妊娠滋养细胞疾病

妊娠滋养细胞疾病演讲人：医学生文献学习参考文献：中华医学会妇科肿瘤学分会.(2025).中国妇科肿瘤临床实践指南2025版（上卷・妊娠滋养细胞疾病）概述01一、定义与分类定义：一组来源于胎盘滋养细胞异常的疾病，包括良性葡萄胎和恶性滋养细胞肿瘤。分类良性：葡萄胎（HM）恶性：妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）侵蚀性葡萄胎（IM）绒毛膜癌（绒癌）胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT）上皮样滋养细胞肿瘤（ETT）二、发病率葡萄胎（HM）中国及亚洲部分地区：2/1000次妊娠欧洲、北美洲：＜1/1000次妊娠绒癌：发病率低，准确发生率难估算，（1～9）/40000次妊娠PSTT+ETT：较绒癌更罕见，占所有GTN的1%～3%妊娠滋养细胞疾病（GTD）分类02一、依据：2020WHO《女性生殖器官肿瘤分类（第五版）》妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）绒癌PSTT（胎盘部位滋养细胞肿瘤）ETT（上皮样滋养细胞肿瘤）混合性滋养细胞肿瘤葡萄胎（HM）完全性葡萄胎（CHM）部分性葡萄胎（PHM）侵蚀性葡萄胎（IM）一、依据：2020WHO《女性生殖器官肿瘤分类（第五版）》肿瘤样病变超常胎盘部位反应胎盘部位结节/斑块异常（非葡萄胎）绒毛病变二、临床归类要点WHO将IM列为交界性/生物学行为不确定肿瘤临床将IM归为恶性，与绒癌合称GTNGTN特点：组织来源独特、生物学行为特殊、对化疗敏感，为最早可经化疗治愈的实体肿瘤葡萄胎（HM）03一、概述最常见GTD类型，为GTN癌前病变，属异常妊娠。特征：胚胎发育异常、胎盘绒毛水肿、滋养细胞异常增生。分型：完全性葡萄胎（CHM）、部分性葡萄胎（PHM）。中国发生率：0.81‰1∶1238次妊娠。二、临床表现及辅助检查临床症状停经后阴道流血：60%，停经6～16周出现。其他：妊娠剧吐、甲亢、子痫前期、卵巢黄素化囊肿所致腹胀。临床体征阴道血迹，子宫异常增大、质软，大于停经孕周。二、临床表现及辅助检查辅助检查血清β‑hCGCHM：常＞10万U/L。PHM：升高者＜10%。超声（首选经阴道）CHM：宫腔内异质团块（落雪征）、绒毛水肿囊变，早期可不典型。PHM：胎盘增厚、回声杂乱、孕囊异常、胎儿畸形/死亡。敏感度：CHM95%，PHM20%；加软指标后确诊率CHM86.4%、PHM41.4%。其他检查：血常规、肝肾功能、甲状腺功能、血型（Rh阴性用Rho(D)免疫球蛋白）、胸部X线/CT。二、临床表现及辅助检查特点典型症状减少：早期超声与β‑hCG筛查提前诊断。PHM：症状出现晚，常拟诊不全/稽留流产，术后病理确诊。三、

病理诊断原则清宫刮出物全部送病理，为最终诊断依据。组织学要点CHM绒毛弥漫水肿，中央水池常见。滋养细胞弥漫增生，环状分布。血管多消失，无有核红细胞。PHM正常与水肿绒毛混杂，绒毛小、扇贝样轮廓。滋养细胞局灶轻度增生，可见绒毛内包涵体。可见胚胎/胎儿组织及有核红细胞。三、

病理诊断鉴别诊断检查p57Kip2CHM：阴性。PHM/非葡萄胎妊娠：阳性。双亲来源CHM（BiCHM，罕见）：形态同CHM，p57阴性。染色体核型CHM：二倍体，46,XX多见。PHM：三倍体（69,XXX/XXY/XYY）。三、

病理诊断鉴别诊断检查STR（短串联重复序列）确定遗传学起源，鉴别CHM/PHM/非葡萄胎妊娠。区分GTN与生殖细胞/体细胞来源肿瘤，指导治疗。鉴别复发GTN与新发GTN。四、

治疗清宫术（首选）诊断后尽快超声监视下清宫，不推荐药流、首次清宫用宫腔镜。术前：完善检查、对症处理并发症、建立静脉通路、配血、Rh阴性备免疫球蛋白。术中充分扩宫至8号以上，用大号吸管。有经验医师操作，出血多时用宫缩剂（宫口开大后用）。子宫＜12周争取一次清净，残留/疑GTN可二次清宫。术后：记录标本量、出血、水泡大小；全部送病理，可行STR；监测生命体征、宫缩、阴道流血。四、

治疗子宫穿孔处理穿孔早期：立即停操作，腹腔镜/开腹探查，依年龄及生育要求手术。基本吸净后穿孔：无活动出血可严密观察，疑内出血尽早探查。卵巢黄素化囊肿多数自然消退，无需处理。扭转：探查，血运好则穿刺放液复位；坏死则切除患侧卵巢。四、

治疗子宫切除术适用：≥40岁、无生育要求。不降低远处转移风险，不作为首选。预防性化疗随访良好者不推荐。适用：恶变高危且随访困难者，单药（Act‑D、MTX）。高危因素：β‑hCG＞50万U/L、子宫过大、囊肿＞6cm、≥40岁、重复葡萄胎。五、随访与监测β‑hCG随访CHM恶变率15%～20%，PHM0.1%～5.0%。频率：清宫后每周至正常，再每周3～4次，后每月至少6个月。降至正常时间：8～12周；＞56天未正常，GTN风险升高3.8倍。避孕与妊娠避孕首选：避孕套、口服避孕药；不推荐IUD。口服避孕药减少LH/FSH对β‑hCG干扰。β‑hCG正常6个月可妊娠；不足6个月但已正常无需终止妊娠。再次葡萄胎风险0.6%～2.0%，再妊娠需早期超声+β‑hCG监测，产后随访至正常。六、双胎之一合并HM（CHMCF）发生率：1/(22000～100000)次妊娠，辅助生殖后升高。关键：细胞遗传学/侵入性产前诊断。处理：多学科、个体化，告知高风险（流产40%、早产36%、GTN27%～46%）。加强产科监测，终止妊娠后胎盘送病理，严密随访β‑hCG。侵蚀性葡萄胎（侵葡）04一、概述属于葡萄胎后GTN（与绒癌共同组成）。定义：病变侵入子宫肌层或转移至子宫外，为恶性葡萄胎。转移途径：血行转移至阴道、肺、肝、脑等肝、脑转移预后差。二、病理特点核心：水肿绒毛侵入子宫肌层、血管或宫外部位。肉眼：病灶出血、可见水肿绒毛。镜下：见绒毛结构+异型滋养细胞绒毛水肿、滋养细胞增生程度不一。鉴别关键：见绒毛结构→侵葡；无绒毛、仅高度异型滋养细胞→绒癌（需连续切片确认）。三、临床表现阴道流血：最常见，葡萄胎清宫后持续异常出血。腹痛、腹部包块：病灶增大→下腹痛、包块；穿孔→剧烈腹痛、内出血休克。转移症状β‑hCG异常升高：可伴甲亢、妊高征。肺转移：痰中带血、咯血。脑转移：头痛、呕吐、视野缺损、偏瘫等。膀胱转移：血尿。四、葡萄胎后GTN诊断标准血β‑hCG平台（±10%）×4次，持续≥3周。血β‑hCG连续上升（＞10%）×3次，持续≥2周。病理确诊侵葡或绒癌。注意：排除残留、再次妊娠；可疑转移行盆腔超声/MRI、胸部CT/X线；必要时行头颅/腹部CT/MRI，用于FIGO分期与预后评分。不推荐PET/CT常规分期。五、鉴别诊断胎盘植入：无绒毛水肿、滋养细胞无明显增生。超常胎盘部位反应：中间型滋养细胞广泛浸润，无水肿绒毛。葡萄胎残留：超声+再次刮宫可鉴别。绒癌：无绒毛结构。六、治疗首选：化疗。可选手术：二次清宫、子宫切除+输卵管切除。六、治疗二次清宫可清除残留，约40%无转移患者可免于化疗。失败高危因素：≤19或≥40岁、预后评分5～6分。不推荐常规二次清宫，仅用于残留鉴别与处理。子宫切除术可使部分患者免化疗，但仍有需化疗者。不推荐作为首选，术后仍需按风险分层管理。转移/绒癌患者按GTN分期+预后评分分层治疗。化疗方案见后续「侵葡及绒癌治疗原则及方案」。绒毛膜癌（绒癌）05一、概述高度恶性滋养细胞肿瘤，无绒毛/葡萄胎结构。侵入子宫肌层，可全身转移。多为妊娠性绒癌，继发于各种妊娠，多见于育龄女性。二、病理特点大体：暗红色出血性肿块，伴坏死。镜下：成片异型滋养细胞浸润，破坏血管。细胞滋养细胞+合体滋养细胞混合，可见中间型滋养细胞。中央出血坏死，仅边缘肿瘤细胞存活。无新生血管，有滋养细胞围绕形成的血池。无绒毛结构（与侵葡关键鉴别点）。三、临床表现前次妊娠葡萄胎：50%足月/早产：25%流产/输卵管妊娠：25%间隔时间：数天～18年不等。。三、临床表现症状与体征异常子宫出血：葡萄胎排空、流产、足月产后常见。转移伴出血：阴道转移：破裂大出血。肺转移：咯血、胸痛、憋气。脑转移：头痛、呕吐、抽搐、偏瘫、昏迷。长期出血：贫血、感染、恶病质。三、临床表现妇科检查阴道暗红色分泌物。子宫增大、质软、形态不规则。宫旁可触及搏动、猫喘样血流（动静脉瘘/转移瘤）。疑动静脉瘘：盆腔MRI，警惕大出血。三、临床表现辅助检查血常规、肝肾功能、甲状腺功能、β-hCG。轻度β-hCG升高：注意LH交叉反应、幻影hCG。β-hCG升高、高糖基化hCG正常：静止期GTN，可暂不治疗。影像学：盆腔超声/MRI、胸部CT；肺转移者加腹部、脑部检查。下生殖道病灶：尽量不活检，防大出血。四、诊断诊断要点可无组织学，凭临床表现+β-hCG+影像学诊断。有组织时：见绒毛/退化绒毛→侵蚀性葡萄胎无绒毛，仅滋养细胞浸润、出血坏死→绒癌四、诊断诊断标准葡萄胎后GTNβ-hCG平台（±10%）×4次，≥3周。β-hCG连续上升（＞10%）×3次，≥2周。病理确诊侵葡或绒癌。非葡萄胎后GTN（绒癌）流产/足月产/异位妊娠后＞4周，β-hCG持续高或降后再升，排除残留及再妊娠。病理诊断绒癌。五、临床分期及预后评分采用FIGO2000分期+预后评分。评分≤6分：低危GTN。评分＞6分：高危GTN。不适用于：PSTT、ETT等中间型滋养细胞肿瘤。TNM分期很少应用。侵蚀性葡萄胎及绒毛膜癌治疗原则及方案06一、总原则以化疗为主，手术、放疗为辅。依据：FIGO分期、预后评分、年龄、生育要求、经济情况，分层+个体化治疗。二、低危GTN（FIGO评分≤6分）首选：MTX或Act‑D单药化疗。疗效更好人群：评分0～4分、末次妊娠为葡萄胎、非绒癌。1、一线治疗二、低危GTN（FIGO评分≤6分）Act‑D方案：脉冲给药：1.25mg/m²，i.v.，q2w（最大2mg）5天方案：10～12μg/kg或0.5mg，i.v.qd×5d，q2w缓解率：77%～94%（5天），69%～90%（脉冲）不良反应：脱发、胃肠道反应为主。1、一线治疗二、低危GTN（FIGO评分≤6分）MTX推荐方案：8日交替方案（MTX+亚叶酸），q2w5天方案：0.4mg/kg，i.v./i.m.qd×5d，q2w缓解率：69%～80%；5天方案87%～93%，8天方案74%～93%不良反应：肝酶升高为主。1、一线治疗二、低危GTN（FIGO评分≤6分）不推荐方案MTX脉冲静滴、周疗30mg/m²

疗效差。依托泊苷、氟尿嘧啶不良反应多，不再推荐。1、一线治疗二、低危GTN（FIGO评分≤6分）评分5～6分处理单药成功率明显下降，耐药风险高。满足以下任一推荐直接用高危联合化疗：绒癌病理生殖道外转移hCG≥41万U/L（无上述两项）hCG≥15万U/L（有一项）两项均存在1、一线治疗二、低危GTN（FIGO评分≤6分）每周测β‑hCG，每疗程评疗效。β‑hCG正常后巩固2～3疗程。随访：每月β‑hCG×1年，避孕（首选口服避孕药）。耐药定义原发耐药：前2疗程β‑hCG升高或平台（下降＜10%）。继发耐药：初期有效，后平台/升高。2、监测与疗效评估二、低危GTN（FIGO评分≤6分）换另一种单药：第1种单药有效但不耐受耐药且β‑hCG＜300U/L、平台换联合化疗：β‑hCG≥300U/L平台或升高新发病灶2种单药均无效可选联合：FAV、AE、EMA/CO。病灶局限于子宫：可±病灶切除/子宫+输卵管切除。3、二线治疗三、高危GTN（评分＞6分

或FIGOⅣ

期）原则：联合化疗为主±

手术/放疗。治愈率：总体约90%，Ⅳ

期约70%。三、高危GTN（评分＞6分

或FIGOⅣ

期）首选方案：EMA/CO国内：5‑FU/FUDR为主（FAV、FAEV）巩固：β‑hCG正常后3～4疗程。1、初始治疗三、高危GTN（评分＞6分

或FIGOⅣ

期）先低剂量诱导化疗（降低早期死亡）：EP方案（依托泊苷+顺铂）qw×1～3周AE方案（Act‑D+依托泊苷）缓解后转为标准联合化疗。巩固：β‑hCG正常后3～4疗程。2、超高危GTN（评分≥13分

或

肝/脑/广泛转移）三、高危GTN（评分＞6分

或FIGOⅣ

期）改良EMA/CO：MTX提至1000mg/m²，加强亚叶酸解救。可选：立体定向放疗、全脑放疗±鞘内MTX。治愈率：50%～80%。3.中枢神经系统转移四、耐药/复发高危GTN定义耐药：2疗程后β‑hCG非对数下降、平台/上升，或病灶进展/新病灶。复发：β‑hCG阴转3次后1月再升高（除外妊娠）或新病灶。化疗方案可选：FAEV、EMA/EP、ICE、VIP、TE/TP、BEP、TIP。可联合：动脉灌注化疗。巩固：β‑hCG正常后3～4疗程。。四、耐药/复发高危GTN免疫/靶向治疗PD‑1/PD‑L1抑制剂：帕博利珠单抗、卡瑞利珠单抗。联合方案：PD‑1抑制剂+抗血管生成药（阿帕替尼）。适用于：多线化疗耐药/复发GTN。四、耐药/复发高危GTN手术治疗（辅助）指征：一般情况可耐受手术孤立可切除耐药病灶无其他活跃转移β‑hCG接近正常用途：控制致命出血、切除耐药病灶。中间型滋养细胞肿瘤（ITT）07一、概述包含：胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT）、上皮样滋养细胞肿瘤（ETT）。起源：绒毛外滋养细胞（中间型滋养细胞）恶变。占GTN比例：约1%，病例少，缺乏高级别证据。前次妊娠：64%足月产、21%葡萄胎、15%其他妊娠，多发生于妊娠后数月至数年。二、病理特点（确诊依靠组织病理学）PSTT大体：息肉样/内生性肿块/弥漫型，边界欠清，黄褐色，灶性出血坏死。镜下：中间型滋养细胞巢状浸润平滑肌，围绕血管不破坏血管完整性。免疫组化：弥漫表达HPL、CD146，hCG仅局灶阳性。ETT大体：子宫结节状隆起，边界较清，实性、褐/黄色，灶性出血坏死。镜下：上皮样肿瘤细胞巢状/条索状排列，常见地图样坏死。免疫组化：弥漫表达p63，灶性表达HPL、CD146，＞50%表达cyclinE。鉴别：易与宫颈鳞状细胞癌混淆（上皮样类型+p63表达）。三、临床表现及辅助检查症状：生长缓慢，异常子宫出血、停经，转移出现晚。辅助检查：β-hCG：