肾脏活检，但大多数情况下仔细筛查糖尿病患者可以发现糖尿病肾小球病变的最高危患者，而无需行肾活检。应该用DKD替换过去的“糖尿病肾病”这一说法。而糖尿病肾小球病变〔DG〕那么应该仅限于已经肾活检证实的糖尿病肾脏病变。NationalKidneyFoundation.KDOQIClinicalPracticeGuigelinesandClinicalPracticeRecommendationsforDiabetesandChronicKidneyDisease.AmJKidDis,2007,49(2suppl2):S1-S182依据糖尿病患者出现蛋白尿而作出诊断与病理改变或者GFR下降等CKD指标无关；敏感性更高的白蛋白特异性分析方法的出现，能够发现更低程度的白蛋白排泄量增加，称之为微量白蛋白尿或者“隐匿性肾病”。糖尿病肾脏损害的开展过程AddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourTextTexttTextTextText02511-2313-2515-27开始出现糖尿病开始出现蛋白尿血肌酐升高ESRD早期肾病微量白蛋白尿血压升高高血压功能改变

↑GFR

可逆性白蛋白尿↑肾体积结构改变进行性加重

↑肾小球基底膜厚度系膜扩张肾小管萎缩、扩张DKD的自然病程年糖尿病肾病的Mogensen分期〔早期糖尿病肾病)（临床糖尿病肾病）慢性肾脏病的K/DOQK/DOQI分期两种糖尿病肾病分期的区别

GFR的价值单独血肌酐测定本身并不能评估肾功能。但是血肌酐能够被用来估算GFR，从而对慢性肾脏病变进行肾功能分期。对于所有成人糖尿病应该每年至少测定一次血肌酐并据之估算GFR。MDRD公式GFR=186×{[血清肌酐(μmol/L)/88.4]-1.154}×年龄-0.203×0.742(如果是女性)×1.21Cockcroft-Gault公式Ccr＝(140-年龄)×体重(kg)/72×Scr(mg/dl)

女性×0.85eGFR的计算公式：近年ACEI/ARB广泛使用，使得根据AER对糖尿病肾病进行分期变得复杂化:现在的MAU是“残留MAU”，而不是“自然MAU”或“非治疗过的MAU”。残留MAU实际上反映着比较严重肾损害的阶段，而Mogensen的自然MAU那么反映的是糖尿病肾病的自然病程。学习指南2007年美国肾脏病基金会(NationalKidneyFoundation,NKF)在其K/DOQI指南中第一次推出关于糖尿病和慢性肾脏疾病的临床诊断治疗指南。

指南一、

糖尿病肾脏病的筛查和诊断糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病的筛查。尿白蛋白/肌酐比值〔ACR〕增高时应排除的因素出现什么情况时应考虑肾病的病因非糖尿病所致大量蛋白尿或微量蛋白尿合并糖尿病视网膜病变或合并1型糖尿病且病程超过10年1型糖尿病在确诊5年后进行初筛。2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查。1.糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病的筛查。Why？尿白蛋白/肌酐比值〔ACR〕增高时应排除尿路感染，并在接下来3~6个月收集2次晨尿标本重复检测。3次尿标本检测结果有2次到达标准那么可确诊。工作组推荐晨尿为最正确检测标本。代谢紊乱〔酮症、高血糖〕和血流动力学因素〔运动、蛋白摄入、利尿剂使用、尿路感染〕等影响尿白蛋白.因此推荐以3次检测结果作为确诊依据，且尿样均应取自晨尿。糖尿病肾病病人使用造影剂可增加造影剂肾病的发生2.尿白蛋白/肌酐比值〔ACR〕增高时应排除的因素3.大量蛋白尿或微量蛋白尿合并糖尿病视网膜病变或合并1型糖尿病且病程超过10年蛋白尿大量蛋白尿微量蛋白尿合并糖尿病视网膜病变1型糖尿病且病程超过10年糖尿病肾病4.出现以下情况时应考虑肾病的病因非糖尿病所致：〔1〕无糖尿病视网膜病变；〔2〕GFR迅速降低；〔3〕急剧增多蛋白尿或肾病综合征；〔4〕顽固性高血压；〔5〕尿沉渣活动表现〔红细胞〕；〔6〕其它系统性疾病的病症或体征；〔7〕ACEI或ARB开始治疗后2~3个月内GFR下降超过30%。改善肾单位“三高”状态〔高压力，高灌注，高滤过〕抑制系膜基质增生改善局部免疫调节作用

ACEI或ARB类药物，尤其是对于伴有高血压的患者。其作用有：扩张出球小动脉>入球小动脉肾小球内压力降低单位时间通过小球的血液增多但压力下降更为明显，导致实际滤过肾小球基底膜的液体减少，因此肾小球滤过率是降低的。ACEI降低肾脏内三高的机制ACEI/ARB应用后肌酐升高处理原那么用药2周观察Scr<30%正常情况，药物继续应用Scr30%-50%利尿、腹泻等引起脱水。肾病综合症引起有效血容量减少。心率衰竭引起摄血减少。非甾体类消炎药引起入球小动脉收缩。肾动脉粥样硬化，肾血流灌注减少。Scr>50%停药纠正肾脏缺血情况后继续使用，假设不能纠正，停药糖尿病肾病的治疗1.饮食疗法2.控制血糖3.控制血压4.调脂治疗5.终末期肾脏病的替代治疗糖尿病肾病的饮食治疗原那么高蛋白饮食加重肾小球高灌注、高滤过，因此主张以优质蛋白为原则。蛋白质摄入应以高生物效价的动物蛋白为主，早期即应限制蛋白质摄入量至0.8g/（kg·d）对已有大量蛋白尿和肾衰竭的病人可降低至0.6g/（kg·d）。中晚期肾功能损伤病人，宜补充α-酮酸指南二、

糖尿病并发慢性肾脏病患者的血糖控制

高血糖是导致肾脏损害的根本原因，强化治疗高血糖可预防糖尿病肾病的发生，还可延缓根底肾脏疾病的进展。不管是否并发慢性肾脏病，糖尿病患者的糖化血红蛋白目标值应该低于7.0%。血糖控制：药物？有研究提出噻唑烷二酮类〔TZDs〕可减少蛋白尿，但目前循证医学证据缺乏.CKD3~5期的糖尿病患者发生低血糖风险增加，调整药物剂量.CKD3~5期防止使用完全依赖肾脏排泄的口服降糖药物如第一代磺脲类、糖苷酶抑制剂、双胍类药物等。CKD5期时胰岛素使用是否应该积极？酮症酸中毒？高渗昏迷？当GFR≤20ml/min时胰岛素去除明显减少，其在肝脏及肌肉的分解也会减少

胰岛素半衰期延长，低血糖风险增加美国内科医师学会推荐：当GFR在50-10ml/min时，胰岛素剂量应该减少25%当GFR小于<10ml/min时，胰岛素剂量应该减少50%肾功能衰竭时胰岛素去除减少肾功能不全病人需调整胰岛素用量大多数病人肾功能不全时肾小管遭毁坏，体内胰岛素降解减少，胰岛素需减量少数肾功能不全的病人可能产生胰岛素抵抗，需加大胰岛素用量。应密切监测病人血糖变化，及时调节剂量血压控制很多糖尿病并发慢性肾脏病合并高血压，降压治疗能减慢慢性肾脏病的进展。有高血压的糖尿病和CKD1~4期患者应使用ACEI或ARB治疗，同时联合利尿剂可增强其疗效。糖尿病和CKD1~4期患者的目标血压应低于130/80mmHg。要到达目标血压通常需要联用多种降压药物。从血压达标和减少心血管疾病风险方面考虑，指南推荐合用β-受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂。未特别强调DCCBs作为进一步降低肾病患者血压的附加治疗-----------------2010ADA血压之惑？？BOMB-----JNC8在≥18岁的慢性肾脏病〔CKD〕患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP＜140mmHg和DBP＜90mmHg的目标值。〔专家意见——E级〕在≥18岁糖尿病患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP＜140mmHg和DBP＜90mmHg的目标值。〔专家意见——E级〕whatisyouropionion?2014高血压指南（JNC8）糖尿病<140/90噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCBCKD<140/90ACEI或ARBESH/ESC2013糖尿病<140/85ACEI或ARBCKD（无蛋白尿）<140/90ACEI或ARBCKD（有蛋白尿）<130/90CHEP2013糖尿病<130/80合并额外的CVD风险者：ACEI或ARBCanadianHypertensionEducationProgram不合并额外的CVD风险者：ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙通道阻滞剂（DHPCCB）CKD<140/90ACEI或ARBADA2013糖尿病<140/80ACEI或ARBKDIGO2012CKD（无蛋白尿）<140/90ACEI或ARB仅仅对于糖尿病肾病的高血压患者 血脂治疗

1.糖尿病并发CKD1~4期患者LDL-C目标值应该低于100mg/mL。2.CKD1~4期患者在LDL-C>100mg/mL时应该开始他汀类药物治疗。研究证实他汀类药物可有效降低LDL-C水平，从而降低心血管风险。无心血管疾病的2型糖尿病血透患者不推荐常规使用他汀类药物治疗。CKD5期患者需要区别对待，有大型临床对照试验证实阿伐他汀不能改善2型糖尿病持续性血透患者的心血管疾病预后，因此对于无心血管疾病的2型糖尿病血透患者不推荐常规降脂治疗。肾脏的替代治疗糖尿病肾病病人