影像科关于危急值漏报FOCUSPDCA活动专家讲座

序言医院影像常科常会出现危急值漏报现象,令医师无法第一时间处理病患情况,进而产生医疗纠纷。造成这种情况发生有三方面原因：第1页人员TEXTHERE因为工作人员工作量大,急诊、尤其夜班急诊短时间集中大量病号监管TEXTHERE医院没有危急值漏报奖惩制度,科室没有准确危急值制度;工作人员仅凭自己工作经验进行判断环境TEXTHERE就诊区与操作间距离过近，患者或家眷可直接打搅操作技师检验室距急诊科较远部分工作人员业务水平不高，不能及时发觉危急情况第2页活动主题：降低影像危急值漏报率第3页主题选定以评价法进行主题评价,共10人参加选题过程,票选分数:5分最高、3分普通、1分最低,第一顺位为本期活动主题。78%63%52%选题过程F第4页F主题评价题目医院政策主要性迫切性医生反应总分次序选定影像图像质量343638321402放射防护培训及通知343638301383降低影像危急值漏报率505046441901▲评价说明分数主要性迫切性医生反应医院政策1次主要次迫切次强烈次相关3主要迫切1强烈相关5极主要极迫切极强烈急相关依据评分，选出本期活动主题为：降低影像危急值漏报率第5页对同事降低工作差错，降低医疗安全事故，增加团体凝聚力，增加集体荣誉感，增加相互协作能力。对医院最大可能挽救患者生命，降低医疗安全事故，降低损失，有利于提升病人对医院信任感及满意度。对患者医生能快速给予有效干预办法或治疗，尽可能挽救患者生命。选题理由F第6页F主题定义危急值：是指当这种影像结果出现时，说明可能正处于有生命危险边缘状态，此时如能给予及时、有效治疗，患者生命能够得到挽救或有效改进第7页F衡量指标危急值漏报率＝危急值漏报例数/总危急值例数×100%第8页组员副组长组长王胜、李卫东、徐学刚、薛新宽、祖胭脂、沙宠、徐恒吕清伟负责原因分析、采取办法、参加改进。张忠胜负责组织会议、结果汇报。高航负责CQI小组改进任务、与委员会沟通。O第9页78%63%52%C

时间项目8月1周8月2周8月3周8月4周9月1周9月2周责任人主题选定★高航计划确定★张忠胜现况把握★★李卫东目标设定★沙宠解析★祖胭脂对策确定★吕清伟效果确认★王胜标准化★李卫东检讨改进★沙宠第10页开始查看图像判断是否有危急值是否住院是电话通知科室是否接听是统计登记发出汇报是否否否否否电话通知开单医生是否接听通知科主任是否接听是是通知院办C因为危急值汇报工作流程图每一个步骤都有可能造成危急值漏报，所以我们改进重点是整个流程！第11页C数据搜集与分析针对流程图中改进重点设计查检表第12页C日期患者姓名病历号科室床号检验项目汇报医生漏报原因漏报时间检验时间危急值漏报原因查检表第13页C5W2HWhen查检时间：统计了自年1月1日至8月15日Where查检地点：影像科Howmuch查检例数：总计146例危急值，漏报8例What查检内容：危急值汇报漏报原因How查检方法：利用影像科PACS系统统计功效Why查检原因：了解危急值漏报原因及比率Who查检责任人：李卫东第14页C经统计其中未登记4例，未发觉2例，发觉后遗漏1例，未按流程处理1例漏报原因发生次数漏报百分比累计百分比未登记42.7%50%未发觉21.3%75%发觉后遗漏10.6%87.5%为按流程处理10.6%100%累计85.2%遗漏原因发生次数汇总表第15页C第16页C

由以上柏拉图可看出：危急值漏报原因依序为未登记、未发觉、发觉后遗漏，未按流程处理等项目。依据二八法则，由本例可知“未登记”和“未发觉”这两个原因，靠近80%，所以我们把未登记、未发觉列为优先改进问题，并进行解析。第17页C

在年9月1号前将危急值漏报率将至1%以下。

目标设定

设定理由

卫生系统及医院要求。第18页U“未发觉”原因解析未发觉危急值人员器械工作压力大夜班休息不好外来人员干扰工作不重视工作不主动PACS系统标识不清电脑卡死网络卡顿方法环境危急值本管理混乱无奖惩机制工作环境嘈杂业务不熟练没有培训第19页U“未登记”原因解析未登记危急值人员器械工作压力大夜班休息不好外来人员干扰工作时间长工作量大设备老化电脑卡死网络卡顿方法环境危急值本管理混乱无奖惩机制工作环境嘈杂没有准确标准没有培训第20页S

队员就每一项项目依可行性、经济性、效益性等项目进行对策选定，评价方式：优5分、良3分、差1分。6人打分，单项总分90分。对策确定第21页S原因解析表问题点原因分析对策方案评价总分采行提案人实施计划责任人对策编号可行性经济性效益性未发觉危急值工作量大黏贴标识，提醒查对26263385★祖胭脂9月2周沙宠416181852薛新宽增加仪器设备12201648沙宠增加工作人员15181750李卫东提升待遇有些人打搅设置门禁22282676★李卫东9月2周李卫东2PACS标识不显著联络工程师增加提醒功效30282482★王胜9月2周王胜1更换PACS系统6161638祖胭脂病号多分时间检验22272675★沙宠9月2周沙宠3增加设备12182454李卫东无奖罚机制设置监督机制、奖罚机制26282680★王胜9月2周王胜514121642吕清伟与绩效工资挂钩第22页S原因解析表问题点原因分析对策方案评价总分采行提案人实施计划责任人对策编号可行性经济性效益性未登记危急值工作量大黏贴标识，提醒查对26263385★祖胭脂9月2周沙宠416181852薛新宽增加仪器设备12201648沙宠增加工作人员15181750李卫东提升待遇有些人打搅设置门禁22282676★李卫东9月2周李卫东2标准不一样增加PACS标准14181850王胜9月2周王胜联络临床改进18241456祖胭脂病号多分时间检验22272675★沙宠9月2周沙宠3增加设备12182454李卫东无奖罚机制设置监督机制、奖罚机制26282680★王胜9月2周王胜514121642吕清伟与绩效工资挂钩第23页PDCA第24页对策一对策名称