医院医保绩效考核制度

PAGE医院医保绩效考核制度一、总则（一）目的为加强医院医保管理，规范医疗服务行为，提高医保基金使用效率，保障参保人员的合法权益，根据国家相关法律法规和医保政策，结合医院实际情况，制定本绩效考核制度。（二）适用范围本制度适用于医院全体医护人员、管理人员及其他与医保服务相关的工作人员。（三）考核原则1.客观公正原则：以客观事实为依据，严格按照考核标准进行评价，确保考核结果公平、公正。2.科学合理原则：考核指标设置科学合理，涵盖医保管理的各个方面，能够全面、准确地反映医保工作绩效。3.激励约束原则：通过绩效考核，激励工作人员积极履行医保职责，同时对违规行为进行约束和惩处。4.持续改进原则：根据考核结果，及时发现问题，总结经验教训，不断完善医保管理工作，持续提高医保服务质量。二、考核内容与标准（一）医保政策执行情况（20分）1.政策知晓率（10分）定期组织医护人员学习医保政策，每季度至少开展一次集中培训，培训记录完整。未按要求组织培训的，每次扣2分。医护人员对医保政策的知晓率达到95%以上。随机抽取20名医护人员进行政策知识测试，知晓率每降低1个百分点，扣1分。2.政策执行准确率（10分）严格按照医保政策规定开展诊疗服务，确保医保报销项目准确、合规。发现一例医保报销项目违规，扣2分。医保结算数据准确无误，医保报销比例符合政策要求。医保结算数据出现错误，每例扣1分；医保报销比例超出规定范围，每超1个百分点，扣2分。（二）医疗服务质量（30分）1.医疗行为规范（10分）严格执行临床诊疗指南和技术操作规范，因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗。发现一例不合理诊疗行为，扣2分。规范医疗文书书写，确保病历资料真实、完整、准确。病历书写不符合规范要求，每份扣1分。2.医疗服务满意度（10分）通过问卷调查、电话回访等方式收集参保患者对医疗服务的满意度。患者满意度达到90%以上。满意度每降低1个百分点，扣1分。积极处理患者投诉和纠纷，投诉处理及时、有效，患者投诉率低于1%。投诉率每超0.1个百分点，扣1分。3.医疗质量安全（10分）加强医疗质量安全管理，严格执行医疗质量控制指标，确保医疗安全。发生医疗事故或严重医疗差错，一票否决，取消当年绩效考核资格，并按照医院相关规定进行处理。医院感染控制措施落实到位，医院感染发生率控制在规定范围内。医院感染发生率每超规定标准1个百分点，扣2分。（三）医保基金管理（30分）1.医保基金使用合理性（15分）严格控制医保基金不合理支出，医保基金合理使用率达到95%以上。合理使用率每降低1个百分点，扣1分。加强医保费用监控，及时发现并纠正医保费用异常增长情况。医保费用出现异常增长，未及时采取有效措施的，每次扣3分。2.医保基金结算准确性（10分）医保结算数据准确、完整，结算申报及时。医保结算数据出现错误，每例扣1分；未按时申报结算，每次扣2分。严格按照医保结算规定进行费用结算，杜绝虚报、多报等违规行为。发现一例违规结算行为，扣5分，并追回违规结算金额。3.医保基金财务管理（5分）建立健全医保基金财务管理制度，规范财务核算。财务核算不规范，出现账目混乱等情况，每次扣2分。定期对医保基金收支情况进行分析，为医院医保管理提供决策依据。未按要求进行医保基金收支分析的，每次扣1分。（四）医保管理工作（20分）1.医保管理组织建设（5分）成立医院医保管理领导小组，明确职责分工，定期召开会议研究解决医保管理工作中的问题。未成立领导小组或未定期召开会议的，每次扣2分。设立医保管理部门，配备专职医保管理人员，人员资质符合要求。未按规定设立部门或人员资质不符合要求的，扣3分。2.医保信息系统管理（5分）确保医保信息系统正常运行，及时准确上传医保数据。信息系统出现故障，未及时修复导致医保工作受到影响的，每次扣2分。加强医保信息安全管理，防止医保信息泄露。发生医保信息泄露事件，一票否决，取消当年绩效考核资格，并按照相关法律法规进行处理。3.医保政策宣传与培训（5分）定期开展医保政策宣传活动，向参保患者及家属宣传医保政策和报销流程。未按要求开展宣传活动的，每次扣1分。组织医护人员参加医保政策培训，培训效果良好。医护人员对培训内容掌握不扎实，影响医保工作开展的，每次扣1分。4.医保协议管理（5分）严格遵守医保服务协议，履行协议约定的各项义务。违反医保服务协议的，按照协议规定进行处理，并扣5分。积极配合医保部门的监督检查，对检查中发现的问题及时整改。未按时整改或整改不到位的，每次扣2分。三、考核方式与周期（一）考核方式1.日常考核：由医保管理部门负责对各科室及工作人员的日常医保工作进行检查和记录，作为绩效考核的重要依据。2.定期考核：每季度进行一次定期考核，由医保管理部门牵头，组织相关部门对各科室的医保工作进行全面考核评价。3.年终考核：每年年底进行年终考核，综合全年日常考核、定期考核结果，对各科室及工作人员进行全面、系统的绩效考核。（二）考核周期考核周期为自然年度，即每年1月1日至12月31日。四、考核结果应用（一）与绩效工资挂钩1.根据绩效考核结果，发放科室和个人的绩效工资。绩效工资分配向医保工作表现优秀的科室和个人倾斜。2.绩效考核得分低于60分的科室，扣发该科室当季度绩效工资的20%；得分低于50分的科室，扣发当季度绩效工资的50%。3.个人绩效考核得分低于60分的，扣发当月绩效工资的20%；得分低于50分的，扣发当月绩效工资的50%。连续两个季度个人绩效考核得分低于60分的，给予警告处分；连续三个季度得分低于60分的，暂停其医保服务资格，待培训考核合格后恢复。（二）与评先评优挂钩1.在医院年度评先评优活动中，将医保绩效考核结果作为重要参考依据。医保工作表现优秀的科室和个人，优先推荐参与各类评先评优。2.凡因医保工作违规受到处罚的科室和个人，取消当年评先评优资格。（三）与岗位晋升挂钩1.对于医保工作成绩突出、绩效考核优秀的工作人员，在岗位晋升、职称评定等方面给予优先考虑。2.因医保工作失误或违规行为导致不良后果的工作人员，在岗位晋升、职称评定时予以限制。五、申诉与处理（一）申诉渠道工作人员如对绩效考核结果有异议，可在考核结果公布后5个工作日内，向医院医保管理部门提出书面申诉。（二）申诉处理医保管理部门接到申诉