基层心脑血管专科建设指南

基层心脑血管专科建设指南授课人：***（职务/职称）日期：2026年**月**日建设背景与政策依据总体建设目标与原则基础设施配置标准专科人才队伍建设诊疗服务能力建设慢性病管理体系建设预防保健服务内容目录药品配备与管理质量控制体系应急处理能力中医特色技术应用绩效评价体系信息化建设方案保障措施与实施路径目录建设背景与政策依据01国家医疗卫生政策导向医教协同人才培养通过住院医师规范化培训、全科医学教育体系完善等措施，强化基层医务人员心脑血管疾病诊疗能力，政策明确要求加强慢性病管理技能培训。财政与资源倾斜2023年中央财政安排县域医疗卫生机构能力建设补助资金30.5亿元，重点支持心血管专科建设及设备配置，为基层专科发展提供资金保障。健康中国战略的深化推进国家将心脑血管疾病防治纳入《健康中国行动（2019-2030年）》专项任务，明确要求基层医疗机构提升防治能力，构建覆盖全国的早诊早治体系，政策支持力度持续加大。基层机构普遍存在设备落后、专科人才不足问题，导致高危人群筛查率低、随访管理薄弱，专科建设可优化资源配置。随着老年人口增加，基层需强化心脑血管疾病康复和长期管理服务，专科建设是应对慢性病负担的关键举措。基层医疗机构作为心脑血管疾病防治的第一道防线，亟需通过专科建设填补服务短板，实现从基础诊疗向“防-筛-治-管”全链条服务的转型。弥补服务能力缺口通过专科建设提升基层对高血压、糖尿病等危险因素的管控能力，减少向上级医院转诊压力，实现“小病在基层、大病不出县”。响应分级诊疗需求适应老龄化社会挑战基层医疗能力提升需求心脑血管疾病防治现状疾病负担沉重心脑血管疾病死亡率占城乡居民总死亡原因首位，2030年目标需降至190.7/10万以下，但当前农村地区防控能力显著落后于城市。35岁以上居民血脂检测率不足30%，高血压、糖尿病规范管理率亟待提升至70%，基层筛查干预覆盖率亟待扩大。防治网络不完善现有监测体系未全面覆盖基层，部分地区缺乏标准化电子健康档案，影响疾病风险评估和动态管理。二级预防与康复服务断层，仅少数社区卫生服务中心设立卒中门诊或心脏康复中心，患者出院后管理薄弱。总体建设目标与原则022023-2030年发展规划建立覆盖全国的心脑血管疾病综合防控和早诊早治体系，实现从国家到基层的多层级协作网络，确保防治资源下沉至社区和乡镇。体系全覆盖通过技术培训、设备升级和信息化建设，全面提升基层医疗机构心脑血管疾病筛查、诊断、治疗及康复服务能力，缩小城乡差距。能力提升以降低心脑血管疾病死亡率为核心指标，到2030年将死亡率控制在190.7/10万以下，同时提高高血压、糖尿病等危险因素的规范管理率。目标量化"医防融合"核心原则整合中医药在慢病管理中的特色优势，推广中西医结合的心脑血管疾病防治模式，如针灸、中药调理等非药物疗法。强化健康教育和危险因素干预，推动血压、血糖、血脂“三高共管”，将疾病防控关口前移至社区和家庭。探索将冠心病、脑卒中患者的二级预防和康复纳入家庭医生签约范围，提供连续性、个性化的健康管理服务。卫生健康、教育、体育等部门联合行动，通过政策引导和环境改造（如健康食堂、健身设施）促进全民健康生活方式。预防为主中西医并重家庭医生签约服务多部门协作区域差异化发展策略资源倾斜针对中西部和农村地区医疗资源薄弱问题，优先配置筛查设备、远程会诊系统，并加强基层医务人员专项培训。技术适配经济发达地区可试点人工智能辅助诊断、智慧健康管理等新技术，欠发达地区侧重推广成本效益高的基础筛查工具（如便携式血压计）。文化融合结合地方饮食习惯和慢性病特点，设计差异化的健康干预方案（如低盐饮食推广、民族医药应用），提升居民接受度。基础设施配置标准03诊疗区域功能划分门诊诊疗区需设置独立的心血管专科诊室，配备标准诊查床、血压监测设备及心电图机，实现初诊、复诊分区管理，优化患者就诊流程。应设立胸痛单元或卒中单元，配备除颤仪、心电监护仪、急救药品柜等，确保急性心脑血管事件患者得到快速评估和处置。规划心脏康复专区，配置运动心肺功能评估设备、康复训练器械及远程监护系统，支持患者分级康复训练和长期随访管理。急救处置区康复治疗区必备医疗设备清单1234基础诊断设备24小时动态血压监测仪、12导联心电图机、便携式超声心动图仪，满足常规心血管疾病筛查和诊断需求。自动体外除颤仪（AED）、有创/无创呼吸机、静脉输液泵、临时起搏器，保障急危重症患者的生命支持。急救治疗设备专科检查设备动脉硬化检测仪、动态心电记录仪（Holter）、床旁快速检测仪（POCT），提升心律失常、动脉硬化等疾病的检出率。远程会诊终端配备高清视频会诊系统、医学影像传输平台，实现与上级医院的心电、超声等数据的实时共享和远程诊断。信息化建设要求电子病历系统部署符合《电子病历系统功能规范》的专科模块，实现心脑血管患者病历结构化录入、风险评估自动提醒和随访管理功能。智能辅助决策集成临床路径管理、合理用药预警、诊疗规范提示等AI辅助功能，提升基层医生对复杂病例的处置能力。区域协同平台对接区域心脑血管疾病防治网络，支持双向转诊、检查结果互认、用药记录共享，形成防治康管全流程数据闭环。专科人才队伍建设04医师团队资质要求执业资质要求医师需取得《中华人民共和国医师资格证书》和《医师执业证书》，执业范围需包含心血管内科或神经内科等相关专业，确保具备合法执业资格。01职称结构要求团队中应至少配备1名副主任医师及以上职称的学科带头人，中级职称医师占比不低于30%，形成合理的职称梯队。专科培训经历医师需完成心血管或脑血管疾病专项培训，掌握急性心肌梗死、脑卒中等急危重症的规范化诊疗流程，具备介入或溶栓技术资质者优先。多学科协作能力医师需熟悉与急诊科、影像科、康复科的协作机制，能够高效参与胸痛中心、卒中中心等多学科联合诊疗。020304护理人员需持有护士执业证书，并完成心血管或脑血管专科护理培训，掌握心电监护、静脉溶栓护理等专项技能。专业资质要求护理人员配置标准床护比配置分层级管理普通病区床护比不低于1:0.4，重症监护单元（如CCU）床护比不低于1:2.5，确保患者得到及时、专业的护理服务。团队需包含专科护士、责任护士和辅助护士，专科护士占比不低于20%，负责高风险患者评估和护理方案制定。感谢您下载平台上提供的PPT作品，为了您和以及原创作者的利益，请勿复制、传播、销售，否则将承担法律责任！将对作品进行维权，按照传播下载次数进行十倍的索取赔偿！继续教育培养机制定期学术培训每年至少组织12次院内专科培训，内容涵盖最新诊疗指南（如ACC/AHA或ESC指南）、急救技术（如心肺复苏高级生命支持）和病例讨论。考核与激励机制建立学分制考核体系，将继续教育完成情况与职称晋升、绩效奖励挂钩，鼓励发表基层专科实践论文或案例报告。上级医院进修选派骨干医师至三级医院心血管或神经内科进修，重点学习介入手术、复杂病例管理和临床研究设计，进修时长不少于6个月。远程教育参与利用国家继续医学教育平台，完成至少30学时/年的远程课程学习，重点强化慢性病管理和社区随访技能。诊疗服务能力建设05基层医疗机构需掌握高血压分级（1-3级）和危险分层（低危、中危、高危、很高危），首选长效降压药物如CCB（氨氯地平）或ACEI（依那普利），目标血压控制在<140/90mmHg（合并糖尿病/肾病<130/80mmHg），每3个月随访血压控制情况。常见病种诊疗规范高血压规范化管理基于NYHA心功能分级制定治疗方案，常规使用"金三角"药物（ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂），监测体重变化和电解质平衡，EF值<40%需强化利尿剂（呋塞米）和限盐管理。慢性心力衰竭诊疗确诊后需长期双联抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）至少12个月，配合高强度他汀（阿托伐他汀40mg）稳定斑块，对劳力性心绞痛患者可联合硝酸酯类（单硝酸异山梨酯）缓解症状。稳定性冠心病管理急症处理流程STEMI溶栓流程确诊后30分钟内启动溶栓（尿激酶150万U静滴），同时给予负荷剂量抗血小板（阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg），转运前完成12导联心电图、建立静脉通路、备好除颤仪。急性左心衰抢救立即取端坐位、高流量吸氧（6-8L/min），静注呋塞米20-40mg，血压≥110mmHg时舌下含服硝酸甘油0.5mg，每5分钟重复直至症状缓解，同时联系上级医院准备机械通气支持。恶性心律失常处理室速/室颤立即电复律（单向波360J），胺碘酮150mg静推后维持；快速房颤首选β阻滞剂（美托洛尔5mg静注）控制心室率，注意纠正电解质紊乱（血钾维持在4.0-5.0mmol/L）。高血压急症分级处置血压≥180/120mmHg伴靶器官损害需静脉用药（乌拉地尔或尼卡地平），无并发症者可口服短效CCB（硝苯地平10mg舌下含服），1小时内降压幅度不超过25%。转诊标准与路径STEMI患者溶栓后24小时内转诊行补救PCI，NSTEMI高危患者（GRACE评分>140）需72小时内转运至PCI中心，转运途中维持双抗治疗（阿司匹林+替格瑞洛）及肝素抗凝。需PCI的ACS患者EF值<35%合并室性心律失常、NYHAIV级症状持续不缓解、需CRT/ICD植入评估、怀疑特殊病因（心肌淀粉样变等），转诊前需完善NT-proBNP、超声心动图等基线检查。难治性心衰转诊指征青年卒中（<45岁）、反复TIA发作（24小时内≥3次）、后循环梗死需转至卒中中心，完善DSA/MRA排查血管畸形或动脉夹层，携带转诊前阿司匹林用药记录及头颅CT平扫结果。不明原因卒中患者慢性病管理体系建设06高血压规范管理标准化血压测量基层机构需配备经认证的上臂式电子血压计并定期校准，测量时严格遵循"设备精准、安静放松、位置规范"三要点。患者测量前需排空膀胱、静坐5分钟，保持双脚平放、背靠椅背的规范姿势，避免交谈或移动。分级诊疗流程建立"筛查-诊断-干预-随访"闭环管理体系，对确诊患者实施个体化治疗方案。80岁以下患者血压控制目标<130/80mmHg，优先选用ACEI、ARB等5大类降压药物，3个月内实现平稳达标，对难治性高血压及时转诊。风险分层管理坚持"ABCDE"二级预防方案，包括抗血小板药物（阿司匹林）、β受体阻滞剂（美托洛尔）、他汀类调脂药（阿托伐他汀）等核心用药。同时控制血压<130/80mmHg、LDL-C<1.8mmol/L等靶目标。药物优化治疗生活方式干预实施戒烟限酒、低盐低脂膳食、有氧运动（每周≥150分钟）等综合措施。对合并糖尿病患者加强血糖监测，建议糖化血红蛋白控制在<7%，体重指数维持在18.5-23.9kg/m²。根据患者冠脉病变程度、心功能状态等分为低中高风险组，制定差异化随访计划。低风险组每3个月评估心绞痛症状、血脂血糖控制情况；中高风险组每月监测心电图变化，必要时进行运动负荷试验。冠心病长期随访脑卒中康复指导在患者生命体征稳定后24-48小时内启动康复评估，包括运动功能（Brunnstrom分期）、吞咽功能（VFSS检查）、言语功能（ABC量表）等核心项目。针对偏瘫患者采用Bobath技术进行体位摆放和关节活动度训练。早期康复介入建立"医院-社区-家庭"三级康复网络，出院后前3个月每周随访，重点监测血压达标率（<140/90mmHg）、服药依从性（Morisky量表）及抑郁症状（HAMD评分）。对吞咽障碍患者持续进行冰刺激训练和代偿性体位进食指导。长期管理策略预防保健服务内容07风险评估工具应用采用Framingham评分、ASCVD风险评分等标准化工具，结合年龄、性别、血压、血脂、吸烟史等核心指标，量化评估个体未来10年心血管事件风险。高血压、糖尿病患者应列为重点监测对象。高危人群筛查影像学早期检测通过颈动脉超声评估动脉粥样硬化斑块形成，心脏彩超筛查心脏结构异常，冠状动脉CTA检测冠脉狭窄。对存在胸痛或心电图异常者，推荐进行运动负荷试验或血管造影确诊。实验室指标监测常规检测血脂四项（总胆固醇、LDL-C、HDL-C、甘油三酯）、空腹血糖及糖化血红蛋白，联合高敏C反应蛋白评估炎症状态。血脂异常或血糖代谢紊乱者需启动早期干预。健康宣教方案疾病知识普及系统讲解动脉粥样硬化形成机制，强调高血压、糖尿病与心脑血管事件的关联性。通过案例展示吸烟、酗酒对血管内皮功能的直接损害。风险因素识别培训指导居民掌握血压自测技术，解读血脂报告关键指标（如LDL-C>4.9mmol/L为高危阈值），培养定期监测意识。症状预警教育重点培训胸痛（持续15分钟不缓解）、突发肢体无力等急症识别，强调黄金抢救时间窗，配套模拟急救演练。长期管理策略建立患者健康档案，制定个性化复查计划（高危人群每6个月检测颈动脉超声+动态心电图），提供用药依从性指导。生活方式干预成瘾行为戒断开展阶梯式戒烟计划（含尼古丁替代疗法），限制酒精摄入（男性<25g/日，女性<15g/日），建立社会支持监督机制。运动处方制定根据心肺功能评估结果，推荐每周150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），配合抗阻训练（每周2次），避免久坐（每小时起身活动）。膳食结构调整推行低盐（每日<5g）、低脂（饱和脂肪<7%总热量）饮食方案，增加膳食纤维（每日25-30g）和ω-3脂肪酸（每周2次深海鱼）摄入。药品配备与管理08基本用药目录抗血小板药物如阿司匹林、氯吡格雷，是预防血栓形成的核心药物，适用于冠心病、脑梗死等动脉粥样硬化性疾病的二级预防，需定期监测凝血功能。如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀，通过抑制胆固醇合成降低低密度脂蛋白水平，需关注肝功能异常和肌肉疼痛等副作用，定期复查血脂指标。包括血管紧张素转换酶抑制剂（如卡托普利）、钙通道阻滞剂（如硝苯地平），需根据患者血压波动情况调整剂量，避免与葡萄柚汁同服影响药效。他汀类降脂药降压药物急救药品储备需覆盖心脑血管急性事件（如心绞痛、心肌梗死、脑卒中）的紧急处理需求，确保药品质量、有效期及快速可及性。用于心绞痛急性发作，舌下含服可快速扩张冠状动脉，需避光保存并定期更换，青光眼患者禁用。硝酸甘油片抢救过敏性休克的首选，需配备预充式注射器以便快速肌肉注射，注意监测心率血压变化。肾上腺素注射液疑似急性心肌梗死时立即嚼服300毫克，需警惕消化道出血风险，备有肠溶制剂以减少胃黏膜刺激。阿司匹林肠溶片急救药品储备用药安全监管分区存放：抗凝药（如华法林）需单独标识，避免与其他药物混淆；需冷藏药品（如胰岛素）配备专用冰箱并每日温度记录。效期管理：建立近效期药品预警机制，每月盘点并优先使用临近效期药品，过期药品严格销毁并登记。双人核对：高危药品（如抗凝剂、静脉降压药）需药师与医师双签名，核对剂量、给药途径及禁忌症。患者教育：发放用药说明卡片，重点标注他汀类药物的肌痛监测、抗血小板药的出血风险提醒等内容。建立上报流程：对疑似药品不良反应（如他汀相关肝功能异常）24小时内填写报表并提交药事委员会分析。应急处理：备有对抗剂（如维生素K1用于华法林过量），培训医护人员掌握过敏反应（如皮疹、休克）的急救流程。药品存储规范处方审核与用药指导不良反应监测质量控制体系09医疗质量指标慢性病管理达标率对高血压、心衰患者需定期监测血压控制达标率、心功能改善率及规范化用药率，通过电子病历系统自动抓取相关数据实现动态评估。手术技术质量评价针对冠状动脉旁路移植术、瓣膜手术等复杂术式，需统计围术期死亡率、术后并发症发生率（如感染、出血）、输血需求比例等核心数据，确保手术安全性和有效性。急性STEMI救治时效性重点监测到院10分钟内完成12导联心电图检查率、1小时内阿司匹林/P2Y12受体拮抗剂给药率，以及24小时内再灌注治疗率，这些指标直接反映胸痛中心对心肌梗死的应急处理能力。建立分级上报制度多维度根因分析根据事件严重程度分为Ⅰ-Ⅳ级，明确需24小时内上报的严重用药错误、手术并发症等关键事件类型，配套匿名报告通道保护医护人员积极性。采用鱼骨图等工具对每例不良事件从人员、设备、流程、环境四方面追溯原因，特别关注交接班漏洞、设备校准不及时等系统性问题。不良事件报告典型案例警示教育每季度筛选具有代表性的不良事件制作分析报告，通过情景模拟培训强化风险防范意识，重点纠正"经验主义"操作习惯。闭环管理验证对整改措施实施后需跟踪3-6个月，通过相同指标对比验证改进效果，防止同类事件重复发生。持续改进机制PDCA循环管理以季度为周期开展质量指标分析，针对排名后20%的指标成立专项改进小组，制定具体行动计划并纳入科室绩效考核。联合急诊科、影像科、检验科组建胸痛/卒中快速响应团队，每月召开质量联席会议优化绿色通道流程。部署智能预警系统实时监控关键指标异常波动，自动生成质控报告辅助管理决策，如D2B时间超时自动触发流程审计。多学科协作平台信息化质控工具应急处理能力10胸痛急救流程通过胸痛特征（如压榨感、放射痛）、持续时间及伴随症状（大汗、呼吸困难）初步判断是否为心源性胸痛，立即进行心电图检查并监测生命体征，区分心绞痛、心梗或主动脉夹层等危急情况。快速识别与评估对疑似急性心梗患者立即给予阿司匹林嚼服（抗血小板聚集），血压稳定者可舌下含服硝酸甘油；避免盲目用药，右心室梗死或低血压患者禁用硝酸甘油。紧急药物干预启动急救系统后，优先将高危患者转运至具备PCI能力的医院，提前通知导管室准备，确保患者绕行急诊直接进入手术室，缩短血管再通时间。分级转运与介入准备组建神经内/外科、影像科、急诊科24小时待命团队，患者到院后10分钟内完成接诊，同步进行NIHSS评分、血液检测及头部CT检查，快速鉴别缺血性与出血性卒中。多学科协同响应设定“门-针时间”（入院至溶栓）≤60分钟，“门-穿刺时间”（入院至动脉穿刺）≤90分钟，通过电子计时系统监控各环节延误风险。标准化时间节点管理对发病3-4.5小时内的缺血性卒中患者，排除禁忌症后立即启动静脉溶栓；对大血管闭塞患者，1小时内完成CTA评估并安排机械取栓，全程由专人护送缩短检查等待时间。溶栓/取栓决策流程溶栓/取栓后转入卒中单元进行血压、神经功能监测，24小时内启动早期康复评估，预防并发症并改善预后。术后监护与康复衔接脑卒中绿色通道01020304心肺复苏规范按压部位为胸骨中下1/3交界处，深度5-6cm（成人），频率100-120次/分钟，确保胸廓完全回弹，减少中断；使用节拍器或《StayingAlive》歌曲节奏辅助维持按压频率。高质量胸外按压自主循环恢复后立即进行目标体温管理（32-36℃维持24小时），排查可逆病因（如低血容量、张力性气胸），完善心电图及心肌标志物检测，必要时启动PCI流程。持续生命支持与病因处理0102中医特色技术应用11耳穴压豆通过刺激耳部穴位调节脏腑功能，适用于高血压、失眠等心脑血管疾病，操作简便且无创，适合基层推广。穴位贴敷将中药贴敷于特定穴位（如内关、足三里），发挥活血化瘀、降压降脂作用，尤其适合慢性病患者长期调理。艾灸疗法通过悬空灸或隔姜灸温通经络，改善心肌供血，常用于冠心病、心力衰竭患者的辅助康复。中药熏洗利用中药煎汤熏蒸或泡洗肢体，促进血液循环，缓解肢体麻木，适用于中风后遗症患者。火龙罐综合灸结合刮痧、艾灸与热疗，祛风散寒、疏通经络，对颈椎病合并心脑血管症状有显著效果。适宜技术推广0102030405中西医结合方案西医降压药控制指标，中医辨证分型（肝阳上亢用天麻钩藤饮，痰湿内阻用半夏白术天麻汤）改善头晕等伴随症状。急性心梗先以西医溶栓/支架稳定病情，后续用益气活血中药（如丹参、黄芪）减少再狭窄风险。西药强心利尿基础上，加用参附注射液温阳固脱，配合针灸内关穴增强心功能。西医康复训练联合中医针刺百会、风池穴促进神经修复，中药补阳还五汤加减改善肢体偏瘫。急症中西医协同高血压个体化调治心衰综合管理卒中后康复康复保健方法八段锦/太极拳柔和运动调节气血，增强心肺耐力，适合心脑血管疾病患者长期练习以预防复发。药膳食疗推荐黑木耳炖瘦肉（降脂）、山楂决明子茶（降压）等食谱，结合体质辨证进行日常调理。通过音乐疗法、冥想缓解焦虑抑郁情绪，避免情志过激诱发血压波动或心律失常。情志调摄绩效评价体系12服务量考核指标门诊接诊量统计基层心脑血管专科每月接诊患者数量，重点监测初诊率、复诊率及转诊率，反映科室基础服务能力和患者粘性。重点病种覆盖率评估高血压、冠心病、脑卒中等核心病种诊疗占比，要求至少覆盖辖区60%以上确诊患者，体现专科服务广度。健康管理建档率核查心脑血管高危人群电子健康档案建立情况，包括风险评估、定期随访等全周期管理数据，考核预防干预成效。质量评价标准诊疗规范符合度通过病历抽查检查指南依从性，包括用药合理性（如降压药达标率）、辅助检查指征把控（如心电图开具必要性）等核心医疗质量指标。并发症控制率追踪管理患者急性事件发生率（如心梗再发）、靶器官损害进展等临床终点指标，要求年度恶化率低于行业基准值。双向转诊执行质量分析上转三级医院病例的指征符合率及下转社区康复患者的衔接完整度，确保分级诊疗流程闭环。急救响应时效测试胸痛/卒中绿色通道启动时间、溶栓/PCI术前准备时长等关键时间节点，需符合国家胸痛中心认证标准。满意度调查方法结构化问卷测评采用Likert5级量表从候诊时间、医患沟通、费用透明度等10个维度开展季度调查，要求年度满意度≥90%。每半年组织患者代表、家属及社区工作者进行深度访谈，挖掘服务流程痛点（如取药便利性、健康宣教效果等）。委托专业机构模拟患者全程体验，重点考核首诊负责制执行、隐私保护等制度落地情况，结果纳入绩效考核。焦点小组访谈第三方暗访评估信息化建设方案13电子病历系统专科结构化设计针对心脑血管疾病特点开发专科化电子病历模板，包含冠心病、高血压、脑卒中等常见病种的标准化字段，支持介入手术史、用药方案等关键数据的结构化录入。多系统互联互通与检验系统、影像归档系统（PACS）实现数据对接，自动抓取心电图、冠脉造影等检查数据，形成诊疗全流程的电子病历档案。智能辅助录入集成语音识别与自然语言处理技术，实现主诉自动转写、检查结果智能归集功能，通过AI辅助生成符合《电子病历应用管理规范》的完整病历文档。远程会诊平台实时心电数据传输部署12导联心电图机联网功能，基层机构采集数据实时上传至区域心电诊断中心，支持三甲医院专家在线判读急危心电图并反馈诊断报告。01多模态会诊协同整合DICOM影像、动态血压监测等数据流，提供标注工具与视频会诊通道，实现上级医院对复杂病例的多学科协同诊疗。危急值预警机制建立智能分析算法自动识别ST段抬高型心肌梗死、室颤等危急心电图，触发分级预警并联动胸痛中心启动绿色通道。质控闭环管理记录会诊响应时间、诊断符合率等核心指标，定期生成质量分析报告，持续优化远程诊疗流程。020304开发支