医保科百分制考核制度

PAGE医保科百分制考核制度一、总则（一）目的为加强医保科管理，规范医保服务行为，提高医保服务质量和效率，保障医保基金安全，特制定本百分制考核制度。（二）适用范围本制度适用于医保科全体工作人员。（三）考核原则1.客观公正原则：考核以客观事实为依据，全面、准确、公正地评价工作人员的工作表现。2.量化考核原则：将考核内容进行量化，明确各项指标的分值和考核标准，便于操作和评价。3.激励约束原则：通过考核，激励工作人员积极履行职责，提高工作质量，同时对违规行为进行约束和惩处。二、考核内容与分值设置（一）医保政策执行（30分）1.医保政策学习与宣传（10分）定期组织工作人员参加医保政策培训，学习记录完整，得6分；无故缺席一次扣2分。积极开展医保政策宣传活动，向患者及家属宣传医保政策，宣传资料齐全、有效，得4分；宣传工作不到位酌情扣分。2.医保报销审核准确性（15分）严格按照医保报销政策进行审核，报销单据审核准确率达到98%及以上，得10分；每降低1个百分点扣2分。及时纠正审核中发现的问题，无因审核失误导致医保基金浪费或患者投诉，得5分；出现失误酌情扣分。3.医保目录执行情况（5分）严格执行医保药品、诊疗项目、医疗服务设施目录，无超目录范围收费等违规行为，得5分；发现一次违规行为扣5分。（二）服务质量（30分）1.服务态度（10分）工作人员热情接待患者，耐心解答疑问，服务态度良好，患者满意度达到90%及以上，得8分；每降低5个百分点扣2分。无与患者发生争吵等不良事件，得2分；出现一次扣2分。2.服务流程优化（10分）优化医保服务流程，减少患者排队等候时间，提高服务效率，得6分；患者反馈服务流程繁琐，经查实酌情扣分。及时处理医保报销申请，在规定时间内完成审核和结算，得4分；未按时完成酌情扣分。3.投诉处理（10分）对患者的医保投诉及时受理、调查和处理，投诉处理率达到100%，得8分；每出现一次投诉未处理扣2分。投诉处理结果满意度达到80%及以上，得2分；满意度未达标酌情扣分。（三）医保基金管理（20分）1.基金安全管理（10分）建立健全医保基金管理制度，确保基金安全，得5分；制度不完善酌情扣分。无医保基金违规使用行为，如套取、骗取医保基金等，得5分；发现一次违规行为扣10分。2.基金财务核算（5分）医保基金财务账目清晰、准确，核算规范，得3分；账目混乱、核算错误酌情扣分。按时上报医保基金财务报表，报表数据真实、完整，得2分；未按时上报或报表有误扣2分。3.基金监督检查（5分）积极配合医保部门的监督检查，对检查中发现的问题及时整改，得3分；不配合检查或整改不力酌情扣分。定期开展医保基金内部自查自纠工作，发现问题及时处理，得2分；未开展自查或自查发现问题未处理扣2分。（四）信息管理（10分）1.医保信息系统维护（5分）确保医保信息系统正常运行，无因系统故障影响医保服务，得3分；出现系统故障未及时处理酌情扣分。及时更新医保信息系统数据，数据准确无误，得2分；数据错误酌情扣分。2.医保数据统计与分析（5分）按时准确统计医保数据，为医保管理提供数据支持，得3分；数据统计不及时或不准确酌情扣分。定期对医保数据进行分析，撰写分析报告，提出改进建议，得2分；未开展数据分析或分析报告质量不高扣2分。三、考核方式与周期（一）考核方式1.日常考核：由医保科负责人及相关管理人员对工作人员日常工作表现进行记录和评价。2.定期考核：每月末对工作人员进行一次集中考核，根据日常考核记录和各项考核指标完成情况进行评分。3.患者满意度调查：每季度开展一次患者满意度调查，了解患者对医保服务的评价，作为服务质量考核指标之一。（二）考核周期考核周期为自然月，每月末进行考核评分，年度进行综合评定。四、考核结果应用（一）绩效奖金发放1.根据考核得分，确定工作人员的绩效奖金系数。考核得分90分及以上，绩效奖金系数为1.2；8089分，绩效奖金系数为1.1；7079分，绩效奖金系数为1.0；6069分，绩效奖金系数为0.8；60分以下，绩效奖金系数为0.5。2.绩效奖金=基础绩效奖金×绩效奖金系数。（二）岗位晋升与调整1.年度考核平均得分90分及以上的工作人员，在岗位晋升、评优评先等方面优先考虑。2.连续两个季度考核得分60分以下的工作人员，予以警告，如仍无改进，可考虑调整岗位或辞退。（三）培训与发展1.根据考核结果，分析工作人员存在的问题和不足，针对性地开展培训和辅导，帮助其提高