胃溃疡合并出血护理查房记录

胃溃疡合并出血护理查房记录一、病史简介本次护理查房对象为患者张某，男性，52岁，因“反复上腹部疼痛3年，加重伴黑便2天”于2025年5月10日收入我院消化内科。患者3年前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈周期性发作，多在空腹时发作，进食后可缓解，疼痛性质为烧灼样，偶有胀痛感，未予重视，未进行系统治疗。期间疼痛反复发作，自行服用“奥美拉唑”等药物后症状可暂时缓解，但未规律服药。2天前患者饮酒后上腹部疼痛明显加重，疼痛程度较前剧烈，呈持续性钝痛，无放射痛，同时出现黑便，呈柏油样，质软，共排便3次，总量约600ml，伴有头晕、乏力、心慌、出冷汗等症状，无恶心、呕吐，无呕血，无发热、寒战。家属发现患者精神状态差，遂送至我院急诊。急诊查体：体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色苍白，皮肤黏膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未见异常。腹平软，上腹部有压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约10次/分。急诊辅助检查：血常规示白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例72%，红细胞计数2.8×10¹²/L，血红蛋白75g/L，血小板计数230×10⁹/L；大便潜血试验（++++）；血生化检查示谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，间接胆红素12μmol/L，白蛋白32g/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐86μmol/L，血糖5.8mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围；凝血功能检查示凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L。急诊胃镜检查示胃窦部前壁可见一大小约1.5cm×2.0cm的溃疡，溃疡底部可见活动性出血，周围黏膜充血、水肿，诊断为“胃溃疡（ForrestⅡa型）合并出血”。急诊给予禁食水、持续胃肠减压、静脉输注泮托拉唑抑酸、生长抑素减少内脏血流、输注悬浮红细胞2U纠正贫血、平衡盐溶液补液扩容等治疗后，患者黑便次数减少，头晕、乏力症状稍有缓解，为进一步系统治疗，以“胃溃疡合并出血”收入消化内科病房。患者自发病以来，精神、食欲差，睡眠欠佳，因担心病情及治疗效果，情绪较为焦虑。近2天体重因出血及进食减少下降约2kg。既往有高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。有吸烟史20年，每日约10支；饮酒史15年，每周饮酒3-4次，每次饮白酒约200ml。二、护理评估（一）生理评估生命体征：入院时（2025年5月10日10:00）体温36.9℃，脉搏98次/分，呼吸19次/分，血压105/65mmHg；入院后每2小时监测一次生命体征，截至5月11日10:00，体温波动在36.7-37.0℃之间，脉搏波动在90-98次/分，呼吸波动在18-20次/分，血压波动在100-110/62-68mmHg，生命体征较入院时趋于稳定，但脉搏仍稍快，血压处于正常偏低水平。意识状态：患者神志清楚，对答切题，定向力正常，但精神仍稍显萎靡，易疲劳，稍作活动即感头晕、乏力。皮肤黏膜：面色、睑结膜、甲床仍呈苍白，皮肤弹性尚可，无干燥、脱屑，未见皮疹及出血点，四肢末梢温暖，无发绀。消化系统症状（1）腹痛：入院后患者上腹部仍有隐痛，疼痛评分（NRS评分）为3分，较入院前的7分明显降低，疼痛仍在空腹时稍明显，进食温凉流质饮食（入院后12小时开始少量给予）后无明显加重或缓解。（2）排便情况：入院后至5月11日10:00，患者共排便1次，为黑便，量约100ml，较入院前的排便次数及量均减少，大便性状仍为柏油样，质软。（3）胃肠减压：持续胃肠减压引流出少量咖啡色液体，约30ml/24小时，无新鲜血液引出。（4）饮食情况：入院后12小时开始遵医嘱给予少量温凉流质饮食（如米汤），每次50ml，每2小时一次，患者无恶心、呕吐等不适，目前已逐渐增加至每次100ml，每日进食6次。实验室检查指标（1）血常规（5月11日晨复查）：白细胞计数6.2×10⁹/L，中性粒细胞比例70%，红细胞计数3.1×10¹²/L，血红蛋白82g/L，血小板计数225×10⁹/L；与入院时相比，红细胞计数及血红蛋白有所上升，提示出血得到控制，贫血状况略有改善。（2）大便潜血试验（5月11日晨）：（++），较入院时的（++++）明显好转。（3）血生化（5月11日晨复查）：谷丙转氨酶42U/L，谷草转氨酶36U/L，总胆红素17μmol/L，直接胆红素5.8μmol/L，间接胆红素11.2μmol/L，白蛋白33g/L，尿素氮7.2mmol/L，肌酐84μmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质正常；尿素氮较入院时下降，提示消化道出血减少，肾功能无异常。（4）凝血功能（5月11日晨复查）：凝血酶原时间12.3秒，活化部分凝血活酶时间34秒，凝血酶时间15.8秒，纤维蛋白原2.6g/L，均在正常范围，凝血功能正常。疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛情况，入院时为7分，入院后12小时为5分，入院后24小时为3分，疼痛程度逐渐减轻，疼痛性质仍为上腹部隐痛，无放射痛，疼痛发作无明显规律，与进食关系不密切（目前进食流质饮食）。营养状况评估：患者身高175cm，体重入院时60kg（既往体重约62kg），体重指数（BMI）为19.6kg/m²，处于正常范围下限。根据主观全面评定法（SGA）评估，患者近2个月体重下降约3kg（因近3年胃部不适，食欲时有下降，近2天因出血体重进一步下降），食欲差，进食量明显减少，存在轻度营养不良风险。血清白蛋白33g/L，稍低于正常范围（正常35-50g/L），进一步提示轻度营养不足。（二）心理社会评估心理状态：患者因病情反复且出现出血症状，担心疾病预后，害怕再次发生大出血，同时对治疗过程（如胃镜检查、禁食、静脉输液等）存在一定恐惧，情绪焦虑。通过焦虑自评量表（SAS）评估，得分为58分，属于轻度焦虑。患者常表现为烦躁不安，频繁询问医护人员病情及治疗进展，夜间睡眠质量差，易醒。社会支持系统：患者已婚，配偶及1名子女均在身边照顾，家属对患者关心体贴，积极配合医护人员进行治疗和护理，能为患者提供情感和生活上的支持。患者家庭经济状况良好，无医疗费用方面的担忧。患者平时与同事、朋友关系融洽，发病后有同事前来探望，给予关心和鼓励。疾病认知程度：患者对胃溃疡疾病的病因、诱发因素、治疗方法及预防复发的知识了解较少，仅知道服用“奥美拉唑”可缓解疼痛，不清楚饮酒、吸烟、不规律饮食等对疾病的不良影响，对胃溃疡合并出血的危险性认识不足，在治疗和护理的依从性方面，目前能遵医嘱禁食水（初期）、进食流质饮食及服药，但对长期规律治疗和生活方式改变的重要性认识不够。（三）功能评估活动能力：采用Barthel指数评定量表评估患者日常生活活动能力，得分为70分，属于中度依赖。患者目前可自行缓慢坐起、在床上翻身，但站立及行走需家属协助，因活动后易出现头晕、乏力，故活动量明显减少，主要以卧床休息为主。吞咽功能：患者目前进食温凉流质饮食，无呛咳、误咽等情况，吞咽功能正常，洼田饮水试验评分1级。排泄功能：患者排便为黑便，已建立排便记录，无便秘、腹泻（除出血引起的黑便外）情况；排尿正常，每日尿量约1500-1800ml，尿液颜色淡黄，无尿频、尿急、尿痛等不适。（四）风险评估再出血风险：患者胃溃疡处于活动期，且入院前有活动性出血，虽经治疗后出血暂时得到控制，但仍存在再出血风险。根据胃溃疡出血风险评估量表（如Rockall评分），患者年龄52岁（2分），血红蛋白75g/L（入院时，2分），胃镜下见溃疡底部活动性出血（ForrestⅡa型，3分），无伴发病，Rockall评分为7分，属于高再出血风险。压疮风险：患者因贫血、乏力，活动量减少，长期卧床（主要卧床休息，仅少量床边活动），采用Braden压疮风险评估量表评估，得分为18分，属于轻度压疮风险。跌倒风险：患者有头晕、乏力症状，活动能力下降，站立及行走需协助，采用Morse跌倒风险评估量表评估，得分为45分，属于中度跌倒风险。感染风险：患者禁食水（初期）、胃肠减压，胃肠道屏障功能可能受损，且有静脉输液、留置胃管等侵入性操作，存在感染（如肺部感染、导管相关感染）风险。目前患者体温正常，血常规白细胞计数及中性粒细胞比例正常，无感染征象，但仍需密切观察。三、护理措施（一）病情观察与生命体征监测生命体征监测：严格按照护理级别要求，入院后前24小时每1小时监测一次体温、脉搏、呼吸、血压，病情稳定后（血压平稳、脉搏波动在正常范围、无再出血迹象）改为每2小时监测一次，48小时后若病情持续稳定，可改为每4小时监测一次，并做好记录。密切观察患者意识状态，每4小时评估一次，观察患者是否出现烦躁不安、意识模糊等情况，及时发现休克早期征象。出血情况观察（1）粪便观察：准确记录患者排便的时间、次数、颜色、性质及量，每次排便后及时观察并记录，若发现黑便次数增多、颜色变鲜红或出现便血，提示再出血；若黑便颜色逐渐变浅、量减少，提示出血得到控制。使用标准量杯测量粪便量，对于柏油样便，可根据排便容器的刻度估算出血量。（2）胃肠减压引流液观察：观察胃肠减压引流出液体的颜色、性质及量，每小时记录一次。若引流液由咖啡色转为鲜红色或量突然增多，提示溃疡再次出血；若引流液颜色逐渐变浅、量减少，说明出血停止。保持胃管通畅，避免胃管堵塞影响观察，每日更换胃肠减压装置，严格执行无菌操作。（3）呕吐物观察：若患者出现呕吐，及时观察呕吐物的颜色、性质及量，若呕吐物为鲜红色血液或咖啡样物，提示上消化道再出血，立即报告医生并协助处理。实验室指标监测：遵医嘱及时采集血标本进行血常规、血生化、凝血功能等检查，密切关注血红蛋白、红细胞计数、尿素氮等指标的变化。若血红蛋白持续下降、尿素氮持续升高，提示仍有活动性出血；若血红蛋白逐渐上升、尿素氮下降，说明出血停止，病情好转。将检查结果及时记录在护理记录单上，并与医生沟通，根据检查结果调整护理措施。周围循环状况观察：观察患者皮肤黏膜的颜色、温度、弹性，四肢末梢是否温暖，有无发绀。触摸患者脉搏，感受脉搏的强弱、节律，若脉搏细速、皮肤湿冷、面色苍白加重，提示循环血量不足，可能有再出血或休克倾向，立即报告医生并给予相应处理（如加快补液速度、准备输血等）。（二）止血与抑酸治疗的护理抑酸药物护理：患者遵医嘱静脉输注泮托拉唑（40mg，每12小时一次），该药物为质子泵抑制剂，可强效抑制胃酸分泌，提高胃内pH值，促进溃疡愈合，减少出血。护理人员在给药前严格核对药物名称、剂量、有效期，检查药物有无浑浊、沉淀等异常情况。输注时采用静脉留置针，选择粗直、弹性好的血管，避免在关节部位穿刺，确保输液通畅。泮托拉唑需用生理盐水稀释后缓慢静脉滴注，滴注时间不少于30分钟，避免快速滴注引起不良反应（如头晕、恶心、心律失常等）。用药期间密切观察患者有无不良反应，如出现皮疹、瘙痒、腹痛、腹泻等症状，及时报告医生并协助处理。生长抑素使用护理：患者入院初期遵医嘱静脉泵入生长抑素（初始剂量250μg负荷剂量缓慢静脉推注，随后以250μg/h的速度持续静脉泵入），生长抑素可减少内脏血流量，降低门脉压力，从而达到止血效果。使用前向患者及家属解释药物的作用、用法及可能的不良反应（如恶心、呕吐、腹痛、头晕等），取得患者配合。严格按照医嘱设置静脉泵的输注速度，确保剂量准确，不可随意调整速度。密切观察输液泵的工作状态，防止输液泵故障导致药物输注中断或速度异常。用药期间密切观察患者的生命体征及出血情况，若出现严重不良反应或再出血迹象，立即报告医生。当患者出血停止后，遵医嘱逐渐减量（如改为125μg/h），维持24-48小时后再停药，避免突然停药引起反跳性出血。输血护理：患者入院时因血红蛋白较低（75g/L），遵医嘱输注悬浮红细胞2U。输血前严格执行“三查八对”制度，即查血液的有效期、质量、输血装置是否完好；对患者姓名、床号、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类、血量，确保输血安全。输血前将血液从冰箱取出后在室温下放置15-30分钟，避免剧烈振荡血液。输血时采用标准输血器，开始输血速度宜慢（1-2ml/min），观察15分钟无不良反应后，再根据患者的病情、年龄调整输血速度（一般成人4-6ml/min）。输血过程中密切观察患者有无输血不良反应，如发热反应（体温升高、寒战）、过敏反应（皮疹、瘙痒、喉头水肿）、溶血反应（腰痛