凝血与血栓止血专科临床评分量表及决策工具标准手册

凝血与血栓止血专科临床评分量表及决策工具标准手册(2026版)目录\h第一部分：住院与手术患者静脉血栓栓塞症(VTE)风险评估\h第二部分：非住院/急诊/孕产及特殊人群VTE评估与排除\h第三部分：抗凝治疗前出血风险评估\h第四部分：弥散性血管内凝血(DIC)诊断与评分\h第五部分：抗凝质量控制、剂量调整与卒中风险评估\h第六部分：肝素诱导血小板减少症(HIT)与血小板功能评估\h第七部分：易栓症筛查指征综合判定\h第八部分：创伤性凝血病及术后出血评估\h参考文献(AMA格式)第一部分：住院与手术患者静脉血栓栓塞症(VTE)风险评估1.CapriniVTE风险评估模型(外科/综合患者)适用场景：外科手术患者、部分内科住院患者的VTE风险分层及物理/药物预防策略制定。项目/条目评分标准分值范围临床意义(基于2012版修订)操作要点/注意事项5分项：多发性创伤(1月内)；择期下肢关节置换术；髋/骨盆/下肢骨折；急性脊髓损伤(1月内)；卒中(1月内)。符合任意一项计5分0-1分：低危低危：尽早活动，无需药物预防。【癌症评估细节】：“恶性肿瘤”条目指目前存在活动性病灶、隐匿性肿瘤或过去6个月内接受过放化疗。完全治愈的早期陈旧性肿瘤不计入该2分。3分项：年龄≥75岁；VTE病史；VTE家族史；凝血因子VLeiden突变等明确易栓症；肝素诱导的血小板减少症(HIT)病史。符合任意一项计3分2分：中危中危：建议基础预防+物理预防（如GCS/IPC），可考虑药物预防。【VTE病史误区】：仅包含有客观影像学证据证实的DVT/PE，单纯浅静脉血栓(SVT)应计入1分项，不可混淆。2分项：年龄61-74岁；关节镜手术；大型开放手术(>45min)；腹腔镜手术(>45min)；恶性肿瘤；中心静脉置管；石膏固定。符合任意一项计2分3-4分：高危高危：如无禁忌，强烈建议药物预防（低分子肝素等）或联合物理预防。【手术时间限定】：必须明确手术持续时间，>45分钟才可计入相应大手术评分。1分项：年龄41-60岁；小手术(<45min)；BMI>25；下肢肿胀；静脉曲张；妊娠或产后1个月内；口服避孕药/HRT；不明原因死胎史；急性心梗；充血性心衰(1月内)；败血症(1月内)；卧床内科患者；肺功能异常。符合任意一项计1分≥5分：极高危极高危：药物+物理联合预防。对于骨科大手术及腹盆腔恶性肿瘤手术，建议延长抗凝预防至术后28-35天。【BMI计算】：需使用入院实测身高体重，避免主观估算。BMI>25即可得分，门槛较低。2.Padua预测评分(内科住院患者)适用场景：非手术内科住院患者VTE风险评估。项目/条目评分标准分值范围临床意义操作要点/注意事项高危因素(各3分)：活动性恶性肿瘤；既往VTE病史；活动性受限（卧床≥3天）；已知易栓症。有=3分，无=0分0-3分：低危低危患者：无需常规进行药物预防，鼓励尽早下床活动。【活动受限界定】：指患者因医嘱或疾病原因，大部分时间被限制在床或轮椅上连续≥3天，上厕所除外。中危因素(各2分)：近期（≤1个月）创伤或外科手术。有=2分，无=0分≥4分：高危高危患者：若无高出血风险，强烈建议启动预防剂量抗凝（如依诺肝素40mgQD或普通肝素5000UQ8h）。【感染/风湿状态】：必须是“急性”感染或风湿疾病“急性发作期”才计1分，稳定期不计分。低危因素(各1分)：年龄≥70岁；心脏或呼吸衰竭；急性心梗或缺血性脑卒中；急性感染或风湿性疾病；肥胖(BMI≥30)；正在接受激素替代治疗。有=1分，无=0分【BMI差异】：注意Padua中肥胖门槛为BMI≥30，比Caprini（>25）更严格。3.Khorana评分(肿瘤门诊/化疗患者VTE)适用场景：门诊准备接受系统性化疗的恶性肿瘤患者。项目/条目评分标准分值范围临床意义操作要点/注意事项肿瘤原发部位极高危：胃、胰腺计2分0分：低危发病率极低（约0.8-1.5%），暂不常规预防。【化疗前基线】：所有实验室指标（血小板、白细胞、血红蛋白）均必须采用化疗前最近一次的基线数据。肿瘤原发部位高危：肺、淋巴瘤、妇科、泌尿生殖系统(除前列腺外)计1分1-2分：中危发病率约1.8-4.8%，结合个体情况考虑。【部位限制】：乳腺癌等未列入上述两大类的肿瘤，在原发部位项计0分。化疗前血小板计数：≥350×10^9/L计1分≥3分：高危发病率达7.1-12.9%。建议在化疗期间使用DOAC（如阿哌沙班或利伐沙班）或LMWH进行初级预防（权衡出血）。【ESA药物】：如果患者正在使用促红细胞生成素（ESA）类药物，即使Hb≥100g/L，该项也应计1分。化疗前白细胞计数：>11×10^9/L计1分血红蛋白/红细胞生成素：Hb<100g/L或正在使用促红素计1分肥胖：BMI≥35kg/m²计1分(注：COMPASS-CAT与IMPROVEVTE因篇幅整合于临床应用系统中，重点侧重乳腺/肠癌高危及ICU重症监护，操作要点类似，需重点排除抗血小板干扰)第二部分：非住院/急诊/孕产及特殊人群VTE评估与排除1.Wells评分(DVT与PE双轨评估)适用场景：急诊或门诊疑似下肢深静脉血栓(DVT)或肺栓塞(PE)的预测前概率(PTP)评估。模块项目/条目评分标准分值范围临床意义操作要点/注意事项DVT模块恶性肿瘤；瘫痪/轻瘫/近期石膏固定；近期卧床>3天或大手术<12周；沿深静脉走行的局部压痛；全下肢肿胀；患侧小腿肿胀>健侧3cm；可凹性水肿(患侧更重)；浅静脉侧支循环建立；既往DVT史。阳性各计1分≤1分:不太可能≥2分:很可能≤1分：查高敏D-二聚体，阴性可排除DVT。≥2分：直接行下肢静脉超声(CUS)。【主观项判断】：“替代诊断可能性大于或等于DVT”(-2分)极度依赖医生经验，如蜂窝织炎、肌纤维撕裂、腘窝囊肿破裂，需结合查体。小腿测量需在胫骨粗隆下10cm处。DVT模块替代诊断的可能性大于或等于DVT计-2分(同上)(同上)(同上)PE模块临床存在DVT症状/体征；替代诊断可能性小于PE阳性各计3分0-1分:低度2-6分:中度≥7分:高度(双分法常用)≤4分(PE不太可能)：查D-二聚体。>4分(PE很可能)：直接行CTPA。【心率计算】：心率>100次/分(1.5分)需排除发热、疼痛、容量不足导致的生理性窦速。若确系代偿性，则慎重赋分。PE模块心率>100次/分；近期手术或制动(4周内)；既往DVT/PE史阳性各计1.5分PE模块咯血；活动性恶性肿瘤阳性各计1分2.YEARS算法(简化的PE排除)适用场景：急诊快速排除PE，减少不必要的CTPA检查，特别是对孕妇友好。项目/条目评分标准评估结果临床意义与决策路径操作要点/注意事项1.DVT的临床体征具备=YES0个YES采用高阈值：若D-二聚体<1000ng/mL，排除PE；若≥1000ng/mL，行CTPA。【D-Dimer单位转化】：务必确认本院化验室单位！此处为FEU（纤维蛋白原当量），1000ng/mLFEU=1.0μg/mLFEU。若为DDU单位需折半换算。2.咯血具备=YES≥1个YES采用低阈值：若D-二聚体<500ng/mL，排除PE；若≥500ng/mL，行CTPA。【孕期应用】：孕期生理性D二聚体会升高，YEARS算法在孕妇中安全性已获验证，可有效避免射线暴露。3.PE是最可能的诊断具备=YES【主观判定】：第3条仍需结合临床直觉和胸片/心电图等初步结果。第三部分：抗凝治疗前出血风险评估1.HAS-BLED评分(房颤抗凝出血风险)适用场景：心房颤动患者启动口服抗凝药(VKA或DOAC)前的出血风险评估。项目/条目字母评分标准(各1分)分值范围临床意义操作要点/注意事项Hypertension(高血压)H收缩压>160mmHg0-2分：出血低危提示出血风险可控，按常规剂量启动抗凝。【血压取值】：需取就诊时最近一次、未控制的收缩压，而非历史最高值。若服药已控制<160，则计0分。Abnormalrenal/liver(肝肾异常)A肾：透析/移植/Cr>200μmol/L(1分)肝：肝硬化/胆红素>2倍/酶>3倍(1分)≥3分：出血高危提示出血高危！但注意：评分高并非抗凝绝对禁忌，而是提示需纠正可逆因素（降压、停NSAIDs）、增加复诊频率（如每2-4周随访）。【可逆与不可逆】：临床决策中应将得分拆分为可逆因素（高血压、药物、饮酒、INR波动）和不可逆因素（年龄、卒中史），优先干预可逆因素。Stroke(卒中史)S既往缺血性或出血性脑卒中史结合CHA2DS2-VASc共同决策；DOAC优于华法林。【老年界定】：此处老年门槛为>65岁，不同于CHA2DS2-VASc中的两级年龄划分。Bleeding(出血史)B既往大出血史或出血体质(如贫血)【药物重叠】：抗血小板药（阿司匹林、氯吡格雷等）与NSAIDs（布洛芬等）必须仔细询问用药史。LabileINRs(INR易波动)L华法林治疗者，TTR<60%或波动大(若计划使用NOAC/DOAC，此项自动计0分)Elderly(老年)E年龄>65岁Drugs/Alcohol(药物/饮酒)D合并抗血小板/NSAIDs(1分)酗酒≥8杯/周(1分)2.IMPROVE出血风险评分(住院内科患者)适用场景：评估急性内科住院患者启动VTE预防性抗凝时的出血风险。项目/条目评分标准分值范围临床意义操作要点/注意事项胃肠道溃疡活动期；既往出血史(近3月内)；血小板<50×10^9/L有=各计4分<7分：非高危若无禁忌且存在VTE风险（Padua高危），应启动药物抗凝预防。【时间窗严格】：出血史明确限定在“入院前3个月内的大出血”，不能泛指终身。年龄≥85岁；肝功能衰竭(INR>1.5)有=各计3分≥7分：出血高危大出血率显著增加。建议避免药物抗凝预防，改用机械性预防（如间歇性充气加压泵IPC）。【肝功能评估】：此处肝衰不仅看酶学，主要看凝血功能合成障碍（INR>1.5）。严重肾功能不全(GFR<30mL/min)有=计2.5分【肾功能换算】：需通过Cockcroft-Gault公式计算GFR/CrCl，注意肌酐单位换算。中心静脉导管；风湿性疾病；现患肿瘤；男性有=各计1分【性别差异】：注意男性为独立危险因素(1分)。第四部分：弥散性血管内凝血(DIC)诊断与评分1.ISTHDIC显性评分系统(国际血栓与止血学会标准)适用场景：疑似伴有基础疾病（败血症、创伤、产科灾难等）的全身性DIC确诊。项目/条目评分标准分值范围临床意义操作要点/注意事项0.前提条件必须存在导致DIC的潜在基础疾病前提不符无法评分，不能诊断DIC。【最易犯错误】：若患者无感染、创伤、产科急症等诱因，单纯化验单异常绝对不能诊断DIC（如重度肝病）。1.血小板计数(PLT)>100=0分；50-100=1分；<50=2分<5分提示非显性DIC。建议每天复查动态监测指标趋势。【动态监测】：不仅看绝对值，血小板呈进行性下降趋势比单一截断值更有临床预警意义。2.纤维蛋白相关标志物(如D-Dimer或FDP)不升高=0分；中度升高=2分；重度升高=3分≥5分提示显性DIC。与多脏器衰竭和死亡率急剧升高相关。需积极治疗原发病并考虑血液成分替代或抗凝。【实验室标准化】：“中度/重度”需结合各医院实验室参考上限。一般大于正常上限5倍以上视为重度。3.凝血酶原时间延长(PT)<3秒=0分；3-6秒=1分；>6秒=2分【基线对比】：PT延长是以秒(s)为单位的绝对差值（患者值-对照值），勿与INR混淆。4.纤维蛋白原(Fbg)>1.0g/L=0分；<1.0g/L=1分【晚期指标】：Fbg下降往往是DIC晚期消耗的表现，极具特异性但敏感性较差。第五部分：抗凝质量控制、剂量调整与卒中风险评估1.CrCl(肌酐清除率)估算(Cockcroft-Gault公式)适用场景：所有新型口服抗凝药(NOAC/DOAC)及低分子肝素(LMWH)使用前的基石计算，用于决定减量或停药。参数计算公式及调整阈值范围对应抗凝策略调整意义(以利伐沙班/房颤为例)操作要点/注意事项基础公式CrCl=[(140-年龄)×体重(kg)]/[72×肌酐(mg/dL)]>50mL/min肾功能正常或轻度受损：标准剂量(利伐沙班20mgQD)。【肌酐单位互换】：国内化验单多为μmol/L。换算系数：μmol/L÷88.4=mg/dL。不换算会酿成大错！性别修正若为女性，计算结果需×0.8515-50mL/min中重度受损：需减量(如利伐沙班减至15mgQD；阿哌沙班结合年龄/体重减至2.5mgBID)。【体重选择】：对于严重水肿或极度肥胖患者，应使用理想体重(IBW)计算，否则会高估肾功能导致抗凝过量出血。DOAC专属规则（禁忌症界定）<15mL/min终末期肾病/透析：多数DOAC禁用或极慎用，通常改用华法林。【不要依赖eGFR】：抗凝药说明书的临床试验均基于C-G公式的CrCl，不可直接使用化验单上的MDRD公式eGFR值替代！2.SAMe-TT₂R₂评分(华法林INR控制质量预测)适用场景：决定非瓣膜性房颤患者首选华法林还是直接选用DOAC。项目/条目字母评分标准分值范围临床意义操作要点/注意事项Sex(性别)S女性=1分0-2分预期TTR控制良好（TTR预期>65%）。可以选择华法林治疗。【依从性评估】：此表用于预判，若得分低但临床发现患者根本无法保证定期抽血复查，仍应首选DOAC。Age(年龄)A<60岁=1分>2分预期华法林控制极差。强烈建议首选DOAC；若只能用华法林，需高频密集监测INR。【TTR概念】：TTR指“在治疗目标范围内(通常INR2-3)的时间百分比”。MedicalhistoryM合并≥2项合并症(高血压,糖尿病,冠心病,心衰等)=1分TreatmentT合并节律控制药物(如胺碘酮)=1分【药物相互作用】：胺碘酮显著抑制华法林代谢，极易导致INR失控飙升。T₂obaccoT₂当前吸烟=2分R₂aceR₂非高加索人种(如亚洲人)=2分【中国人群适用】：由于亚洲人自动加2分，中国患者先天就达到了>2分的“控制不佳”标准，这也是指南优先推荐DOAC的重要证据。第六部分：肝素诱导血小板减少症(HIT)与血小板功能评估1.4Ts评分系统(HIT临床预检)适用场景：使用肝素类药物(UFH或LMWH)后出现血小板下降，鉴别是否为免疫介导的重症HIT。项目/条目(Ts)2分标准1分标准0分标准临床意义操作要点/注意事项Thrombocytopenia(血小板下降程度)下降>50%且最低值≥20×10^9/L下降30%-50%或最低值10-19×10^9/L下降<30%或最低值<10×10^9/L总分范围0-8分【严重血小板减少不符合HIT】：若PLT极低（<10），极大概率是骨髓抑制、DIC或ITP，HIT极少导致深重度血小板减少，故计0分。Timing(发病时间窗)清晰的第5-10天；或有近期(30天内)肝素暴露史的≤1天内发病模糊的第5-10天；或第>10天；或近期(30-100天)肝素暴露的≤1天发病第<4天发生，且近期无肝素暴露史低度可能(0-3分)：可排除HIT(NPV高达99%)。维持原治疗。【Day0的界定】：Day0指开始注射肝素的第一天。通常需要5天左右免疫系统才能产生PF4-肝素复合物抗体。Thrombosis(血栓形成)新发确诊血栓；皮肤坏死；静脉注射后急性全身反应进展性/复发性血栓；疑似血栓；未证实红斑无血栓形成中度可能(4-5分)：立即停用一切肝素。查PF4抗体，改用非肝素类抗凝药(阿加曲班/比伐芦定)。【皮肤表现】：注射部位出现中心坏死的红斑是极具特异性的体征。oThercauses(其他导致血小板下降的原因)找不到任何其他明确原因存在一种可能的其他原因明确存在其他原因(如败血症、化疗后)高度可能(6-8分)：极大概率为HIT。临床按确诊处理，桥接替代抗凝。【排他性诊断】：必须仔细排查败血症、体外循环消耗、其他药物引发的骨髓抑制。第七部分：易栓症筛查指征综合判定适用场景：对血栓事件进行病因学追溯，判断是否需要进行昂贵且复杂的遗传性/获得性易栓症筛查（抗凝血酶、PC、PS、FVLeiden、抗磷脂抗体等）。筛查指征分类(基于SSC/ISTH声明)具体临床标准与表现推荐筛查策略与临床意义操作要点与化验时机假象排查绝对筛查指征(高危获益人群)1.年轻VTE：无诱因（特发性）VTE且年龄<45-50岁。2.非少见部位：内脏静脉（门/肠系膜静脉）、颅内静脉窦血栓。3.家族史：一级亲属中有明确的高危易栓症病史或年轻VTE死亡史。4.皮肤坏死：使用华法林初始阶段突发皮肤坏死（高度提示蛋白C或S重度缺乏）。全面筛查：包含遗传学靶点（欧美人测FVL及PTG20210A，亚洲人重点查PC、PS、AT活性缺陷）及获得性指标（APS抗体谱，包括狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体、抗β2GP1）。【假性降低陷阱/时间窗】：1.急性血栓期，蛋白C/S及AT作为消耗品会自然降低，此时查呈“假阳性”。2.华法林干扰：华法林会使蛋白C/S显著降低，必须停药2-4周或替换为LMWH后才可检测。3.DOAC干扰：利伐沙班等会干扰狼疮抗凝物(LA)的凝固法测定，导致假阳性，需测谷浓度或洗脱。条件性筛查指征(特定亚专科)1.反复流产：连续≥3次早期（<10周）不明原因流产，或≥1次中晚期死胎/重度子痫前期。2.动脉血栓：极年轻（<30岁）无高危心血管因素的心梗或卒中。靶向筛查：主要针对抗磷脂综合征(APS)抗体三项。【复查确诊制】：APS诊断标准要求间隔至少12周两次抗体滴度中高阳性，不可单次阳性即终身贴标签。不建议常规筛查(低价值测试)1.明确的大手术后或创伤后发生的继发性VTE。2.肿瘤相关性VTE（肿瘤本身已提供强抗凝指征）。3.老年人（>65岁）的VTE。不予筛查：筛查结果不改变当前及远期抗凝疗程与强度决策，徒增医疗成本及心理负担。【沟通要点】：向患者解释抗凝时长主要取决于诱因的可逆性，而非某项蛋白的一点点异常。第八部分：创伤性凝血病及术后出血评估1.BAT(BleedingAssessmentTool)出血评估工具(ISTH标准)适用场景：门诊筛查疑似血管性血友病(vWD)或轻型血小板功能障碍疾病。项目/条目评分标准(根据干预严重度分级，截取核心)分值范围临床意义操作要点/注意事项鼻出血/皮肤瘀斑/牙龈出血仅需简单压迫=1分；需就医但未干预=2分；需填塞/烧灼/输血=3/4分各项独立加总成人男性≥4分成人女性≥6分儿童≥3分提示存在系统性止凝血缺陷，需启动二阶实验室检查（vWF抗原/活性、血小板聚集率、因子VIII活性）。拔牙后出血/外科术后出血自限性=0分；重新缝合或填塞=2分；需要输血/浓缩因子=3分/4分【干预驱动】：BAT的核心逻辑是“出血导致了什么医疗干预”，而非主观感觉的“出血量大”。2.ABC评分(大量输血预测评分)适用场景：急诊创伤科(Trauma)第一时间预判是否需要启动大量输血方案(MTP)，预防致死性创伤性凝血病。项目/条目(急诊首诊获取)评分标准分值范围临床意义操作要点/注意事项穿透伤(Penetratingmechanism)存在(躯干部位)=1分总分0-4分【极速决策】：ABC评分是FAST超声时代急诊最快的工具，无需等待任何化验结果即可决策是否调取血库O型血/冰冻血浆。收缩压(SBP)入院初始SBP≤90mmHg=1分≥2分强烈提示需要启动MTP(大量输血方案，红细胞:血浆:血小板=1:1:1)。【致死三联征】：在评估时应时刻警惕低体温、酸中毒、凝血病的恶性循环，提前输注血浆和冷沉淀。心率(HR)入院初始HR≥120次/分=1分FAST超声创伤重点超声评估发现游离液体=1分【FAST替代】：若无超声条件，临床有明显骨盆不稳/腹部膨隆也可结合临床决断。参考文献CapriniScore:BahlV,HuHM,HenkePK,WakefieldTW,CampbellDAJr,CapriniJA.Avalidationstudyofaretrospectivevenousthromboembolismriskscoringmethod.AnnSurg.2010;251(2):344-350.doi:10.1097/SLA.0b013e3181b7fa0bPaduaScore:BarbarS,NoventaF,RossettoV,etal.Ariskassessmentmodelfortheidentificationofhospitalizedmedicalpatientsatriskforvenousthromboembolism:thePaduaPredictionScore.JThrombHaemost.2010;8(11):2450-2457.KhoranaScore:KhoranaAA,KudererNM,CulakovaE,LymanGH,FrancisCW.Developmentandvalidationofapredictivemodelforchemotherapy-associatedthrombosis.Blood.2008;111(10):4902-4907.WellsCriteria:WellsPS,AndersonDR,RodgerM,etal.Excludingpulmonaryembolismatthebedsidewithoutdiagnosticimaging:managementofpatientswithsuspectedpulmonaryembolismpresentingtotheemergencydepartmentbyusingasimpleclinicalmodelandd-dimer.AnnInternMed.2001;135(2):98-107.YEARSAlgorithm:vanderHulleT,CheungWY,KooijS,etal.Simplifieddiagnosticmanagementofsuspectedpulmonaryembolism(theYEARSstudy):aprospective,multicentre,cohortstudy.Lancet.2017;390(10091):289-297.HAS-BLEDScore:PistersR,LaneDA,NieuwlaatR,deVosCB,CrijnsHJ,LipGY.Anoveluser-friendlyscore(HAS-BLED)toassess1-yearriskofmajorbleedinginpatientswithatrialfibrillation:theEuroHeartSurvey.Chest.2010;138(5):1093-1100.IMPROVEBleedingScore:DecoususH,TapsonVF,BergmannJF,etal.Factorsatadmissionassociatedwithbleedingris